in hemoragiile digesti superioare cauzele cele mai frecnte sint : ulcerul gastroduodenal, gastrita hemoragica, varicele esogastrice prin hipertensiune portala si cancerul gastric.
Hemoragiile de origine ulceroasa reprezinta 4575% din totalul hemoragiilor digesti, mai frecnte intre 40 si 60 de ani, la barbati decit la femei (raport 34 : 1) si in ulcerul duodenal decit in ulcerul gastric (34 : 1) ; ulcerele fetei posterioare singereaza mai frecnt. Formele sere variaza intre 5 si 10%, mai ales in ulcerele gastrice si la bolnavii trecuti de 50 de ani, la care intervine si factorul vascular. 70% dm hemoragiile gra se manifesta sub forma de hematemeza si melena, iar din totalul hemoragiilor ulceroase, 60% se manifesta sub forma de melena. Dificultatea de diagnostic se intilneste in hemoragie ca prim simptom (110%) ; in 90% din cazuri exista o istorie tipica de ulcer. Cind durerea nu dispare dupa singerare, poate fi vorba de un ulcer cu posibila evolutie spre perforatie sau un ulcer cronic calos. Hemoragia poate fi urmata de perforatie la un singur ulcer sau este vorba de doua ulcere, unul care singereaza si altul care perforeaza (gastric si duodenal, gastrice sau duodenale). Hemoragia provine din ulcer prin erodare vasculara si tesutul de granulatie sau din gastrita sau duo-denita peri ulceroasa sau gastroduodenita la distanta. Cauza cea mai frecnta in hemoragiile gra, uneori cataclismica, este fistula vasculara (66%), in special arteriala, care apare in ulcerul penetrant si calos.
Hemoragia masiva poate evolua favorabil prin tratament conservator in numeroase cazuri (60%), dar persista riscul recidivarii, mai ales La cei mai in virata.
Hemoragia in ulcerul peptic anastomotic (duodenal sau jejunal) este mai rara, persistenta, recidivanta si, uneori, mai grava.
Gastroscopia a demonstrat incidenta crescuta a hemoragiilor digesti (2030%) in cursul unor gastrite acute si cronice (intersti-tiale, erozi si mai ales hipertrofice) prin leziuni dirse : in pinza, purpura, echimoze gastrice prin afectiune capilara, eroziuni, exulcera-tii

inclusiv exulceratio simplex a lui Dieulafoy). Gastrita hemoragica poate fi secundara unei leziuni de cinatate (ulcer, perivisoerita) sau indepartate (pancreatita acuta, colelitiaza) sau favorizata de stomacul in cascada. Gastrostomojejunita hemoragica a stomacului operat explica hemoragiile moderate care survin sub forma de melena. In general, hemoragia este mica sau mijlocie, rareori grava sau mortala. La cirotici, gastrita hemoragica este o cauza frecnta de singerari, uneori gra, mortale. Unele droguri (salicilati, aspirina, butazolidina, ACTH, cortizoniee, rezerpina) pot provoca, pe linga ulceratii acute sau recidivai, a unor ulcere preexistente, leziuni de gastrita hemoragica.
Hemoragiile provocate de cancerul stomacului au o frecnta redusa in ansamblul hemoragiilor digesti superioare (3A/o), iar singe-rarea abundenta este foarte rara. Se manifesta, in general, sub forma unei hematemeze de culoare neagra sau sub forma melenei. Sint persistente.
Alte cauze gastroduodenale constituie o sursa rara de hemoragie digestiva (hernia hiatala, dirticulii duodenali, schwannomul gastric, polipii, prolapsul gastroduodenal, sindromul Menetrier etc).
Hipertensiunea portala reprezinta 10650/n din ansamblul cauzelor hemoragiilor digesti superioare. Aceasta se manifesta prin ruptura varicelor esofagiene si gastrice, putind provoca hemoragii gra, fiind cauza cea mai frecnti a mortalitatii in hemoragiile digesti superioare (65A/o)-
Hipertensiunea portala ia nastere prin blocaj intrahepatic provocat de cirozele hepatice (mai ales ciroza atrofica) sau prin blocaj extra-hepatic (suprahepatic si subhepatic) determinat de obstructia nelor hepatice, nei porte si nei splenice (pileflebita, piletromboza. trom-boza nei splenice, sindromul Banti, sindromul Budd-Chiari).
Diagnosticul unei hemoragii digesti superioare prin ruptura ibricelor esogastrice este mai dificil cind hematemeza sau melena reprezinta o modalitate de debut a unei ciroze hepatice. Se impune un examen atent, anamnestic, clinic obiectiv si de laborator. in absenta ascitei si circulatiei noase colaterale, se cerceteaza prezenta stelutelor vasculare sau a paianjenilor angiomatosi, a unui subicter saiu icter si modificarile ficatului si splinei. Neutropenia, hiposerinemia, trom-bocitopenia, hipoprotrotnbinemia si hiperamoniemia sprijina diagnosticul clinic, ca si retentia bromsulfonftaleinei. La un cirotic, singerarea poate proni si din alte cauze : gastrita hemoragica, angioame stelare ale mucoasei gastrice, ulcer gastric sau duodenal, care pot provoca hemoragii gra, uneori mortale. Sediul hemoragiei poate fi precizat, folosindu-se intubatia esogastrica cu sonda Einhorn, Sengstaken-Blake-more, sonda Linton-Nichlas, iar natura leziunilor, prin examenul radiologie si endoseopic de urgenta ( "diagnosticul topografic"). Din nefericire, instigatiile instrumentale sint greu suportate de bolnav si pot agrava hemoragia.
Mecanismele unei hemoragii digesti superioare prin hipertensiune portala la un cirotic trebuie elucidate in derea folosirii rationale a mijloacelor de oprire a singerarii.In afara de varicele esofagiene, hemoragia la nilul esofagului poate fi data si de alte cauze, dar foarte rar ca o singerare masiva (ulcer peptic, cancer, sindrom Mallory-Weiss).
Sindromul Mallory-Weiss se caracterizeaza prin ruptura longitudinala a mucoasei si submucoasei esofagului inferior si oardiei, cu lezarea arteriolelor, provocata de eforturile de varsaturi si urmate de hematemeza masiva. Se observa in special la alcoolici.

Hemoragiile digesti inferioare sint mai rare si se manifesta sub forma de melena, rareori masiva. In afectiunile intestinului subtire, infarctul enterwmezenteric, instigatia intestinala, volvulusul. enterita necrotica, polipoza, sindromul Peutz-Jeghers, tumorile benigne si maligne se asociaza uneori cu melena. Examenul clinic si radiologie precizeaza aceste afectiuni.In afectiunile colonului drept, melena este rara. In bolile colonului distal si rectului, singerarea se manifesta sub forma de rectora-gii, rar abundente. Prezenta acestora impune examene suplimentare (tactul rectal, rectosigmoidoscopia, examenul radiologie prin clisma baritata), care pun in evidenta cancerul colonului sau rectosigmoidian. rectocolita ulcerohemoragica, polipoza, hemoroizii singerinzi.
Cu toate instigatiile folosite, cauza unei melene ramine necunoscuta in 2025% din cazuri.