Dificultatea diagnosticului pierderilor de cunostinta de scurta durata rezida in insasi durata scurta a manifestarii, care face ca medicul sa nu asiste la criza decit foarte rareori. Cum examenele obiectiv, clinic si paraclinie, ramin deseori negati {cauza actioneaza tranzitoriu), diagnosticul se bazeaza, paradoxal pentru un sindrom caracterizat prin pierderea cunostintei, tocmai pe interogatoriu.

Diangostic pozitiv
Lipotimia (lesinul). Reprezinta o tulburare partiala a cunostintei, deseori neinsotita de cadere, precedata de o simptomatologie foarte bogata, care tradeaza o hiperaetivitate a sistemului neurogetativ. Aceasta simptomatologie este practic identica cu perioada prodromala a sincopei vasodepresoare, reflexe, emoti si lipotimia reprezinta de fapt o astfel de sincopa avortata. Lipotimia apare, de obicei, la indivizi cu labilitate neurogetativa si este favorizata de statul prelungit in picioare (nu apare la individul culcat sau sezind), de atmosfera confinata, calda si umeda, de o stare de tensiune psihica (teama, alte emotii puternice), conditii care sint cumulate in anumite circumstante (lesinul soldatilor la ceremonii, studentilor in medicina in sala de operatie etc). Simptomatologia consta dintr-o stare de rau general, cu senzatia de slabiciune, de ameteala, de cap gol, dureri epigastrice greu de definit, cu greata si sialoree abundenta, mai rareori varsaturi, tulburare a derii ("ceata"), tiuituri in urechi si senzatie de infundare a urechilor, transpiratie abundenta. Anturajul remarca paloarea deosebita a bolnavului, care face deseori cativa pasi nesiguri, de om beat, incereind sa ajunga la un scaun sau pat sau sa iasa la aer. Cind nu reuseste, poate cadea brusc, dar nu asa brutal ca in epilepsie, de obicei neranindu-se. La pamint este inert, imobil, hipoton. Pulsul este slab (de-abia se poate lua) si deseori bradioardic, respiratia nemodificata sau superficiala, iar T.A. scazuta. Ajuns in decubit (prin cadere sau culcat), bolnavul se recoloreaza rapid, isi reia rapid (citeva secunde) cunostinta, fara nici un fel de dezorientare posteritica. Caracteristice sint : tendinta la recidi, posibilitatea de prenire prin decubit si disparitia rapida dupa culcare.
Sincopa. Reprezinta o pierdere completa a cunostintei datorita unei anoxii cerebrale acute. Cauzele si mecanismele de producere a suferintei cerebrale sint diferite ( "Diagnostic etiologic"), creind louri clinice destul de variate. Perioada prodromala si circumstantele de aparitie variaza si ele cu etiologia. Comuna este pierderea de constiinta totala, de scurta durata (secunde, minute), insotita de cadere (brusca, dar nu brutala

ca in epilepsie

si in general netraumatizanta). Bolnavul este inert, hipoton (foarte rareori prezinta citeva se-cuse cloniee neregulate, fara faza tonica prealabila), si are amnezie totala pentru perioada de criza, dar nu dezorientare posteritica. De regula nu exista relaxare sfincteriana si niciodata muscatura a limbii, in plina criza, bolnavul este palid-ciros, pulsul este extrem de slab (nu se poate lua), uneori intens bradicardic sau talii aritmie (in unele variante). T.A. deseori nemasurabila este foarte scazuta, zgomotele cardiace slabe sau chiar absente. In general, respiratia este conservata, stopul respirator, ca de altfel si relaxarea sfincteriana si midriaza fiind semne de mare gravitate. Examenul obiectiv poate gasi leziunea cardiaca (sincopele de cauza cardiaca), aritmia, hipotensiunea ortostatica, probele de hiperexciilitate vagala poziti etc, in functie de varianta etiologica.

