In cazurile grave, exista edeme masive, greutatea corporala este scazuta, apar semne de emaciere: proeminenta oaselor fetei si a coastelor, scapula alatae, fosa suprasternala adanca, pelvis foarte evident, prin evidentierea in general a oaselor.
Edemele pot insela aprecierea starii de subnutritie.
Grosimea pliurilor cutanate este un indiciu al gradului subnutritiei. Acestea se cauta pe trunchi si pe partea posterioara a bratelor.
Prezenta unui edem de neexplicat poate orienta diagnosticul spre o stare de subnutritie.In subnutritie apar hipotensiune, bradicardie, paloare, astenie, apatie si depresie. Pielea este uscata, rece, cu senzatia de piele moarta la atingere. Pot exista foliculita si piele de gaina pe fata posterioara a bratelor si pe coapse. Se poate intalni o pigmentare in pete, cu aspect murdar. Se observa o usoara cianoza a buzelor si a aripilor nasului, in special la frig. Temperatura corpului este sub cea normala.In inanitia simpla, cunostinta este pastrata, pana in fazele finale, de asemenea si acuitatea vizuala si auditiva.
Bolnal este apatic, nu doreste sa efectueze vreo activitate, inclusiv vorbirea, si are o indiferenta fata de aspectul personal si de curatenie. Coordonarea miscarilor mici nu este afectata. Se intalnesc in mod obisnuit amorteli, lipotimii, care apar brusc la ridicarea in picioare, sincopa este insa trecatoare.
Reflexele tendinoasc sunt diminuate sau absente.
Examenele biochimice constata valorile glicemiei si colesterolului usor scazute, concentratia plasmatica sau serica a proteinelor este de obicei doar usor scazuta. Se constata o moderata anemie macrocitara si o tendinta spre leucopenic.
Viteza de sedimentare este in limite normale. Urina este palida, clara si diluata. Se constata o hipoproteinemie asociata in general cu un raport albumine-globuline scazut.
Se constata o scadere a meolismului bazai pe unitatea de suprafata corporala in medie cu 19,5%. Consumul bazai de oxigen pe kg/celule scade cu 15,5%.
La examenul radiologie se constata o inima mica si un stomac micsorat. Foarte rar se intalnesc fracturi osoase spontane si pseudo-fracturi. Electrocardiograma constata o bradicardic sinusala si voltaj scazut in toate derivatiile, foarte rar poate aparea un ritm nodal. in repaus, ritmul cardiac poate sa scada pana la treizeci de batai pe minut. Edemele apar din cauza scaderii proteinelor plasmatice, care fac sa scada presiunea coloidosmotica. Concentratia proteinelor plasmatice este de 5 g sau mai putin la 100 ml cu raportul albumine-globuline scazut. Edemul poate avea orice grad, chiar. ascita si anasarca. Cand exista o deshidratare grava, edemele pot disparea, dar reapar brusc, cand se poate realiza rehidratarea.
Lichidul de edem este sarac in proteine, presiunea venoasa este scazuta in formele tipice. Tesuturile devin apoase, deoarece exista o scadere a substantelor celulare, grasimi si proteine, cu o acumulare de noi lichide.In ceea ce priveste nevoile calorice ale subnutritului, in primul rand trebuie asigurate caloriile necesare meolismului bazai. Acestea se calculeaza dupa elele obisnuite care arata meolismul bazai in functie de varsta, de sex si de dimensiunile corporale. Se poate aprecia acest meolism bazai la subnutriti scazand 10% din valoarea lui calculata la greutatea corporala anterioara starii de slabire, acesta fiind meolismul bazai inainte de pierderea greutatii.
Pentru a aprecia pierderea greutatii corporale cu un procent din greutatea anterioara, aceasta trebuie inmultita cu 1,5 si rezultatul scazut din valoarea meolismului bazai.
