Hemoragiile la nivelul tubului digestiv reprezinta o complicatie frecventa si uneori dramatica, prin severitatea si evolutia lor constituind o urgenta medico-chirurgicala de prim ordin.In majoritatea cazurilor, cu ajutorul examenului clinic atent si complet, prin examene de laborator si uneori prin investigatii instrumentale, putem preciza originea hemoragiei, afectiunea de baza, sediul si natura leziunilor care singereaza. In 1530% din cazuri intampinam dificultati pentru elucidarea acestor aspecte ; precizarea diagnosticului etiologic este insa necesara din primele 24 de ore, in ve-a aplicarii unui tratament rational.
Singerarea poate avea loc oriunde pe traiectul tubului digestiv, hemoragiile superioare (esofag, slomac, duoden) fiind mai frecvente decit cele inferioare (intestin subtire, colon, rect, anus). Singerarea se produce prin mecanisme variate : ruptura varicelor esofagiene si gastrice, ulceratii benigne si maligne prin efractiune sau rupturi capilare, leziuni vasculare prin strangulare, necroza, tromboza, infarctizare, mult mai rar prin ruptura anevrismelor arteriale.
Consecintele fiziopatologice si clinice sint in functie de intensitatea si rapiditatea singerarii : anemia posthemoragica acuta si socul hipovolemic.