Diagnostic diferential
Problemele de diagnostic diferential sint relativ numeroase si nu totdeauna usor de rezolvat.
1. Trebuie eliminate in primul rind starile care nu se insotesc de o pierdere de cunostinta, dar care se acompaniaza de o disolutie a tonusului postural.
Ametelile (se pot asocia uneori cu sincopa), corelate cu tulburari circulatorii sau leziuni ale sistemului acusticostibular, asociaza senzatia de vijinturi in urechi, de infundare a urechilor, senzatia de rotire a obiectelor si/sau a corpului, cu probe posturale poziti.
Cataplexia (sindromul Gelineau) consta din intreruperea brusca a unei activitati sau a unui gest, determinata de o emotie, pentru un timp foarte scurt, in care se produce prabusirea la pamint, fara pierderea cunostiintei.
Atacurile ischemice ale trunchiului bazilar pot realiza o simpla disolutie a tonusului postural cu cadere (drop atacks), insotite uneori de tulburari de dere si ameteli, dar cu pastrarea intacta a cunostintei. Ele apar de regula la miscarile cefei, in conditiile unor modificari artrozice ale coloanei cervicale (obstructia tranzitorie a unei rtebrale) si a unor modificari aterosclerotice.
2. Destul de simpla este eliminarea pierderilor de cunostinta neinsotite de cadere (tonus postural pastrat), care tradeaza aproape totdeauna o absenta epileptica.
Absenta realizeaza o pierdere de cunostinta totala aproape pura, particularizata prin absenta tulburarilor getati (limitate le a paloare fugitiva), aparitie la copii (exceptional peste 2025 de ani), instalare brusca si repetata (550/zi), durata scurta. Ea consta din intreruperea brusca a vorbei sau gestului in curs, timp de 515 secunde, perioada in care privirea devine vaga, absenta si bolnavul imobil, dupa care, tot brusc, reia conrsatia sau gestul de la locul intreruperii, constient de intrerupere, dar cu amnezie completa pentru perioada de criza. Electroencefalograma (entual dupa hiperpnee sau stimulare luminoasa intermitenta) constata aparitia, pe ritmul normal, de descarcari bruste de virfuri-unde (3 c/sec), bilaterale, simetrice si sincrone.
3. Pierderile de constiinta incomplete, insotite de cadere, cer separarea lipotimiei de criza isterica, de unele crize hipoglicemice scurte si de unele crize

foarte rare

de epilepsie psihomotorie.
Crizele de epilepsie psihomotorie asociaza la starea de obnubilare, urmata de o amintire confuza (senzatia de "deja vu

deja connu") o bogata simptomatologie (iluzii, halucinatii, anxietate, senzatie de fericire paradisiaca, tulburari getati de tip salivatie, mestecat, deglu-titii repetate). Diagnosticul apartine EEG.
Crizele hipoglicemice fruste pot produce pierderi partiale ale cunostintei cu cadere, uneori cu senzatii foarte apropiate de cele ale lipo-timiei, de care le separa unele semne (dureri epigastrice cu caracter de foame, transpiratii profuze etc), orarul de aparitie (la distanta de mese) si circumstantele etiologice (diabet tratat, gastreetomie etc). Dozarea glicemiei a jeun transeaza diagnosticul.
Criza de isterie poate ridica uneori grele probleme de diagnostic diferential atit cu lipotimia sau crizele hipoglicemice (cind se recunoaste caracterul partial al pierderilor de constiinta), cit si cu epilepsia sau sinicopa (cind se afirma o pierdere completa a cunostintei). Bolnava, convinsa ca si-a pierdut complet cunostinta, comunica aceasta convingere si anturajului, dar spre deosebire de simularile constiente