De exemplu, o persoana care cantareste acum 60 kg, dar care a cantarit 75 kg inainte de slabire, perioada la care elul meolismului bazai pe douazeci si patru de ore era de 1 500 calorii: Scaderea de 10% de 1350 calorii, ceea ce reprezinta meolismul bazai adevarat inainte de pierderea greutatii. Existand o pierdere in greutate de 15 kg aceasta reprezentand 20% din 1,5 x 20 = 30%, astfel 0,30 x 1350 = 405 si 1350 -405 = 945 calorii. Acesta este consumul pe douazeci si patru de ore pentru meolismul bazai in situatia prezentata.
Trebuie sa se tina seama de consumul de calorii pentru a acoperi activitatea dinamica specifica. in acest scop trebuie tinut cont ca 10% din caloriile alimentare sunt acoperirea actiunii dinamice specifice.
Necesitatile calorice trebuie adaugate meolismului bazai pentru fiecare activitate musculara specifica. Astfel, in somn, in sederea linistita, in citire si scris si in mersul incet, este de 0,9-l,3 si chiar de 2 ori meolismul bazai. Alergarea la deal poate necesita un consum de energie pana la 10-l5 ori meolismul bazai. Acesta fiind aportul numai la persoanele foarte tinere si sanatoase.
Pentru bolnavii sedentari, cu stare de repaus strict la pat, nevoile sunt in medie de 1,4-l,5, coeficient care se aplica meolismului bazai.
Consumul total de energie se calculeaza tinand cont de valorile meolismului bazai, de actiunea dinamica specifica si de toate felurile de activitate musculara.
In organismul bolnavilor subnutriti, pierderea in greutate, referindu-se la lipide, lichidul extracelular, celulele tesuturilor, minerale si oase, se face pe seama tesutului adipos, a apei extracelulare si a masei celulare, o treime din pierderi fiind "masa celulara".In starile de subnutritie, apar tulburari psihice care pot duce la inapetenta - apar o nevrozitate si o agitatie. Apare o sensibilitate speciala fata de multe infectii, in special tuberculoza, piodermita si dizenteria. Tuberculoza prezinta un prognostic foarte grav. Organismul subnutrit prezinta o reactivitate slaba, in special in domeniul sistemului nervos vegetativ.
Subnutritia poate fi consecinta unei inanitii printr-o dicta global insuficienta in ceea ce priveste aportul caloric - cazul subnutritiei totale - fie a uneia sau mai multor carente alimentare - in subnutritia partiala, fie ca protidica, vitaminica sau minerala.In general, denutritia poate evolua in trei stadii:
a) primul stadiu se caracterizeaza prin epuizarea glucidelor, proteinelor si lipidelor de rezerva;
b) in al doilea stadiu apare alterarea structurilor proteice, celulare si tisulare;
c) in al treilea stadiu, alteratiile celulare devin foarte avansate, unele fiind ireversibile si ducand la casexie.In faza de debut, slabirea poate atinge 40-50% din greutatea normala. Tesutul adipos subcutanat dispare, la fel grasimea perirenala, putand produce ptoza renala, muschii devin atrofiati si flasci, ceea ce face ca forta lor sa fie extrem de scazuta, bolnal obosind la cel mai mic efort; are o senzatie permanenta de frig, iar diureza este crescuta.In stadiul al doilea, apar edemul, bradicardia si hipoten-siunea arteriala; bolnal devine hipotermic cu faciesul palid-galbui.

Edemul de foame este moale, alb sau roz, si se insoteste de poliurie si polachiurie. Nu se constata albuminurie si cilindrurie.
Limba capata o culoare rosie cu aspect sticlos. Ficatul este uneori marit, datorita infiltratiei grase ce poate evolua spre ciroza. Apar tulburari endocrine multiple, tiroidicne, suprarenale si gonadice, sterilitate, amenoree, impotenta.
Tulburarile neuropsihice se manifesta prin semne de polinevrita, adinamie, astenie, deficit intelectual, ameteli, delir, lipsa de interes pentru mediul inconjurator.
Apar tulburari in meolismul mineral cu osteopatia de foame sau osteomalacia.
In studiul cel mai avansat, invariabil se instaleaza casexia asemanatoare casexiei hipofizare.