Diagnostic clinic
Hemoragia digestiva superioara se manifesta prin hematemeza, melena si rectoragie.
Hematemeza apare brusc, prin varsatura de singe rosu, cheaguri sau cu aspect de zat de cafea, unica sau repetata. Deseori este precedata de simptome prodromale generale si digestive : greutate epigas-trica, greata, ameteli, slabiciune, senzatie de caldura, transpiratii, palpitatii, anxietate. Daca bolnavul paraseste patul sau se afla in deplasare si hemoragia este intensa, apare o stare lipotimica, uneori sinco-pala, de scurta durata. Hematemeza este urmata, in orele urmatoare, de agitatie abdominala si melena. in absenta hematomezei, melena poate sa apara la 1224 de ore de la aparitia simptomelor prodromale amintite.
Rectoragia reflecta existenta unor leziuni singerinde ano-, rectosigmoidiene. Hemox-agiile digestive pot fi cataclismice. Hernatemeza cataclismica mari, mijlocii, usoare si foarte rar se manifesta brutal, prin evacuarea unei cantitati masive de sange, in citeva minute, cu evolutie fulgeratoare spre colaps si moarte. Ea surne prin ruptura in esofag sau stomac a unui anevrism aortic disecant, ruptura unor varice mari, eso-gastrice, prin lezarea unei artere mari gastrice sau prin ruptura unui anevrism al arterei mezenterice in stomac, duoden sau jejuno-ileon.
Hemoragiile usoare sau moderate (spoliere sanguina intre 0.5 si 1 litru) se manifesta fie prin hematemeze mici, in general unice, cu singe rosu, cheaguri mici, suc gastric, resturi alimentare, bila, zat de cafea, fie prin scaune melenice. Sint consecinta unor leziuni ulceroase sau capilaro si au o evolutie favorabila.
Hemoragiile digestive mijlocii (spoliere sanguina intre 1 si 2 litri) se manifesta prin bematerneze, in general repetate la intervale variate, sau prin citeva scaune melenice in 24 de ore. In raport cu rapiditatea singerarii poate sa apara o stare de soc compensat, iar daca singerarea continua sau recidiveaza, trece in forma severa. Sint consecinta unor leziuni vasculare mai mici (varice esogastrice, ulceratii singerinde) sau prin fragilitate capilara.
Hemoragiile digestive grave (spoliere sanguina intre 2 si 3 litri) sint relativ frecvente si se manifesta prin hematemeze sau/si melene repetate in decurs de citeva ore pina la 2436 de ore, cu fenomene de soc si colaps. Cauzele cele mai frecvente sint ruptura unor varice esogastrice si fistulele vasculare din ulcerele gastroduodenale. La inceput, socul poate fi compensat: puls normal sau usor accelerat, tensiune arteriala normala sau usor crescuta, anxietate, paloare accentuata. Daca hemoragia continua sau daca de la inceput este masiva, se instaleaza socul decompensat. Trecerea de la socul compensat la starea de colaps poate fi foarte rapida, de aceea bolnavul este urmarit clinic prin luarea pulsului si tensiunii arteriale la intervale scurte. Colapsul hipovo-lemic se caracterizeaza prin puls rapid, mic si slab, cu tensiunea arteriala sub 80 mmHg sau pulsul si tensiunea arteriala sint imperceptibile, iar bataile inimii mult diminuate. La modificarile cardio-vasculare se adauga paloare, ameteli, lipotimie, racirea extremitatilor, senzatie de sete, anxietate, dispnee, tulburari de vedere, uneori amauroza trecatoare sau stare de agitatie, delir, confuzie cerebrala. Daca singerarea continua, colapsul dene ireversibil, iar transfuziile de singe nu mai izbutesc sa restaureze presiunea arteriala si bolnavul sucomba. Un hipertensiv cu hemoragie digestiva grava poate fi in soc decompensat cind tensiunea arteriala sistolica este in jur de 100 mmHg, fata de aceeasi valoare la un normotens'iv ; in timp ce la un hipertensiv presiunea diastolica se mentine la valori mai ridicate, la un normotensiv, scaderea presiunii diastolice reflecta mai exact scaderea volemiei.In primele zile ale unei hemoragii digestive se observa frecvent febra moderata, mai rar 3839A, si hiperazotemie (sub 1 g%"), consecinta a stazei si resorbtiei proteinelor sanguine din intestin.
La bolnai in stare de soc pot sa apara fenomene de insuficienta renala acuta (oligurie, retentie a/.otata). Se pot constata modificari electr ocardiografice ale undei T si segmentului ST, determinate de anoxia miocardului.
La bolnai in varsta, cm afectiuni cardiovasculare, hemoragia digestiva poate precipita insuficienta cardiaca congcstiva, moartea subita sau o tromboza cerebrala. La cei cu ateromatoza coronariana, socul hipo-volemic, anemia acuta si hipoxia pot precipita infarctul miocardic, care, la riadul lui, agraveaza socul hemoragie.
In hepatopatiile cronice, hemoragia digestiva poate precipita coma hepatica si ascita.
Severitatea unei hemoragii digestive rezulta si din rapiditatea cu care se produce : o spoliere rapida de 1,52 litri poate provoca moartea prin colaps. Moartea poate surveni la 10% din bolnai care pierd 50% din volumul masei sanguine circulante in decurs de 10 ore ; ei pot supraetui, daca aceeasi cantitate de singe se pierde in mai mult de 24 de ore.
Semne hematologice. Anemia posthemoragiea acuta se caracterizeaza prin scaderea eritrocitelor, hemoglobinei si hematocritului, in functie de pierderea masei sanguine. Anemia este normocroma. dar poate fi si hipocroma, daca anterior hemoragiei acute a existat o singe-rare cronica. Leucocitoza creste la valori intre 10 000 si 20 000, mai rar peste 30 000, cu reactie periferica leucemoida (promielocite, mielocite). Tromboeitele cresc imediat dupa hemoragie. Trombocitopcnia si leuco-penia pledeaza pentru afectiuni hepatosplenice sau sanguine. Reticulo-citoza apa:-e dupa 24 de ore de la singerare si ajunge maxima in 47 zile, in paralel cu semne de regenerare eritrocitara (normoblasti, ani-zocitoza, anizoeromie, policromatofilie, uneori macrocite), care apar dupa citeva zile.
Pentru evaluarea intensitatii hemoragiei, cercetarea unor indici hematologici, confruntati cu datele clinice, ne permit sa apreciem gratatea, continuitatea, repetarea sau oprirea singerarii. Desi unii indici I ematologici nu exprima deficitul real al pierderii de singe, din cauza hemoconcentratiei, vasoconstrictiei reflexe si hemodilutiei, practic ci sint utili. Astfel, in general, indicii hematologici au urmatoarele valori :
a) in hemoragiile usoare : eritroeite intre 4 000 000 si 3 500 000, hemoglobina intre 12 si 10 g (7567%), hematocritul peste 35%, voie-mi a scazuta cu 10% ;
b) in hemoragiile mijlocii : eritroeite intre 3 500 0002 500 000, hemoglobina intre 108 g (6050%), hematocritul intre 3525%, iar volemia scazuta cu 1025% ;
c) in hemoragiile grave : eritrocite sub 2 500 000, hemoglobina ;ntre 85 g (5030%), hematocritul sub 25%, iar volemia scazuta cu peste 25%.
De remarcat, ca in primele 2448 de ore

interval in care se urmareste eficienta terapiei intensive de restaurare sanguina si de combatere a socului hemoragie pina la luarea unei eventuale decizii operatoare

