Durerea viscerala reprezinta pentru D. Danielopolu un fenomen perceptivo-reflex : senzatia dureroasa declanseaza fenomene reactive, fiziologice si psihologice.
Durerea viscerala reflecta existenta unor stimuli nocivi care actioneaza la nivelul viscerelor afectate, care chinuie bolnavul, dar in acelasi timp reprezinta un semnal de alarma, cu rol protector, caruia bolnavul nu-i acorda totdeauna importanta cuvenita.
Natura stimulilor, care irita structurile visceroabdominalc afectate si dau nastere la senzatiile dureroase, este adecta sensibilitatii viscerale. Stimulii nocivi sint de natura mecanica si chimica, fiind numai in parte elucidati : disten-siune, spasm, inflamatie, ulceratie, torsiune, Ischemie, tractiune, modificari de pH tisular etc. Inflamatia scade pragul de exciilitate si mareste numarul si intensitatea impulsurilor dureroase. Intensitatea durerii la distensiune si spasm este in functie de intensitatea inflamatiei. Cu cit frecventa si intensitatea stimulilor nocivi sint mai mari, cu atit durerea abdominala se localizeaza mai precis.
Caile de conducere si mecanismele de producere a sensibilitatii dureroase visceroabdominale :
a) impulsurile dureroase viscerale sint transmise de fibrele aferente amie-linice, care patrund in nervii si lanturile simpatice abdominale si toracice, iar pentru esofagul inferior si prin gii toracici si pentru rect prin parasimpalicii sacrati, ajungind prin ramurile albe comunicante la ganglionii spinali ai radacinilor posterioare, unde fac conexiunea cu neuronii primari ai sensibilitatii dureroase viscerale ; de aici fibrele axonilor in T patrund in cornul posterior al ma-duvei cenusii si fac conexiuni cu neuronii, la care ajung si fibrele sensibilitatii dureroase somatice :
b) impulsurile nocive din tegumente, peritoneul parietal anterior si posterior, din mezourile cu insertie posterioara si din insertia mezenterului se transmit pe calea fibrelor nervoase mielinice cerebrospinale pina la neuronii primari din ganglionii spinali si prin radacinile posterioare ajung la cornul posterior, unde fac conexiuni cu neuronii secundari, la care ajung si impulsurile viscerale aferente. Ambele impulsuri, insumate, visceral si somatic, se transmit prin aceleasi cai nervoase, trec de partea opusa si urmeaza caile sensibilitatii dureroase constiente prin fasciculele laterale spinotalamice pina la nucleul posterior central al talamusului ; de la neuronul talamic, impulsurile se transmit la zona posteentrala a cortexului cerebral. Impulsurile dureroase sint integrate la trei niveluri : in talamus, in mai mica masura in tectum mezencefalic in legatura strinsa cu hipotalamusul si la nivelul cortexului cerebral, unde se interpreteaza localizarea si intensitatea durerii (l'ig. 17).
SUmulii nocivi, care iau nastere in interiorul abdomenului pot provoca durerea visceroabdominala prin trei mecanisme :
1. Durerea viscerala aderata, idiopatica, este provocata de impulsurile care se transmit prin fibrele viscerale aferente pina la coarnele posterioare ale maduvei cenusii, unde fac conexiuni eu aceiasi neuroni la care parvin fibrele sensibilitatii somatice, apoi prin caile spinotalamice ajung la talamus si cortexul cerebral. Senzatia dureroasa este de tip protopatic, surda, neclara, difuza si profunda ; se resimte la nivelul sau in vecinatatea viscerului afectat, neputind fi corect localizata. Este deseori provocata de distensiunea si contractia exagerata a unui viscer cavitar. Poate fi insotita de greata si rsaturi.
2. Durerea viscerosomatica sau raportata apari; cind stimulul nociv este foarte puternic (migratiunea unui calcul, colica, inflamatie etc). In mecanismul ei de producere participa atit fibrele aferente viscerale, cit si cele ale sensibilitatii cutanate cerebrospinale, ai caror neuroni primari fac conexiuni la acelasi neuron secundar din cornul posterior, de unde impulsurile insumate urmeaza aceeasi cale a tractului spinotalamic. Interpretarea impulsurilor ajunse la cortexul cerebral se tace prin intermediul neuronilor secundari medulari, dar cu mai multa precizie si claritate pentru neuronii sensibilitatii dureroase cutanate, care sint mai numerosi si mai bine conditionati pentru perceptia dureroasa decit fibrele aferente viscerale (Hinsey si Phillips). Durerea este raportata la peretele abdominal si toracic. in zonele de hiperestezie cutanata metomerice Head-Meckenzie, cu sau fara asocierea unei componente visceromotorie, exprimata prin apararea musculara. Durerea raportata este de tip epicritic, clara, intensa si bine localizata la segmentul cutanat corespunzator, in apropierea viscerului stimulat, dar, deseori, iradiaza departe de viscerul afectat, in afara liniei mediane. Disocierea intre componenta dureroasa viscerala aderata si componenta dureroasa raportata a reflexului viscero-cutanat Head-Meckenzie se poate obtine prin injectia subcutanata a unei solutii de procaina (xilina 2A/o) in zonele circumscrise ale durerii raportate (Weiss si Davis).
3. Reflexul peritoneocutanat si peritoneomuscular Morley este al treilea mecanism, care intervine cind peritoneul parietal, tesuturile subperitoneale, insertia mezenterului si peretele abdominal posterior sint iritate prin procese inflamatorii etc. ; impulsurile dureroase sint transmise numai pe caile somatice cerebro-spinale. Durerea este raportata in zona cutanata parietala, care corespunde in mod strict cu zona peritoneala inflamata si la sediul viscerului interesat. In perito-nita acuta, durerea se asociaza cu apararea sau rigiditatea musculara parietala, care se suprapune zonei peritoneale inflamate. In procesele patologice severe (apendicita sau coleeistita acuta, cu reactie peritoneala), toate cele trei componente ale durerii visceroabdominale sint prezente.
Diagnostic etiologic. Dupa originea stimulilor novici, durerile abdominale pot fi clasate in trei mari grupe : dureri abdominale de origine parietala, extraabdominala si intraabdominala.