in care exista tendinta evidenta de a falsifica

bolnava insasi ajuta diagnosticul, daca gaseste intelegere (recunoaste ca si-a dat seama in cursul crizei ca a fost sustinuta, transportata etc). Criza isterica apare la femei tinere, dupa emotii, conflicte sau dificultati afecti, totdeauna ziua, totdeauna in public si este precedata de o stare de angoasa manifesta, senzatia de nod in git sau in piept, agitatie dezordonata, strigate. Caderea este progresiva, intr-un fel descompusa, astfel ca nu apar leziuni traumatice. Nu apare muscatura limbii saiu relaxarea sfincteriana. Perioada de "pierdere a cunostintei" este lunga (deseori peste o jumatate de ora), imitind prin aceasta comele. Agitatia psihomotorie, miscarile dezordonate, lupta bolnai cu cei care incearca s-o sustina, negativitatea examenului obiectiv (inclusiv lipsa modificarilor T.A. si a semnelor de traumatism), cu exceptia tremura-turilor fine ale pleoapelor considerate caracteristice, ajuta orientarea diagnosticului, pe care, uneori, il rezolva numai urmarirea bolnai, cu repetarea crizelor sistematizate dupa tipicul crizelor isterice (publice) si cunoasterea personalitatii psihologice a bolnai.
Pierderea cunostintei in tetanie este totdeauna incompleta si foarte scurta, ca si in asa-numita sincopa de hiperntilatie, care apare de asemenea la femei tinere, nevrotice si se insoteste de parestezii si tetanie.
4. in cazul pierderilor de cunostinta complete insotite de cadere, esentiala pentru diagnosticul sincopei este eliminarea epilepsiei (primul diagnostic evocat in asemenea circumstante).
Diagnosticul crizei epileptice se bazeaza mai ales pe interogatoriu (medicul asistind rareori la criza) si se confirma prin EEG. Crizele convulsi ale marelui rau (boala oomitiala, epilepsia esentiala) se caracterizeaza prin :

debut brusc, inopinat, pe o stare anterior normala ;

pierdere totala a constiintei, cu cadere brutala si raniri importante, amnezie pe toata perioada ;

tendinta la repetari ;

dezorientare postcritica ;
desfasurarea crizei in 4 etape : a) faza tonica (1020 de secunde), care consta dintr-o extensiune, instalata dupa o foarte scurta perioada de flexiune si insotita de strigat, muscarea limbii si importante manifestari getati (rnidriaza, paloare urmata de cianoza, hi-persalivatie, apnee ce se continua in faza urmatoare) : b) faza clonica, ce consta din secuse generalizate, ritmice, care dureaza 30 de secunde si sl'irsosc prin relaxarea cii urinare ; c) faza stertoroasa (pina la mai multe minute), dominata de reluarea respiratiei, care este ampla, zgomotoasa si aparitia la colturile gurii a spumei singerinde ; d) faza rezolutiva, in care, pe fondul rezolutiei musculare, dispar fenomenele getati (rnidriaza, tulburari respiratorii si cardiace) si cunostinta isi revine lent si progresiv, in 1015 minute sau dupa o perioada de somn. EEG este obligatorie chiar in prezenta unui diagnostic clar (da si indicatii de varianta si etiologic). in plina criza se consta;,! aparitia, de la inceput bilaterala si simetrica, de polivirfuri rapide (10 c/sec.) cu amplitudini ercscinde (faza tonica), liniste electrica (faza stertoroasa), reaparitia progresiva a undelor lente, ce se apropie treptat de traseul normal (faza rezolutiva). inregistrarea intre crize poate arata, mai ales dupa stimulare prin hiperpnee, stimulare luminoasa intermitenta sau fonica, unele aspecte patognomonice (virfuri-unde, polivirfuri, poli-virfuri-unde), care apar in descarcari paroxistice, bilaterale si simetrice (spilepsia esentiala) sau focale.In incheierea modulului de diagnostic diferential trebuie subliniat ca orice pierdere de cunostinta prelungita, insotita de colaps, trebuie sa ridice problema unei hemoragii interne (sarcina extrauterina, ulcer etc.).

