Sint edemele in care, prin diferite mecanisme (elul I), se produce o staza venoasa cu cresterea presiunii hidrostatice capilare. Mecanismul fiziopatologic dominant creeaza o serie de caractere comune, din care mentionam : cianoza, raceala, duritatea edemului, tulburarile trofice tegumentare.
Edemul cardiac. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul se bazeaza pe prezenta conditiei etiologice (elul I) si pe caracterele edemului. Edemul apare la degetele picioarelor, pe dosul labei, la maleole (predomi-nind pe membrul inferior sting, din cauza traseului iliacei stingi peste coloana) si se intensifica in cursul zilei, pentru a dispare complet dimineata sau dupa clinostatism prelungit. Edemul, care initial lasa godeu, devine rapid dur, rezistent la amprenta, care o data obtinuta persista. Edemul este rosu-violaceu, rece. Pe masura repetarii lui

sau de la inceput, cind tulburarea este severa

edemul suie pe gambe, coapse, devine sil (nu mai dispare in clinostatism, ci se deplaseaza numai spre zonele declive), se extinde la seroase (hidrocel, ascita, hidro-torax) si chiar la viscere, generalizindu-se. Tegumentele zonei de edem prezinta tulburari trofice (excoriatii, eczeme, dermite, pigmentari), iar edemul este _ingrosat (pielea este dura, virtoasa). In cazurile in care semnele asociate, legate de etiologie, nu sint patente, masurarea presiunii venoase (mult crescuta) precizeaza natura cardiaca a edemului.
Diagnostic diferential. Edemele renale, hepatice, carentiale, casec-tice, endocrine, limfatice se elimina prin particularitatile edemului (alb. moale), prin absenta semnelor de suferinta cardiaca si prin prezenta semnelor asociate, proprii cauzei edematogene. Adevarate probleme de diagnostic ridica edemele din acelasi grup fiziopatologic (edemele venoase), in cazurile in care sint bilaterale (tromboza pe varice bilaterale, tromboflebita pelviana cu interesarea bifurcatiei cavei inferioare, trom-bozele si compresiunile cavei). Absenta semnelor de suferinta cardiaca sau pericardiaca si valorile normale ale presiunii venoase la membrele superioare inlatura cauza cardiaca.
Diagnostic etiologic. Se bazeaza exclusiv pe semnele asociate de insuficienta cardiaca (dreapta, globala), pericardita (exsudativa, con-strictiva) sau prezenta tahiaritmiei.

Edemele venease. Edemele venoasc prin tromboze sau compresiuni ale cavelor
Diagnostic pozitia. Edemul propriu-zis are toate caracterele edemului de staza, influenta clinostatismului fiind mai mica decft in cazul edemului cardiac (pentru cava inferioara) si invers pentru cava superioara. Particulara este distributia limitata la jumatate de corp, cu presiuni venoase normale in cea de-a doua jumatate si dezvoltarea circulatiei venoase de tip cavo-cav. Tromboza sau compresiunea cavei inferioare, cu localizare deasupra vaselor renale, poate determina o componenta nefrotica, in vreme ce localizarea mediastinala induce hepato-megalie si ascita. in sindromul de cava superioara, "edemul in pelerina" caracteristic se asociaza cu cianoza fetei si buzelor, hidrotorax, turges-centa jugulara etc. In ambele localizari, diagnosticul este precizat de cavografie (. 10).
Diagnostic diferential. Se cere eliminarea edemului cardiac si (pentru cava inferioara) a edemelor venoase bilaterale.
Diagnostic etiologic. Cavografia precizeaza daca este vorba de o tromboza sau o compresiune din afara. Anamneza, examenul clinic si diferite examene paraclinice ( "Patologia mediastinului si abdomenului") precizeaza apoi cauzele acestora, de altfel de o mare varietate (intr-o observatie personala

barbat, 32 de ani, cu lou clinic instalat dupa un traumatism tca-acic, leziune sclerogomoiasa luetica).

