Exista un continuum intre ideile referitoare la moarte, ideile de sinucidere, intentia de sinucidere, ul precis prind sinuciderea si trecerea la actul suicidar. in ancheta noastra realizata impreuna cu Fahs si Chabaud (1998) in cadrul unui grup de adolescenti, am analizat frecventa ideilor prind moartea si a ideilor in legatura cu sinuciderea. Trei aspecte se refereau la aceste "idei", incercand sa le diferentieze prin nivelul gratatii lor. Am facut asadar distinctia intre:
- idei prind moartea, in general, dar nu neaparat cele ale adolescentului insusi;
- dorinta de a muri si ideile in legatura cu propria sa moarte ;
- si, in sfarsit, ideile prind sinuciderea.In cadrul depresiilor majore, ideile de
sinucidere sunt prezente foarte adesea sau tot timpul in aproape jumatate dintre cazuri. Ele par mai putin frecvente in starile de proasta dispozitie sau de depre-sitate. De retinut ca, in cadrul crizelor anxios-depresive, aceste idei prind sinuciderea nu sunt niciodata exprimate in mol constient in chestionare. Raportat la populatia deprimata, populatia nonde-presiva nu prezinta idei suicidare decat in 2,4% din cazuri. in toate situatiile, aceste diferente sunt extrem de semnificative.In ceea ce priveste ideile in legatura cu moartea, este interesant de comparat diferenta dintre ideile referitoare la propria moarte si ideile in legatura cu moartea, in general. intr-adevar, ideile prind propria moarte, dorinta de a muri se observa in proportii aproape identice cu cele care au fost constatate pentru ideile de
suicid la cele doua categorii: adolescenti depresi si adolescenti nondepresi. Si in legatura cu acestea s-a constatat o diferenta semnificativa in functie de gratatea depresiei, asemanatoare celei constatate in cazul ideilor de suicid exprimate in mod direct.In schimb, ideile prind moartea in general nu prezinta aceeasi diferenta de repartitie. intr-adevar, adolescentii nedepresi se gandesc adesea sau tot timpul la moarte, de trei ori mai mult decat cei care ar dori sa moara (12% contra 4%) si nu exista o diferenta semnificativa intre subiectii deprimati si subiectii nondeprimati.
Astfel, apare destul de edent ca intrebarile prind moartea constituie o problema a adolescentei, in timp ce dorinta de a muri sau ideile de suicid par sa caracterizeze in mod categoric angajarea intr-un proces patologic si sunt corelate cu gratatea depresiei.
Kessler si colaboratorii sai (1999) s-au preocupat de legatura dintre ideile de suicid, ul de suicid si
tentativa de suicid la populatia generala. Ei considera logic faptul ca ideile suicidare maresc riscul ului de suicid si al tentativei de suicid si ca prezenta unui de suicid asociat unor idei suicidare mareste si mai mult trecerea la actul suicidar. Faptul de a avea un de suicid mareste, de asemenea, perioada in care riscul tentativei de suicid este crescut. in absenta unui , tentativele de suicid au loc mai ales in anul urmator aparitiei ideilor suicidare.In ceea ce-i priveste, Gould si colaboratorii sai (1998) reiau in discutie ideea unui continuum intre ideile si tentativele de suicid. and in cadrul unei populatii de adolescenti subiectii care au avut idei suicidare in ultimele 6 luni (7,5%) cu cei care au avut deja o tentativa de suicid (3,3%), autorii constata ca aceste doua grupuri au profiluri distincte in ceea ce priveste comorbiditatea. in studiul lor, tentativele de suicid sunt in mod semnificativ asociate unei simptomatologii a angoasei de separare si, mai ales, consumului de substante, ceea ce nu este cazul pentru ideile suicidare.
De asemenea, intr-un studiu asupra unor adolescenti spitalizati la Montreal, Macotta (1999) ii separa pe cei care au avut idei suicidare (IS) de cei care au efectuat o tentativa de suicid ; el scoate in edenta predominanta clara a timiei depresive si, mai mult chiar, a diagnosticului de episod depresiv major la adolescentii cu idei suicidare in raport cu adolescentii care au avut o tentativa de suicid. Contrar celor ce am putea gandi, exista mai multi deprimati in primul grup (IS) decat in al doilea (TS). Acest studiu arata clar ca este bine sa nu mai consideram ideile suicidare fara trecerea la act drept o forma benigna in cadrul exprimarii diverselor manifestari suicidare, atat in psihopatologic, cat si in prognostic: ideile suicidare durabile si intense prezinta o corelatie foarte puternica cu depresia, care este, de asemenea, corelata cu tentativa de suicid ( mai jos).
Daca ideile suicidare constituie un factor de risc pentru tentativa de suicid, se pare ca si reciproca este adevarata: adolescentii cu antecedente de tentativa de suicid se gandesc mai des la moarte in general, la propria lor moarte, si pregatesc mai des o noua trecere la act. Roberts si colaboratorii sai (1998) au silit intr-un studiu asupra unei populatii generale de adolescenti ca prezenta unor antecedente de tentativa de suicid multiplica de cinci ori ideile in legatura cu moartea, ideile de suicid de sapte ori si urile de suicid de 11 ori, ceea ce explica procentul mare de recidiva. Este aceeasi situatie pe care au constatat-o Golston si colaboratorii sai (1996) la tinerii spitalizati: ideile suicidare sunt prezente la 23,8% dintre cei care n-au avut o tentativa de suicid si la 52,5% dintre cei care au avut deja o tentativa, si aceasta la un anumit interval fata de gestul lor sinucigas : tentativa de suicid nu rezolva deci dificultatile tanarului, iar aceste studii scot in edenta necesitatea imperioasa a unei evaluari si a unei ingrijiri dupa gestul suicidar, oricare ar fi gratatea aparenta a acestuia.