valorile hematocritului sint paralele cu cele ale volemiei ; ulterior, din cauza hemodilutiei, volemia creste, iar hematocritul scade. Volemia poate fi determinata cu albastru Evans sau cu metode radio-izotopice, cu ajutorul unui aparat semiautomat care utilizeaza dilutiile unor eritrocite marcate cu radioizotopi (Fe53, Cr51, P32).
Modificari biochimice. Se constata deseori o azotemie moderata, care dureaza 34 zile. In soc, deshidratare, insuficienta renala acuta si hipocloremie. hiperazotemia este mai ridicata. Ea poate sa persiste si daca hemoragia continua sau se exagereaza. Mortalitatea prin hemoragie masiva este mult mai ridicata daca hiperazotemia este mai pronuntata si mai persistenta si daca se asociaza cu o scadere a concentratiei ureice urinare.
Cind hemoragia masiva surne la bolnai cu stenoza piloroduo-denala si varsaturi, apar tulburari electrolitice : hipocloremie, hipo-kaliemie, hipernatremie, alcaloza. In insuficienta renala acuta se constata acidoza, hiperkaliemie, hiperazotemie progresiva.
La cirotici singerinzi, se constata scaderea proteinelor plasma-tice si, deseori, hiperamoniemie. Uneori, in prezenta socului, usoara hiperglicemie, prin participarea suprarenalei. Disfunctia hepatica temporara, provocata de anoxie si soc, poate sa explice la bolnai fara boli hepatice, bilirubinemia si urobilinogenul crescute, precum si alterarea temporara a unor probe functionale (B.S.P., disproteinemie). Aceste investigatii trebuie repetate, dupa oprirea hemoragiei.

Diagnostic pozifiv si diferential

Certitudinea hemoragiei digestive o dau observarea directa a varsaturii de singe, a scaunelor melenice, aparitia unei anemii acute si a socului. Semnele generale si indicii hematologici, in special hematocritul si volemia, permit nu numai evaluarea intensitatii singerarii, dar si aprecierea evolutiei (oprire, continuare, recidivare, agravare).
Anamneza si examenele locale permit cu usurinta eliminarea posibilitatilor inghitirii singelui provenit din hemoragiile nazale, buco-faringiene si bronhopulmonare, prin precizarea bolii respective. Uneori, diferentierea de hemoptizie este dificila, totusi, aceasta apare in timpul tusei, iar singele expulzat este rosu, aerat si alcalin, in timp ce hematemeza este precedata de greata, iar varsatura de singe rosu sau neagra este amestecata cu resturi alimentare, mucozitati si este acida. Cind originea hemoragiei digestive nu este clara, se introduce o sonda in stomac si se practica un tuseu rectal. Mai rar, sint necesare reactiile pentru hemoragii oculte (Adler, Weber, Mayer, Roland) in-tr-o hematemeza neagra, pentru a o diferentia de o varsatura neagra bilioasa, alimentara sau medicamentoasa. Prin anamneza si controlul scaunelor se elimina falsele melene, provocate de ingestia de saruri de bismut, de fier, carbune sau de alimente (cirnati si toba cu singe) si fructe (afine, mure si dude negre). Simularea (foarte rara) poate fi provocata de ingestia de singe uman sau de pasare.

Diagnostic topograficIn cazurile in care, prin examenul clinic si cel de laborator, cauza hemoragiei ramine obscura, iar singerarea continua si este importanta, se impune folosirea unor mijloace cu ajutorul carora sa precizam sediul si eventual natura leziunilor care singereaza.
Intubatia esogastrica cu o sonda Einhorn introdusa pina in treimea inferioara a esofagului (3234 cm de la arcada dentara), apoi in stomac, permite prin aspiratie, dupa ce bolnavul a baut apa, sa se determine prezenta singelui si prin aceasta sediul leziunii.
Cind suspectam ruptura unor varice esofagiene si gastrice, sediul skigerarii poate fi apreciat prin folosirea sondei Sengstaken-Bla-kemore (cu 2 badonase) sau a sondei Limton-NachLas (cu 1 balonas).
Se mai pot folosi : testul corzii cu fluoresceina sau tehnici radio-izotopice, prin introducerea in esofag, stomac si duoden a unui micro-contor Geiger (fixat la un fir metalic), care permite captarea radioactitatii globulelor rosii marcate si care se elimina la nivelul leziunii singerinde.
Daca hemoragia este severa si continua si diagnosticul este incert, se recomanda dupa aplicarea unei terapii cu transfuzii de singe si echilibrare hemodinamica timp de 2448 de ore un examen radiologie de urgenta sau precoce, luindu-se anumite precautii : examenul sa se execute in mediul chirurgical, putindti-se efectua de urgenta transfuzie de singe, controlindu-se pulsul si tensiunea arteriala ; se va folosi o suspensie baritata semiliehida ; bolnavul va fi examinat in pozitie culcat, fara a fi palpat abdominal.
Esofagoscopia si gastroscopia de urgenta pot fi indicate, daca examenul radiologie de urgenta ramine negativ. Se prefera a fi efectuate la citeva zile dupa oprirea hemoragiei, numai cu instrumente flexibile si de catre endoscopisti antrenati.
Cu ajutorul investigatiilor instrumentare pot fi puse in edenta varie;1 esofagiene, ulcere gastrice singerinde, hernia hiatala, exulce-ratii, eroziuni, sufuziuni sanguine prin efractie capilara. Nu exista un acord unanim asupra oportunitatii, momentului si securitatii acestor investigatii instrumentale. De aceea se cere multa prudenta.
In hemoragiile joase se practica cu prudenta rectosigmoidoscopia.