Exista si o forma de subnutritie fara edem care are un prognostic mai grav. Aceasta forma poate evolua rapid cu instalarea unei stari comatoase, cu bradipnee, bradicardie si colaps. O cauza frecventa a mortii este coma hipoglicemica.
In formele cu edeme, diagnosticul diferential se face cu nefrita acuta, mai ales cu nefrita acuta de companie, dar in aceste cazuri edemul se reinstaleaza brusc, inima poate fi marita, iar hipoproteinemia este mai putin accentuata. Cura de foame duce la disparitia edemului nefritic, in timp ce edemul de foame se accentueaza.
Diagnosticul starilor de subnutritie trebuie diferentiat de sindromul de slabire, prin care se intelege scaderea greutatii corporale cu cel putin 10% fata de greutatea normala. Se descriu trei grade de slabire.
a) scaderea greutatii intre 10 si 25% din greutatea normala;
b) scaderea greutatii intre 25 si 30% din greutatea normala;
c) scaderea greutatii peste 30% cand se instaleaza casexia; Exista o slabire constitutionala si o slabire patologica.

Slabirea constitutionala este o slabire primara, de obicei cu caracter familial. Indivizii prezinta un corp gracil. Altii sunt vigurosi, apti de munca, se simt sanatosi, cu pofta de mancare buna, cu musculatura normala si fara acuze subiective.
O alta categorie de slabire constitutionala prezinta o musculatura slab dezvoltata, cu ptoza, hipotonie gastrica, cu tulburari dispeptice, constipatie, hipotensiune, hipotermie, hipoglicemie. Bolnavii prezinta astenie, obosesc usor, capacitatea de munca este mai redusa.In slabirile patologice se poate pune in evidenta factorul etiologic:
a) Slabirea de origine diencefalo-hipofizara. O forma deosebita este casexia hipofizara care se datoreaza unei insuficiente hipofizare anterioare globale. Cauza subnutritiei nu este pe deplin precizata.
Boala poate debuta cu semne de mixedem, dupa care dispar menstruatia si libidoul, iar organele genitale se atrofiaza, parul si dintii cad, apar semne de hipoadrecorticism si crize adisoniene, dupa care se instaleaza starea de subnutritie care evolueaza pana la casexie. Pofta de mancare si setea lipsesc, apare o astenie fizica si psihica. Meolismul bazai este scazut, prezinta hipoglicemie. hipoprotidemie, hipocolcsterolemic, sensibilitate la insulina, iar eliminarea gonado-stimulinelor este absenta in urina. Boala evolueaza spre exitus.
b) Anorexia nervoasa sau mentala. Se pierde pofta de mancare in urma unui dezechilibru nervos. Boala apare la femei tinere, adesea inainte de varsta de douazeci de ani. Desi prezinta un grad accentuat de slabire, unele sunt foarte active, in toate cazurile se instaleaza o amenorec precoce. Toate au o stare nevrotica, putandu-se evidentia un conflict psihologic care sta la baza aversiunii pentru alimente.
c) Lipodistrofia progresiva se caracterizeaza printr-o pierdere progresiva si simetrica a tesutului adipos subcutanat in jumatatea superioara a corpului (fata, gat, brate, torace), in timp ce partea inferioara a corpului poate prezenta un tesut grasos subcutanat normal sau crescut. Meolismul este normal. Afectiunea se intalneste exclusiv la femei, debutand in copilarie, de obicei sub zece ani.
Bolnavii subnutriti pot prezenta tromboze venoase, embolii pulmonare si infarct pulmonar, iar vindecarea ranilor este intarziata.
Diabetul zaharat la bolnavii grasi este mai putin grav decat la cei subnutriti. De asemenea, in hipertensiune exista o tendinta spre efecte favorabile. Se constata o reducere a bolilor coronariene si a infarctului de miocard.
Iublin a silit o mortalitate prin cancer cu 15% mai scazuta printre barbatii care au at sub greutatea normala (15% pana la 50% sub media standard de greutate fata de inaltime), decat la barbatii cu greutatea corespunzatoare inaltimii.