Diagnostic etiologic

Problema diagnosticului etiologic nu intereseaza lipotimia, a carei etiologic este identica cu cea a sincopei emoti si reflexe. Importanta, si uneori dificila, este precizarea etiologiei sincopei, care poate fi determinata de un numar foarte mare de cauze si de un numar mai limitat de mecanisme, deseori intricate (iig. 18) si care cer fiecare o-terapie proprie si produc in ultima instanta o reducere brutala a aportului de O2 la S.N.C. Aceasta poate fi datorita unei scaderi a concentratiei de Oj, in sangele circulant (bradipnee foarte marcata, apnee) sau, mai deseori, reducerii brutale a debitului cardiac, ea insasi determinata de : a) sistarea sau reducerea importanta a activitatii inimii (bloc atrio-ntricular, stop cardiac de cauza locala cardiaca sau prin hiperactivi-tate a centrilor cardiomoderatori) ; b) reducerea debitului sistolic tin-farct miocardic, tahiaritmii, obstructia unei cai de ejectie printr-o formatie intracavitara

mixomul intraatrial) ; c) imposibilitatea adaptarii debitului (suficient in repaus) la cerintele conditiilor de efort, din cauza limitarii orificiilor de ejectie (stenoza aortica, stenoza mitrala) sau a inspficientei miocardului (insuficienta cardiaca) ; d) umplerea defectuoasa a inimii, din cauza cresterii importante a presiunii intratoracice ce se opune intoarcerii noase (tuse. stranut, defecatie, mictiune, ridicarea de greutati, manevra Valsalva) ; e) umplerea defectuoasa prin scaderea intoarcerii noase determinata de un colaps vasomotor periferic (mecanismul esential in hipotensiunea ortostatica si in variantele psihice si reflexe), in care evident joaca rol insasi scaderea brutala a presiunii de perfuzie.

Sincopele vasodepresoare
Sint sincopele carora li se atribuie ca prim mecanism o scadere a T.A., indusa printr-o emotie, un reflex (sincope vagovagale) sau o liiperexciilitate sinocarotiea. Formele emoti si reflexe au o serie de caractere comune care obliga la descrierea lor in ansamblu, elementul emotional dubleaza de altfel aproape totdeauna iritatia reflexa.
a Sincopele emoti si reflexe. Au o serie de caractere comune cu lipotimia, de oare difera prin caracterul complet al pierderii cunostintei. Ele apar totdeauna in picioare, pot fi prenite prin decubit si dispar rapid dupa trecerea bolnavului in clinostatism. Diagnosticul se bazeaza pe circumstantele de aparitie, teren neurogetativ labil, asocierea conditiilor (ortostatism prelungit, caldura etc.) descrise in cazul lipotimiei, prezenta unor factori declansanti de tipul emotiilor pure (teama, tensiune psihica) sau de tipul iritatiilor reflexe dublate de o stare emotiva (instrumentari cu scop diagnostic sau terapeutic, prelevari do singe, interntii chirurgicale minore, dureri abdominale intense, traumatisme, mictiune, defecatii etc.) si pe loul clinic. Acesta se particularizeaza printr-o perioada prodromala foarte bogata, asemanatoare lipotimiei, urmata de o perioada de sincopa de citeva secunde pina la 2 mintite, in oare bolnavul zace intins (dar fara leziuni traumatice), hipoton, palid, cu puls slab sau absent, dar cu respiratie conservata si cu constiinta complet abolita. Renirea cunostintei se face rapid si complet ; caracteristica este tendinta la repetare a crizelor.
Dintre examinarile obiecti, valoare au

in formele in care intensitatea stimulului nu justifica sincopa

probele de labilitate neurogetativa si in particular reflexul oculocardiac (pozitiv daca se obtine o pauza cardiaca mai mare de 5 secunde sau o rarire a ritmului cardiac cu mai mult de 50Vo), reflexul sinocarotic si manevra Valsalva (poziti daca ritmul cardiac scade cu mai mult de 6 batai/min., iar TA. cu mai mult de 10 mmllg). Aparitia modificarilor EEG (bufeuri de unde mari lente

