Prin frecventa si multiplele ei cauze, hemoptizia pune deseori medicului practician probleme de diagnostic, nu totdeauna usor de rezolt. Acest simptom poate aparea izolat (fiind uneori revelator) sau intr-un context clinic in care este dominant, iar alteori ca o complicatie in cadrul unei suferinte respiratorii (mai ales) sau nerespiratorii.
Gravitatea hemoptiziei este in functie de cauza si ea poate ria, chiar in cadrul aceleiasi etiologii. Cantitatea de singe expectorat poate fi minima, moderata sau foarte importanta (hemoptizii grave, letale, fulgeratoare). Se vorbeste uneori si de hemoptizii inaparente, microscopice, decelabile numai printr-un examen citologic al sputei. Hemoptizia poate fi unica sau recidinta, trecatoare (cite minute) sau persistenta (mai multe ore). Ea poate aparea uneori brusc, pe neasteptate, in plina sanatate, fara o cauza aparenta, iar alteori in urma interventiei unor factori ocazionali, care joaca rol favorizant sau declansator. Printre factorii favorizanti (in special in hemoptizia tuberculoasa) trebuie mentionati : efortul muscular sau vocal (abuz de vorbit, cintat), altitudinea, expunerea la soare (cura heliomarina), riatiile atmosferice (temperatura, presiune, ionizare), excesul de bauturi alcoolice sau abuzul alimentar, menstruatia, hiperestogenia, traumele psihice, episoadele hipertensive, medicatia congesti (foliculina, fier. arsenic, iod).
Hemoptizia recunoaste, in esenta, doua mecanisme de producere, care sint dependente de cauza si care uneori se intrica :
ruptura sculara (per rhexis) in traumatismele toracopulmonare, ulce-rarea lezionala a selor pulmonare (tuberculoza, corp strain, tumoare etc.) sau i,n alteratiile, cistigate sau congenitale, ale acestor se (ateroscleroza, angioame. anevrisme) ;
congestie, tulburari de permeabilitate capilara, transsudatie eritrocitara (per diapedesis) in procesele inflamatorii, alergice, hemoragipare, discrinice, ca-rentiale si neurosculare (somotorie si discapilarotrofice).
Afectiunile cardiosculare hemoptoizante actioneaza prin staza, hipertensiune in mica circulatie (lvulopatii stingi, miocardoscleroza, hipertensiune arteriala sistemica), prin ruptura sculara in bronhii (anevrismul aortic), prin in-faretizarea plaminului (cardiopatii embolizante, flebite, flebotromboze) sau prin cresterea debitului circulator pulmonar (cardiopatii congenitale). In poliglobulie, hemoptizia se produce prin supraincarcarea circulatiei si prin tromboza. Procesele de vecinatate (mediastinale) intervin asupra aparatului respirator prin actiune directa sau indirecta (asupra micii circulatii).In ceea ce priveste diagnosticul pozitiv al hemoptiziei, in primul rind trebuie precizat daca ceea ce elimina bolnavul este sau nu singe si, in caz afirmativ, daca el vine sau nu din caile respiratorii.

Diagnosticul pozitiv

Se bazeaza pe anamneza, caracterul semnelor subiective prodro-male (gidilitura in git, caldura laringiana), pe contextul clinic pulmonar (junghi, tuse, expectoratie, dispnee), pe prezenta febrei (uneori), pe aspectul singelui (rosu viu, aerat, spumos, grevi coagulabil, cu pH alcalin), care poate fi pur sau amestecat cu sputa (mucoasa, muco-purudenta, purulenta) si este eliminat in sacade, o data cu eforturile de tuse si pe oprirea progresi a hemoragiei, in zilele urmatoare apa-rind spute negricoase ("coada hemoptiziei").

Diagnosticul diferential poate fi dificil in hemoptiziile foarte mari, cind singele iese in luri, fara a fi expectorat si nu are aspect spumos sau este inghitit si apoi vomitat, scaunul devenind negru ; de asemenea cind o hematemeza provoaca tuse reflexa, care poate da falsa impresie ca singele vine din caile respiratorii. Sputa trebuie totdeauna de medic.