Relatia dintre tentativa de suicid si depresieIn ceea ce priveste diagnosticul psihiatric silit unui adolescent care a avut o tentativa de suicid, era ceva obisnuit sa se spuna si sa se scrie ca un numar mare de adolescenti cu tentativa de suicid nu prezentau un profil psihopatologic special. "Depresia" nu se constata decat la un numar restrans de adolescenti (10,6% pentru Dadson si Choquet, 1981). Totusi, desi diagnosticul de
depresie era rar silit, erau descrise numeroase alte
tulburari asociate acesteia la adolescentii cu tentativa de suicid : abuz de alcool si de droguri, tulburari de personalitate, retard scolar etc. Aceasta ignorarea a diagnosticului de depresie putea avea doua cauze. Pe de o parte, absenta unor criterii diagnostice si existenta unui cadru semiologico-nosografic foarte neclar prind "depresia in adolescenta" explica o parte dintre dificultatile identificarii. Pe de alta parte, frecventa si obisnuita "ameliorare" ( modulul 8 : pseudondecarea) a adolescentului dupa o tentativa de suicid, despre care am vorbit deja, poate, de asemenea, sa fie una dintre cauzele acestei dificultati in silirea diagnosticului. Studiile epidemiologice actuale, ce se bazeaza pe datele obtinute din chestionare, din scara de auto- si heteroevaluare, prezinta date in mod sensibil diferite.
Frecventa depresiei la adolescentii predispusi la suicidInainte de a ne referi pe scurt la aceste date, vom reaminti doua studii, unul efectuat pe 53 de cazuri (Marttunen si colab., 1991) si celalalt pe 160 de cazuri de sinucideri reusite (Shaffer si colab., 1996) la subiecti cu varste mai mici de 20 de ani, si care au folosit metoda "autopsiei psihologice". Prin aceasta metoda, autorii au regasit existenta unei tulburari mentale la 94% dintre cazuri, in primul studiu, si la 91% dintre cazuri, in cel de-al doilea. Printre-tulburarile constatate, depresia ocupa primul loc (51 % cazuri de depresie in primul studiu; 62% cazuri de tulburari de dispozitie in al doilea, dintre care 52% cazuri de episod depresiv major). Urmeaza apoi tulburarile de conduita (46% dupa Shaffer si colaboratorii sai), consumul de substante (26%
alcoolism in primul studiu; 35% cazuri de consum de substante nediferentiate in al doilea) si tulburari de adaptare (21, respectiv 10%). Aceste studii arata foarte bine gratatea contextului psihopatologic care insoteste actul suicidar si, in special, frecventa starii depresive.In ceea ce priveste studiile epidemiologice asupra tentativelor de suicid, Brent si colaboratorii sai (1988) constata o proportie de 75% cazuri de depresie majora si 19,6% de distimie intr-o populatie de adolescenti cu tentativa de suicid. De asemenea, Chabrol si Moron (1992) constata 82% cazuri de depresie majora si 10% de distimie. Gispert si Wheeler (1992) au studiat o populatie de adolescenti cu tentativa de suicid internati intr-o sectie de urgenta a unui spital care avea drept pacienti o populatie multietnica si defavorizata in socioeconomic. Acesti adolescenti prezentau semnele unei
depresii de intensitate medie, evaluata cu ajutorul unei scari Poznanski usor modificate, si s-a constatat o corelatie semnificativa intre nivelul depresiei si scorurile la scara riscurilor suicidare: cu cat depresia este mai grava, cu atat adolescentii au utilizat mijloace mai eficiente si pareau mai hotarati sa se sinucida.
Mai recent, Golston si colaboratorii sai (1996; 1998) au studiat o populatie de adolescenti cu varste intre 12 si 19 ani spitalizati la psihiatrie, in cadrul careia au indidualizat patru grupe :
- cei care au fost spitalizati ca urmare a unei prime tentative de suicid;
- cei care au fost spitalizati pentru o recidiva suicidara;
- cei care au antecedente de tentativa de suicid, dar sunt spitalizati pentru un alt motiv ;
- si cei care n-au avut niciodata o tentativa de suicid.
Evaluand depresia cu ajutorul BDI, rezulta ca subiectii avand in antecedente o tentativa de suicid si subiectii cu tentativa de suicid recidisti prezinta un nivel al depresiei mai ridicat (scor de depresie medie spre ridicat) decat cei spitalizati pentru o prima tentativa de suicid; acestia din urma au, de asemenea, un nivel al depresiei mai ridicat decat cei care n-au avut niciodata o tentativa de suicid. Primele tentative de suicid sunt mai frecvent legate, in studiul lor, de tulburarile de adaptare decat tentativele de suicid repetate si au deci un prognostic mai bun. in schimb, nivelul depresiei la adolescentii care au avut in antecedente o tentativa de suicid si la cei care au recidivat este similar: absenta unei tentative de suicid recente nu trebuie deci sa fie considerata ca fiind securizanta.
Larsson si Ivarsson (1998) au constatat si ei o corelatie intre gratatea depresiei (scor la BDI) si numarul de tentative de suicid efectuate, dar nu vad nici o legatura cu gratatea gestului.
