Durerea toracica este frecvent intilnita in practica medicala si nu rareori reprezinta motivul principal care-l determina pe bolnav sa consulte medicul. Desi acest simptom atrage atentia in primul rind asupra plamanului, el nu este apanajul exclusiv al suferintelor aparatului respirator, ci poate fi generat de alte afectiuni nerespiratorii (cardiovasculare, neurologice, abdominale etc).
Originea durerii toracice poate fi locala (mecanism direct), prin iritatia nervilor peretelui toracic (intercostali), ai pleurei sau ai diafragmului, in suferintele acestor structuri sau la distanta, mecanism indirect (durerea reflectata). Desi clasic se subliniaza ca procesele patologice pulmonare dau durere numai cind ele intereseaza pleura sau nervul frenic, deoarece bronhiile si parenchimul pulmonar nu au sensibilitate algogena, practic, aproape toate afectiunile respiratorii pot genera algii toracice, dupa cum fiecare din ele pot evolua si fara durere. Durerea reflectata poate lua nastere in pericard, miocard, aorta sau poate fi determinata de procesele vertebrale, neuromedulare sau abdominale.

Diagnostic etiologic

Cauzele durerii toracice sint multiple si variate : afectiuni parie-totoracice (interesind tegumentele, muschii, scheletul), suferinte ale umarului si coloanei cervico-dorsale, procese mediastinale si diafrag-matice, afectiuni pleuropulmonare, cardiovasculare, abdominale (medicale si chirurgicale), afectiuni neurologice etc.
Diagnosticul etiologic este relativ usor cind durerea toracica apare ca un simptom dominant sau de insotire ; el este mai dificil cind ea se prezinta solitara, izolata. in acest din urma caz, explorarile complementare (examen radiologie al plaminului, mediastinuiui, coloanei vertebrale etc), sugerate de elinica, vor fi de un ajutor pretios.
Imbvacind o gama variata de aspecte clinice, in functie de cauza si fiind o manifestare pur subiectiva, ale carei caractere deci nu pot fi definite decit de bolnav, durerea toracica cere o analiza semiologica atenta si minutioasa care nu se poate face decit printr-un interogatoriu bine condus. Acest interogatoriu se va referi la modul de debut al durerii, la intensitate, la sediul, iradierea si caracterele ei (crampa, bara, arsura etc), la evolutie, cauze declansante, circumstante de aparitie (factori favo-rizanti) si la semnele asociate durerii. Trebuie notata riguros cronologia faptelor si se vor cauta reactiile bolnavului la manevrele de provocare a durerii (presrunea regiunii interesate, miscari ale coloanei cervicale si ale membrelor superioare). Desi durerea toracica nu prezinta aspecte patognornonice, datele de mai sus pot procura Unele orientari diagnostice, care vor fi coroborate cu contextul clinic si investigatii paraclinice. Nu se va uita la femeie explorarea sinului (obligatorie in orice durere toracica) .si interogatoriul asupra sferei genitale.
Analiza semiologica a durerii toracice trebuie sa se refere la o serie de elemente :
sediu si localizare : apicala (tuberculoza, sindrom Pancoast-To-bias etc), bazala (afectiuni bepatobiliare, splenice, gastrice, alo dia-fragmului sau ale seroaselor care-l acopera etc), interscapulara (procese tumorale mediastinale, anevrism disecant al aortei etc), inter-scapulovertebrala (junghiul auricular din stenoza mitrala), submamelo-nara (pneumonie), precordiala (afectiuni cardiovasculare sau parieto-toracice si pleuropulmonare localizate la stinga etc), retrosternala (angor, infarct miocardic, afectiuni ale traheei, esofagului, timusului, intoxicatia cu taliu), superficiala (afectiuni ale peretelui toracic), profunda (afectiuni pleuropulmonare, procese patologice mediastinale etc). difuza, mai mult sau mai putin etalata (pleurita. pleurezie), localizata (pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonara) ;
mod de debut: acut, brusc, subit (pneumotorax, embolie pulmonara), lent, progresiv (pleuropatii inflamatorii s.a.) ;
intensitate: surda, discreta (pleurita etc), moderata (pleurezie), intensa (pneumonie), foarte intensa, extrema (infarct miocardic, pneumotorax, embolie pulmonara, fractura costala, cancer vertebral etc.) ;
alte caractere descrise de bolnav : arsura (zona Zoster), junghi (pneumonie), gheara, bara (angor), lovitura de pumnal (pneumotorax, embolie pulmonara) ;
iradiere : de-a lungul spatiului intercostal (radiculite, spondiloze), de-a lungul frenicului (parasternal, spre baza gitului), cu punctele clasice ale nevralgiei frenice (pleurita diafragmatica, procese diafrag-matice si subdiafragmatice, pericardita, tumori mediastinale etc), brahiohumerala stinga (insuficienta coronariana), transfixianta (afectiuni pleuropulmonare), in esarfa, in furca, la nivelul regiunii mijlocii a toracelui (scizurita, pleurezie interlobara) ;
evolutie si durata: intermitenta, recidivanta (pleurita), paroxistica (angor, infarct miocardic), atenuare si disparitie dupa citeva ore (infarct miocardic) sau zile (afectiuni pleuropulmonare acute), prelungita (pericardita acuta, anevrism disecant al aortei, pancreatita acuta, infarct splenic etc), persistenta, continua, tenace, rebela la tratament (cancer pulmonar sau vertebral) ;