Diagnosticul etiologic
Hemoptizia poate avea o cauza locala, fie respiratorie, care intervine in majoritatea cazurilor (aproape toate afectiunile aparatului respirator pot determina hemoptizii), fie nerespiratorie (afectiuni cardiosculare cistigate sau congenitale, procese mediaslinale), sau o cauza generala (stari hemoragipare, poliglobulie, diserinii oriene, cola-genoze, ateroscleroza, boala Rendu-Osler, tulburari somotorii etc.). Da adeseori cauza respiratorie pare evidenta, alteori, cind leziunea este minima, descoperirea ei este dificila, deoarece examenul clinic si investigatiile complementare nu dau indicatii, trebuind sa ne limitam la datele de anamneza. Uneori, hemoptizia apare in cursul unei afectiuni manifeste si diagnosticul etiologic pare ca se impune de la sine. Totusi, trebuie evitata atitudinea comoda de a raporta, fara discutie, o hemoptizie unei cardiopatii, pneumopatii sau bronhopatii existente, cunoscute, deoarece nu este exclus ca la un bolnav cu tuberculoza pulmonara sa apara un cancer bronsie sau la un bronsieetazie sau cardiac, o tuberculoza.
Deoarece examenul bolnavului nu se poate face decit dupa incetarea hemoragiei, trebuie luate date de anamneza de la membrii familiei sau de la anturaj (daca este vorba de un pulmonar cunoscut, cardiac, flebitic, operat recent etc). Se vor cauta si alte manifestari concomitente pulmonare (junghi, dispnee, expectoratie), locale (edem ele staza la membrele inferioare, flebita) sau generale (febra, eruptie purpuriei, hemoragii si in alte teritorii). Dupa cedarea hemoptiziei, se impune o analiza atenta a antecedentelor bolnavului si un examen clinic complet si minutios ; de asemenea, radiografia -pulmonara in doua pozitii si examenul sputei pentru b. Kocli. repetat si aprofundat (omogenizare, culturi pe medii speciale etc), daca exista suspiciune de tuberculoza. Celelalte explorari complementare (tomografii, bronhoscopie, bronhografie lipiododata, electrocardiograma, studiul crazei sanguine etc.) vor fi cerute dupa ce se obtin rezultatele primelor investigatii. Bronhoscopia se impune in orice caz nelamurit. Anomaliile sculare pulmonare (angioame, anevrisme arteriovenoase etc.) pot fi puse in evidenta numai dupa angiografie. Prezenta sau absenta febrei poate limita aria presupunerilor etiologice, iar caracterul, aspectul si conditiile favorizante ale hemoptiziei si manifestarile conexe pot da, uneori, o oarecare orientare asupra cauzei.
Tuberculoza pulmonara domina etiologia hemoptiziei de cauza respiratorie. Ea se intalneste intr-o proportie de 4060% din cazuri (mai ales in formele cavitare si fibroase). in orice hemoptizie care nu-si face proba etiologiei trebuie sa suspectam tuberculoza, fara a pierde din vedere cancerul (la virstnic). Debutul hernoptoic se intalneste in tuberculoza in 1530% din cazuri. S-a zis ca hemoptiziile tuberculoase care nu ucid, vindeca, in sensul ca ele constituie un simptom de alarma si ca nici un altul nu a adus atitea servicii tubereulosilor ("hemoptizii providentiale"), deoarece prin efectul lor psihologic ii determina sa se prezinte repede la medic, permitind un diagnostic precoce, Ele pot aparea in cursul unui episod evolutiv febril sau in lipsa acestuia, fiind mici sau moderate in faza incipienta.