Diagnostic etiologicIn diagnosticul hemoragiilor digestive este necesar sa precizam : existenta unei hematemeze sau melene, sediul si natura leziunii care singereaza, cauzele sau afectiunile de baza si asociate. Originea hemoragiei trebuie precizata cit mai repede posibil, in formele grave fiind necesare unele masuri terapeutice speciale sau interventia operatorie.
Dupa cauze, hemoragiile digestive se clasifica in : hemoragii de origine digestiva si extradigestiva.

A. Hemoragii digestive de origine digestiva

1. Hemoragii digestive superioare (hematemeza, melena)
a) Boli ale esofagului: varice esofagiene, esofagita acuta coroziva, esofa-gita eroziva, ulcer peptic, tumori benigne si maligne, diverticuli, corpi straini, dilatatii instrumentale, explorari endoscopice si biopsice, sindromul Mallory-Weiss.
b) Boli ale stomacului si duodenului ; ulcerul gaslro-duodenal, ulcerul peptic anastomotic, ulceratii si eroziuni acute de origine extradigestiva, gastrite acute si cronice hemoragiei', sindromul Menet.rier. tumori gastrice maligne si benigne, hernia hiatala, prolapsul gastroduodenal, diverticulita, corpi straini intragastriei. crize gastrice etdee, sifilisul gaslric, tuberculoza gastrici, anewrisme ale arterelor gastrice si duodenale, duodenita hemoragica, diverticulita duodenala, tumori maligne (exceptionale) si benigne duodenale, ampulomul cu dezvoltare duodenala, anomalii heterotopice (mucoasa gastrica, pancreas).
c) Boli extragastrice : cirozele hepatice, splenopatiile congestive si fibroase (sindromul Banti), pileflebita, tromboza venei porte si venei splenice (sindromul hipertensiunii portale), bolile cailor biliare (colecislita scleroasa, litiaza biliara, cancerul coledocian), hemangiomul hepatic, anevrismul arterei hepatice, hemato-mul hepatic posttraumatic, pancreatita acuta.
2. Hemoragii digestive inferioare (melena, rectoragii)
Boli intestinale (intestin subtire, colon, rect, anus) : arterita mezenterica, in-vaginatia intestinala, infarctul enteromezenteric, volvulus, polipoza, diverticulita, ulcerul diverticulului Meckel, enterita tuberouloasa, boala Crohn, ulcerele jeju-nale, coliba ulcerahemonagica, tumorile maligne si benigne, hemoroizii, enteritele si colitc-lc acute, enterita necrotica.

B. Hemoragii digestive de origine extradigestiva

1. Boli de singe : purpura tromboponica idiopatica si simptomatica, tromba-stenia Glanzmann, boala Willebrand, purpura trombocitopenica trombotica, hemo-l'iliile, purpura Henoch, policitemia vera, leucemiile (mai ales acute), granulomul Hodgkin, hipoprotrombinemii, hipofibrinogenemii, fibrinoliza.
2. Boii ale vaselor sanguine : arteriosclei-oza, hipertensiunea arteriala, anevrismul aortic disecant, anevrismul arterelor mezenterice si hepatica, boala Rendu-Osler, hemangioamele, sindromul Gronblad-Strandberg, malformatiile vasculare rare (telangiectazie generalizata, varicozitati intestinale).
:i. BoJi sistemice : periarterita nodoasa, mielomul multiplu, sarcoidoza, ami-loidoza digestiva primara sau secundara.
4. Cauze nervoase : leziunile cerebrale, traumatismele craniocerebrale, operatiile intracramiene, stress-ul emotional.
5. Cauze endocrine : hiperfoliculinemia.
6. Medicamente: aspirina, butazolidina, rezerpina, cortizonicele, tetraciclina, anticoagulantele etc.

7. Alte cauze: bolile intectioase acute, socul, traumatismul abdominal, arsurile intinse.
C. Hemoragii digestive de origine necunoscuta sau neprecizata

(15%), prin leziuni care scapa mijloacelor actuale de investigatie sau sint ndecate in momentul examenului.