Dureri abdominale de origine parietala
1. Actiuni si procese patologice parietoubdominale, care se pun in evidenta cu usurinta : hernii epigastriee ale liniei albe, ombilicale, inghinale si crurale, reductibile si ireductibile, incarcerate ; dehis-cente ale liniei albe, dehiseenta musculara, microhernii musculare : infectii, furuncule, abcese, erizipel, celulita periombilicala, zona Zoster ; lipomatoza dureroasa (boala Dercum), l'ihro/.ita. neurinoame. tumori, hematom, paniculita febrila nodulara nesupurata (boala Weber-Chris-tian), cicatrice cheloide.
2. Procese patologice parieto-abdominale dureroase dificil de diagnosticat si diferentiat de zonele dureroase visceroraportate si care pot simula, uneori, un abdomen acut, putindu-se din eroare interveni : mial-gii, miozite (trichinoza, febra tifoida, reumatism infectios). nevralgii, ne-vrite, celulite, cu evolutie acuta sau cronica, obserte in cursul unor stari infectioase, toxice, spasmofilie, traumatisme etc.

Dureri abdominale de origine extraabdominala
1. Procese patologice de. origine parietotoracicd si afectiuni pleuropuhnonare, care provoaca dureri parietoabdominale prin iritarea nervilor intercostali de la D 7 la D 12 ; iradierea durerii poate fi obserta pina la linia mediana : nevralgii, nevrite, miozite intercostale, her-pes Zoster, fracturi costale, osteite, osteoame, metastaze costale, mielom multiplu ; pleurezie, pneumonie lobara inferioara, pneumonia lobului mediu, tumori pleuropulmonare, infarctul pulmonar pot provoca, prin iritarea pleurei parietale inferioare si diafragmatica, dureri abdominale, simulind in dreapta colecistita sau apendicita acuta.
2. Afectiuni ale aparatului cardioscular : infarctul miocardului, angina de piept, pericardita provoaca dureri prin iradierea durerii viscerale raportate ; insuficienta cardiaca congesti acuta si cronica (staza hepatica, hipertensiune portala).
3. Afectiuni ale aparatului urogenital: litiaza renala, prin colica renoureterala ; hidronefroza, pielonefrita, flegmon perirenal ; distensiunea cii prin retentia de urina ; uneori prostatita, adenomul de prostata, afectarea culelor seminale, cu nevralgia genitocrurala ; epididimita.
4. Procese patologice de origine neurovertebrala, care pot irita radacinile posterioare sau nervii spinali de la D7D12 pina la L3, cu dureri parietoabdominale de tip radicular :
a) afectiuni ale coloanei vertebrale : spondiloze, spondilartroze, spondilite, cifoza dorsolombara, osteoporoza senila sau postmenopair/.a. boala Poit cu sau fara abcese reci paravertebrale ce pot migra pina in fosele iliace, discopatii, metastaze osoase ;
b) afectiuni neurovertebrale : tumori medulare, metastaze medulare, meningomielite, meningite spinale, mielomul multiplu ; radiculite, nevrite ; es dorsalis (crize etice). Nevralgia neuronului D XII si L 1 poate preta la un diagnostic eronat de apendicita cronica (Carnett).
5. Procese patologice neurogene (organice si functionale) : tumori, meningoencefalite, accidente sculare cerebrale, epilepsia abdominala, migrena, cauzalgie, nevroze, psihoze.
6. Afectiuni endocrine : boala Addison, boala Simmonds, diabet, hiper- si hipotiroidism, insuficienta suprarenala acuta.
7. Tulburari meolice : hipoglicemie, alcaloza, acidoza, spasmofilie, porfirii, sindromul Burnett, homoliza acuta, hipo-hiperkaiiem'ie, hipo-natremie, uremie.
8. Boli alergice: alergie digesti de origine alimentara, boala Schonlein-Henoch.
9. Boli de colagen cu determinari visceroabdominale : reumatismul articular acut, periarterita nodoasa, sclerodermia, dermatomiozita.
10. Cauze toxice exogene: intoxicatii cu plumb (colica saturnina), cu mercur, arsenic, tutun, ciuperci, compusi organofosforiei (paration), ciuperci otravitoare etc.
11. Medicamente : purgative saline, catarctice, ocitociee (ocitocina), alcaloizi de secara cormuta, inhibitori ai colinesterazei (neoeserina) etc.