3 c/sec.

bilateral;', sincrone) sau a sincopei in cursul efectuarii acestor probe are aceeasi semnificatie. Absenta modificarilor cardiace (clinice, ECG) sau pulmonare sint esentiale pentru excluderea sincopelor cardiace sau respiratorii.
Dintre variantele etiologice merita citate : sincopa marilor dureri abdominale (deschide loul socului primar neurogen), sincopa post-iraitmatica, ce apare in crize recidivate, din ce in ce mai rare pe masura ce trece timpul de la traumatism (in epilepsia posttraumatica, crizele se indesesc progresiv), sincopa de sarcina (apare mai ales in decubit dorsal), sincopa mictionala, care apare de regula noaptea (ziua numai dupa de; ."bit prelungit), mai ales la virstnici si, in general, dupa terminarea mdetiunii (fie imediat, fie in cursul intoarcerii la pat), sincopa de dejecatie (mai frecnt! la pulmonarii cronici in legatura cu efortul la scaun), sincopa colitica (abuzuri de laxativo sau perioade diareice) si sincopa donatorilor de singe sanatosi (300900 ml), care trebuie separata de socul observat dupa extrageri mari de singe (peste 1 500 ml).
Sindromul sinocarotic. Este consecinta unei hiperreflectivitati a sinusului carotic, nejustificata de o cauza aparenta (forma esentiala) sau datorita unui factor de iritatie a sinusului (forme secundare).
Forma esentiala se intalneste, de obicei, la barbati c!e virsta medie, hipertensivi sau aterosolerotici. Sincopa este determinata de apasarea pe fala laterala a gatului exercitata de brici sau de un guler inalt, strimt, sau de schimbari bruste ale pozitiei capului (rotatie, inclinare). Este important de mentionat ca sincopa poate aparea si in clinostatism. Perioada prodromala este scurta si saraca (ameteli, vinieli). Sincopa (12 minute) se insoteste de cadere, hiperpnee, puls slab. filiform, deseori bradicardic si de reducere a T.A. Electroencefalograma arata undele lente caracteristice (ischemie cerebrala prin mecanism circulator regional). Reflexul sinocarotic poate induce sincopa sau modificarile electrice. in toate cazurile este important de cautat caracterul secundar al sindromului.
Formele secundare sint determinate de o iritatie de cinatate exercitata direct pe sinus sau de iritatia vagului sau glosofaringianu-lui, ce intretin o hiperrefleetivitate a sinusului. Pot fi implicate : leziuni traumatice ale fetei laterale, a gitului, tumori de glomus, dilatatii anevrismale ale aortei, dirticul esofagian (criza apare la inghitit), alte afectiuni cervicale si mediastinale, nevralgia de glosofaringian (criza apare la inghitit si vorbit).