Edemele prin staza venoasa periferica
Diagnostic pozitiv. in tromboza si compresiuni (elul I). edemele produse de suferinta venoasa sint de regula putin importante sau inexistente, daca nu se asociaza un spasm inflamator sau o compresiune concomitenta a limfaticelor regionale. In tromboflebita, intere-sarea limfaticelor este constanta (initial limfospasm, ulterior limfangita). Edemul este alb (comprimarea capilarelor tegumentare), cald, dureros (flegmatia alba dolens), dur (nu lasa godeu), cu piele destinsa, neteda, lucioasa. Sub pielea subtiata se constata deseori o retea de vene superficiale, care poate da membrului o culoare albastruie (flegmatia coerulea). Mai rar, coloratia este rozata (limfangita asociata). In general, edemul debuteaza in triunghiul Scarpa, coboara spre molet .si picior si se insoteste de o hidartroza a genunchiului (cu soc rotulian) si hi-perestezie cutanata. Debutul se face deseori brutal, cu durere vie in plica inghinala, dupa o perioada prodromala, in care se gaseste o simptomatologie generala moderata (puls ,.catarator", febra, mici frisoane repetate). Durerea persista deseori ca simpla senzatie de greutate, care
nde in parte de impotenta functionala a membrului. Examenul obiectiv gaseste cordonul flebitic indurat pe fata interna a coapsei si uneori adenopatie satelita. Palparea accentueaza durerea. Examenele de laborator gasesc V.S.H. crescuta, leucocitoza cu neutrofilie, hipercoa-gulabilitate. Edemul venos cronic (sindromul postflebitic) este un edem rece, dur, deseori violaceu, exacerbat de ortostatism. Coexista de regula modificari celulitice importante (pielea este groasa, virtoasa

hipo-dermita scleroasa

infiltrata), iar pe suprafata ei se constata varice venoase, ectazii limfatice si tulburari trofice (angiodermite, pigmentari, ulceratii). in plin edem, membrul este umed. Flebografia pune in evidenta obstacolul pe un trunchi venos important, cu dezvoltarea unor cai vicariantc venoase, ce pare suficienta (. 11, 12). LimfograHa arata insa modificari limfatice importante (obstructii de trunchi principal -la radacina coapsei

cu varicozitati limfatice periferice, in ulcerul postflebitic si, din contra, trunchi principal liber cu reflux periferic limfatic in hipodermita scleroasa), care raspund in mare masura de aparitia edemului.In varice edemul, de obicei unilateral, se dezvolta insidios, progresiv, in luni, ani. intr-o prima perioada, cind dilatatiile venoase pot sa nu fie inca vizibile, edemul este discret, maleolar, vesperal si dispare complet dimineata. EJ se insoteste de o senzatie de greutate, f'urnicaturi sau tensiune in molet sau, mai caracteristic, de crampe musculare nocturne, care, in contrast cu cele arteritice, dispar la miscare. in plina perioada de stare, cind varicele sint deja evidente, edemul devine mai important, in general violaceu, mai mult sau mai putin dur, rece, influentat de ortostatism, dar persistind si dimineata. in evolutie, mem-bru] edematiat prezinta modificari trofice tegumentare (pigmentatia pielii, mici excoriatii, ingrosarea tegumentului sau, din contra, scleroza si atrofie cutanata), hipersudoratie, pilozitate exagerata, ingrosari si deformatii ale unghiilor etc.
Diagnostic diferential. Probleme de diagnostic diferential se ridica in special in formele bilaterale (rare). in tromboflebite, edemul alb impune eliminarea edemului hepatic sau renal (date clinice, paraclinice) si a edemului limfatic bilateral (mai alb, moale, ectazii limfatice etc). Separarea de varicele bilaterale, mai dificila (varicele pot fi secundare obstructiei mecanice) se bazeaza pe prezenta semnelor inflamatorii locale, a cordonului flebitic si, in absenta lor, pe flebografie. Cind edemul este albastru se impune eliminarea edemului cardiac (lipsa semnelor cardiace) si a celui prin compresiunea cavelor (examen clinic, flebografie). in varicele bilaterale, confuzia initiala cu un edem renal se rezolva prin negativitatea explorarilor renale si caracterul ortostatic al edemului. in variantele unilaterale, discutia de diagnostic diferential se limiteaza la separarea variantelor de edeme venoase intre ele ( "Diagnostic pozitiv") si la eliminarea edemelor limfatice.
Diagnostic etiologic. Intr-un prim timp se precizeaza natura tulburarii venoase. Daca se demonstreaza o tromboza sau o tromboflebita se studiaza bolnal pentru o eventuala cauza medicala a acestora (insuficienta cardiaca, ti-ombangeita obliteranta, neoplazii, casexii prin inantie, leucoza, trombocitemie, infectw severe tip febra tifoida, gripa, endocardita septica etc), pentru o cauza chirurgicala (splenectomie licenta, interventii abdominopelviene sau urogenitale) si mai ales pentru o eventuala cauza obstetricala (infectii post partum sau post aborturn). In prezenta varicelor primare se analizeaza factorii predispozanti (defectul congenital), precum si factorii declansanti supraadaugati (profesie ce presupune ortostatism prelungit, sarcina etc). Separarea hipo-plaziei venoase congenitale de insuficienta vallara se bazeaza pe fle-bografie (gaseste insuficienta vallara profunda cu hipoplazie superficiala in primul caz), dar si pe datele clinice (aparitie exclusiv la femei, lipsa varicelor externe in primul caz si probele Trendelenburg, Sehwartz si Delbet-Mocquet pozitive in insuficienta vallara).