La virstnic, in afara de cancerul pulmonar, la care trebuie sa ne gindim, in primul rind (hemoptizii, de obicei mici si repetate, adesea revelatorii), hemoptizia mai poate fi determinata ele un infarct pulmonar, chiar daca aparatul cardioscular este aparent indemn (Hegglin). Se pot intilni hemoptizii si in cancerul pulmonar metastatic (mai ales in corioepiteliom). De asemenea, in diverse bronhopneumopatii (bron-siectazie, supuratii, scleroze, micoze, chist hidatic etc.) ; afectiunile pleurale, prin reactiile pulmonare, de vecinatate, pe care le pot determina, genereaza, uneori, hemoptizii (mai ales pleurezia interlobara, unde acestea pot preceda vomica). Mai pot aparea hemoptizii la purtatorii de proiectile si schije in plamin si dupa exereze pulmonare.
Cardiopatiile vin, ca frecventa, dupa tuberculoza pulmonara si cu mult inaintea celorlalte pneumopatii. Hemoptizia cardiaca are grade riate de intensitate, dupa caz, si nu rareori este declansata de un efort. in ancvmmul aortic, rupt in bronhii, hemoptizia este cataclis-mica, dramatica, uneori precedata de mici hemoptizii (faza de fisurare anevrismala). in hipertensiunea arteriala, hemoptizia poate fi uneori un semn precoce.In sindromul Goodpasture apar hemoptizii trecatoare, recidinte. Acest sindrom, care se vede mai ales la bolnavi tineri, de sex masculin, se caracterizeaza prin asocierea de hemoptizii cu semne de nefrita, care are o evolutie gra, spre insuficienta renala, rapid progresi si mortala. Sputele hemoptoice si infiltratul pulmonar pot fi manifestari inaugurale ale bolii.
Hemoptiziile catameniale (vicariante) se prezinta fara o afectare evidenta clinica si radiologica pulmonara ; ele se incadreaza cronologic in ciclul menstrual si se asociaza cu manifestari hormonale (hiperfoli-culinemie). Ar fi datorite existentei de tesut endometrial ectopic situat endotoracic, in legatura cu arborele bronsic, care singereaza ciclic, la fel cu tesutul endometrial, normal. Este vorba de o malformatie congenitala, inca putin cunoscuta si descrisa. Inainte de a atribui unei hemoptizii catameniale acest substrat, exclusiv endocrin, trebuie sa ne convingem ca menstruatia nu are doar un rol favorizant, etiologia fiind alta (tuberculoza si chiar cancer, unde a fost semnalata).
Trebuie subliniat ca exista, uneori, hemoptizii fara o cauza aparenta (adesea intervine o bronsita hemoragica segmentara), la care examenul clinic minutios, investigatiile radiologice si celelalte explorari complementare uzuale, ramin negative. in unele cazuri, bronhoscopia poate descoperi cauza (cancer bronsic, corp strain, bronsiectazie, stenoza bronsica. tumoare benigna, boala Hodgkin bronsica, stari inflamatorii bronsice). Totusi, ramin un numar de hemoptizii de origine neprecizata, care nu-si fac proba etiologiei, nici dupa explorarile cele mai ample si aprofundate (bronhoscopie etic.), iar urmarirea bolnavului in cauza nu mai descopera nici o manifestai-.' patologica ulterioara (boala Rendu-Osler ? mici bronsicctazii ? simulatie ?). Tulburarile so-motorii de la nivelul plaminului (posibilitatea pe care am intilnit-o si noi) ar putea explica uneori aparitia hemoptiziilor zise "sine materia". Rezulta, din cele expuse, ca precizarea etiologiei unei hemoptizii este uneori o problema laborioasa. Trebuie sa ne gindim, in primul rind, la o cauza pulmonara (1/3 din hemoptizii sint datorite tuberculozei si cancerului), apoi la una cardiosculara (stenoza mitrala etc.) si numai la sfirsit, la celelalte cauze (stari hemoragipare etc). Cind etiologia hemoptiziei nu s-a putut preciza, se impune supravegherea bolnavului si controlul lui periodic, la scurte interle.