factorii care o influenteaza (o declanseaza sau o accentueaza) presiunea pe locul dureros sau pe anumite puncte (celulite, mialgii, procese costale, nevralgia intercostala, nevralgia frenica), respiratia, tusea (fractura costala, majoritatea afectiunilor pleuropulmonare etc), mersul. efortul (insuficienta coronariana), pozitia, deglutitia (afectiuni peri-cardice), miscarile coloanei cervicodorsale (discopatie, spondiloza, cancer vertebral), ingestia alimentelor (afectiuni esofagiene, gastrice), conditii meteorologice (frig, umezeala, vint) : mialgii reumatice ;
fenomenele asociate : tuse, expectoratie, dispnee (pneumopatii acute si cronice), stare de soc (infarct miocardic, pneumotorax spontan, embolie pulmonara), varsaturi (infarct miocardic, colecistita, afectiune gastrica etc), febra (pneumopatie acuta, reumatism etc) ;
Desi valoarea diagnostica a durerii toracice pentru afectiunile respiratorii este relativa, deoarece poate lipsi in acestea sau sa fie data si de alte suferinte nerespiratorii, totusi, prezenta ei obliga, in primul rind, la examinarea toracopulmonara atenta si numai daca nu se gaseste aici cauza durerii, se va indrepta cautarea in alta parte.Inainte de a eticheta o durere toracica drept simpla nevralgie intercostaila reumatica, ne vom gindi in primul rind, pentru a o elimina, la nevralgia simptomatica, deoarece sub masca unei nevralgii inti-r-costale poate evolua o pleuropatic, un neoplasm pulmonar sau vertebral, o boala Pott, o spondilita, un anevrism aortic, o afectiune neuro-medulara etc. Bolnavul trebuie supraveghat, deoarece, uneori, o algie toracica nu-si face proba etiologica decit dupa citva timp de observatie.
Durerea precordiala este, adesea, o cauza de anxietate pentru bolnav, care are tendinta s-o atribuie unei cardiopatii (in special ischemice). Aceasta tendinta este amplificata uneori si de faptul ca medicul intim-pina dificultati in silirea exacta a etiologiei durerii, care poate fi si de origine extracardiaca (afectiuni parietotoracice si pleuropulmonare, localizate la stinga, procese patologice mediastinale, afectiuni neurovertebrale si abdominale). O analiza a 1 000 de fise medicale, efectuate in Sectia de afectiuni cardiace a Centrului de medicina sociala din Benevento, a gasit organele toracice indemne in 75% din cazurile cu durere toracica (L. Acone). Desi originea durerii precordiale poate fi neanginoasa, totusi, ideea unei afectari coronariene trebuie sa domine judecata clinica si pentru a putea elimina aceasta cauza se impune, chiar daca aparent bolnavul nu este un cardiovascular, un examen clinic foarte minutios si investigatii corespunzatoare (electrocardiograma). Cind durerile precordiale apar la un virstnic, ateromatos. hipertensiv, obez, pletoric, diabetic, mare fumator, ne vom gindi la boala coronariana, iar la tinar la pericardita, astenie neurocireulatorie, afectiune parietotoracica. La femeie poate fi in cauza o tulburare endocrina (climacterium). Nu trebuie uitata posibilitatea intricarii unei coronaropatii cu o alta afectiune care poate provoca dureri precordiale (spondiloza cervicala etc).
Cind durerea toracica este intensa sau extrem de intensa si a aparut acut, brusc, trebuie gindit in primul rind la pneumotorax spontan si la embolia pulmonara, iar cind este la stinga, la angor, infarct miocardic, anevrism disecant al aortei. in al doilea rind (dupa excluderea afectiunilor de mai sus), vom avea in vedere celelalte afectiuni pleuropulmonare acute : pericardita acuta, aortita acuta si apoi afectiunile peretelui toracic (celulite, mialgii, osteite etc). in cele din urma, dupa excluderea acestor posibilitati, ne vom indrepta atentia catre suferintele coloanei vertebrale, ale maduvei spinarii si ale radacinilor nervoase sau catre o afectiune abdominala.
Durerea toracica iradiata, reflectata, generata de o suferinta abdominala (mai ales subdiafragmatica), poate deruta diagnosticul, la un examen superficial : de exemplu, junghiul scapular drept din colecis-tita, durerea toracica inferioara stinga din aerofagie si din aerocolia unghiului splenic, durerea de la baza dreapta din abcesul subfrenic, durerea retrosternala din boala ulceroasa, durerile de la baza stinga din pancreatita acuta si infarctul splenic (mai ales ca pot fi accentuate de tuse si de inspiratia profunda).
Diagnosticul etiologic al durerii toracice se va baza in primul rind pe elemente pozitive, dar si prin eliminare, facindu-se diagnostic diferential. Uneori, se poate ca unele caractere ale durerii sa sugereze originea ei si sa dea o prezumtie diagnostica. in general. insa. diagnosticul etiologic se va baza pe analiza caracterelor durerii, confruntata cu intreg contextul clinic (antecedente, datele examenului obiectiv, local si general) si cu rezultatele investigatiilor complementare (examen radiologie, ECG, ex. sputa, S.H., lencogramia, examene biochimice etc).