Sincopele posturale

Sint sincopele net corelate de statul (ridicatul) in ortostatism, care apare ca factorul declansant exclusiv. Sincopa poate aparea de la schimbarea de pozitie (mai ales daca decubitul a fost prelungit) si este atribuita hipotensiunii ortostatice determinata (forma secundara) de depozitarea periferica de singe prin lipsa de tonus muscular (convalescenta, statul prelungit in picioare la neantrenati), prin pozitie (sincopa gradinarilor care lucreaza multe ore pe "vine") sau in legatura cu o hipovolemie si scaderea tonusului vascular (medicatie hipotensoare, diuretice, purgati drastice, boala Addison, panhipopituitarism, diabetul complicat cu neuropatie, esul). in forma esentiala, cu etiologie nedeterminata (hipotensiunea ortostatica cronica idiopatica), se admite un deficit de activitate simpatica, ce a primit explicatii diferite : tulburare de enervatie simpatica, suferinta hipotalamica (centru vasomotor), tulburare sera a secretiei de norepinefrina etc.
Formele secundare isi reduc simptomatologia la scaderea T.A., urmata de lipotimie si sincopa si semne EKG si EEG de ischemie miocardica (subdenilarea ST) si respectiv cerebrala (unde lente, apoi liniste electrica).
Forma esentiala apare la barbati intre 40 si 70 de ani si realizeaza un lou mai particular, asociind la hipotensiunea ortostatica anhidroza (uneori unilaterala, uneori sensibila la pilocarpina), impotenta, sindrom CI. Bernard-Horner si mai rar nicturie si incontinenta de urina. Criza sincopala apare in ortostatism, mai deseori in sezonul cald, dimineata la sculare si dupa mese (blocarea singelul in teritoriul abdominal), de regula la reduceri foarte importante ale cifrelor tensionale (intr-o observatie personala la valori sub 30 mmHg) si este lipsita de paloarea, greata si transpiratiile lipotimiei vasodepresoare.

Sincopele cardiace
Sint datorite unei ineficiente acute cardiace determinata de o leziune intrinseca sau o tulburare acuta de ritm. Ele nu reprezinta din fericire (sint sincopele care ameninta cel mai mult cu moartea subita) decit 1/10 din totalul sincopelor.
Printre caracteristicile clinice comune este de mentionat caracterul brusc al sincopei, fara semne premonitorii, explicat de faptul ca mecanismul acestor sincope incepe de la capatul arcului reflex sincopai ( . 18).
Sincopele tulburarilor de ritm. Sint cele mai frecnte sincope cardiace si realizeaza aspecte clinice comune (sindromul Adams-Sto-kes), cu anumite particularitati, in functie de tulburarea de ritm. Comuna este aparitia spontana, fara factor declansant evident. Dupa o prima perioada de toleranta de 1015 secunde (uneori nesesizata, dar oricum prea scurta pentru a se preni caderea) apare o ameteala cu paloare brusca a fetei si intreruperea gestului, vorbei. Daca tulburarea tine peste 30 de secunde, se instaleaza sincopa brutala, cu cadere traumatizanta, insotita de disparitia sau rarirea extrema a pulsului si zgomotelor cardiace. La capatul a 12 minute, bolnavul se recoloreaza si-si reia complet cunostinta (peste 3 minute, moarte subita). Uneori apar citeva secuse clonice (forma convulsiva), fara faza tonica, mus-carea limbii, pierderea urinii sau cianoza (prezenta doar in forma prelungita, cu polipnee, urmata de apnee).
Sincopa din blocul antriontricular apare in special in perioada de instalare a blocului (insilitate hemodinamica), disparind uneori dupa fixarea lui, cind reapare ca urmare a unor stimulari vagale (de-glutitie, mictiune). Diagnosticul se bazeaza pe sincopa brusca, deseori cu raniri gra prin cadere, cu durata scurta (12 minute), insotita de bradicardie extrema sau absenta pulsului si aparuta la virstnici, chi cardiaci, hipertensivi sau aterosclerotici. Renirea cunostintei este imediata si perfecta de la inceput. in perioada posteritica poate persista bradicardia sau poate reni ritmul normal. ECG in criza (si uneori in afara ei) este foarte utila diagnosticului ( "Diagnosticul bolilor cardiace"). Sincopa din blocul sinoatrial apare la instalarea blocului, este scurta (pina porneste ritmul atrialnodal) si se reduce deseori la simpla ameteala. Diagnostic ECG. Sincopa jibrilatiei paroxistice apare, de regula, la sfirsitul paroxismului, in pauza auriculara, post-fibrilatie. Sincopa tahicardiilor apare la inceput sau la sfirsit de criza, prin ineficienta si neadaptare ntriculara. Sincopa jibrilatiei ntriculare apare in miocardopatii notorii sau in tulburari mari de meolism electrolitic, terminindu-se adeseori cu moarte subita.
Sincopele atcrosclerozei coronariene obstructi. Sint rare si realizeaza doua louri clinice : 1) tipul de efort, cu angor sincopai in perioada de virf a durerii (substratul fiind blocul atriontrkrular, fibri-latia ntriculara, insuficienta miocardica acuta) ; 2) in faza initiala a infarctului miocardic (mai ales posterodiafragmatie), cind se datoreaza tulburarii tranzitorii de conducere.
Sincopele tumorilor atrialc pediculate (mixoame) si ale trombozelor vallor-inel. Sint particulare prin aparitia lor cu schimbarea pozitiei si mai ales la ortostatism. Uneori, criza se limiteaza la dispnee orto-statica (foarte neasteptata la cardiac, la care ortostatismul reduce de obicei dispneea), asociata cu cianoza si colaps. Anamneza arata embolii periferice repetate. Examenul obiectiv constata semne stetacustice de stenoza mitrala, care se modifica cu pozitia, alternind cu semne de insuficienta mitrala. Diagnosticul se confirma prin examenul angiocar-diografic. Sincopele initiale ale marilor embolii pulmonare adauga la mecanismul obstructiv reflexe vasomotorii, reducerea suprafetei pulmonari' si insuficienta miocardica acuta, care fac ca ele sa imbrace adeseori aspectul de moarte subita.
Sincopele din stenozele orificiale (si unele boli congenitale ale inimii). Sint legate de efort, brutale si in general fara senine premonitorii (mai rar precedate de dispnee, uneori dureroasa, sau de angina de efort). Caracteristica este prezenta activitatii cardiace in perioada de sincopa. Se noteaza paloare, scaderea ritmului si a T.A., reducerea pulsului, asurzirea zgomotelor cardiace, disparitia trilului. Aspectul cel mai tipic se intilneste in stenoza aortica (25% din cazuri), in care tradeaza o stenoza strinsa, punand indicatia chirurgicala si avind valoare prognostica (bolnavul netratat moare in mai putin de 3 ani). Sincopa este mai rar intilnita in stenoza pulmonara si exceptional in stenoza mitrala. Sincopele bolilor congenitale cu sunt sint determinate de hiper-presiunea pulmonara dezvoltata de efort, care creste cantitatea de singe neoxigenat ce trece in ntriculul sting. Sincopa hipertensiunilor din teritoriul arterei pulmonare (intilnite mai ales in varianta primitiva), de asemenea corelata de efort, este inecata in dispnee, cu senzatie de constrictie toracica si cianoza.

Sincope dirse

Se incadreaza aici in primul rind sincopele corelate de deficitul de intoarcere noasa, impus de cresterea presiunii intratoracice (poate ajunge la 300 mraHg '. Sincopa de tuse (ictusul laringeu) apare la sfir-situl unui acces de tuse, in general la bolnavi cu afectiuni respiratorii cronice (bronsita cronica, emfizem), la cei cu leziuni obstructi tran-heale (anevrisme, tumori) sau la copii si femei isterice (care inchid glota in tuse). Sincopa este brutala, scurta, apare numai in picioare sau in pozitie sezind, se poate reduce la o simpla cadere a capului pe piept, (dar cu efectiva pierdere de cunostinta) si se insoteste de hipertensiune. In formele minore realizeaza tusea obnubilanta. Mai rar se intinesc sincopa de ris ("lesin de ras"), sincopa de dejecatie si sincopa de efort (foarte mare). Sincopa de altitudine este aproape exclusiv o criza ano-xica. Ea cere insa asocierea inca a unui factor hipoxiant (efort) sau cu influente hemodinamice (hipocapnia prin hiperntilatie). Sincopa aviatorilor combina efectele hipoxiei cu efectele acceleratiei si deceleratiei pe circulatia cerebrala si entuale embolii gazoase.