Dureri abdominale de origine intraabdominala

Durerile de origine intraabdominala sint provocate de afectiunile aparatului digestiv, peritoneulul, sistemului scular, splinei, aparatului genital feminin.
1. In afectiunile viscerale abdominale (esofag subdiafragmatie,
stomac, duoden si intestin, apendice, colon, ficat si cai biliare, splina, pancreas) si pelviene (or, trompa, uter, ca, rect), durerile sint provocate de procese patologice riate : tulburari functionale (cardiospasm, spasm piloric, colici, distensiunea organelor cavitare, dischinezii etc), inflamatii acute si cronice (gastrita, enterita, apendicita, diverticulita, salpingita, hepatita, angiocolita, pancreatite etc), leziuni canceroase, procese obstructive (litiaze biliare, pancreatice), ulcere, ocluzii (stenoze, obstruciti, compresiuni, strangulare), torsiuni de viscere (chist pediculat al orului, splina), ruptura de viscere (splina, ficat), perforatii (ulcer perforat), abcese (hepatic, splenic), infarcte (splenic, hepatic), sarcina extrauterina (ruptura).
2. In afectiunile peritoneului, durerea peritoneala este provocata de peritonite acute si cronice de origine bacteriana, prin iritatie peritoneala de natura chimica (suc gastric, bila. suc pancreatic, urina), in perforatii viscerale in peritoneu si prin leziuni canceroase (de obicei secundare) ; procesele patologice oare intereseaza mezourile cu insertie poste-rioara : inflamatii, adenite, adenopatii carcinoinatoase, tumori, hemoragii, tractiune ; periviscerite ; abcese su'bdiafragmatioe ; pelviperitonite ; hemoragii initraperitoneale.
3. in afectiunile sistemului scular si limfatic abdominal, durerea de origine sculara este data de arterita mezenterica, cronica, anicvris-mul aortic, infarctul mezenteric, tromtaoflebite (flebotromboze), limfo-adenopatii abdominale, leziuni sculare in ocluziile prin strangulare (torsiune, incarcerare hem iara, inginatie intestinala) si in torsiuni de viscere si tumori pediculate.
4. Durerea abdominala prin iritatia, inflamatia, compresiunea, inzia neoplazica a plexurilor nervoase, solar si periaortice provoaca crizele dureroase solare, celialgia sau solaralgie.

Diagnostic clinic

Examenul clinic comporta o analiza sistematica cu privire la particularitatile subiective ale durerii visceroabdominale, ale simptomelor digestive reflexe sau asociate, precum si ale reactiilor extradEgestive, inclusiv ale celor neuropsihiee.
La examenul obiectiv se cerceteaza durerea provocata prin palpare superificiala parietoabdominala si profunda viscerala, efectuindu-se inspectia, percutia si auscultatia abdomenului, precum si examenul general, somatic si visceral.
A. Durerile visceroabdominale aderate. Se analizeaza cu atentie Iara, nervoasa si parietoabdominala.
A. Durerile visceroabdominale aderate. Se analizeaza cu atentie tipologia (calitatea), intensitatea, durata, localizarea, iradierea, orarul durerile si periodicitatea.
Se disting urmatorele tipuri de dureri viscerale abdominale :
Arsura pare sa reflecte o iritatie a mucoasei digestive, in special a mucoasei gastroduodenale (antro-piloro-bulbita simpla sau erozi) si a mucoasei intestinale.
Piroza este o arsura retrosternala si traduce iritatia mucoasei eso-fagiene de la cardia pina la faringe. Se obser in dispepsiile hiperste-nice (dar si hipostenice), in rsaturi si in ulcer.
Crampa este o durere puternica de tip constrictiv sau torsiune care traduce o suferinta a musculaturii tractului digestiv cu caracter hiper-ton-hiperchinetic (spasme, contractii peristaltice si antiperistaltice puternice).
Foamea dureroasa, obserta frecvent in ulcer, corespunde unor contractii viguroase ale antrului gastric in faza interdigesti (Carlson).
Colica este o durere puternica, ca o taietura, torsiune, cu evolutie discontinua, ondulanta, de intensitate creseinda si descreseinda, de durata scurta, fixa sau mobila, cu interle nedureroase de durata riabila. Ea traduce un spasm si o kinetica vie, cu evolutie intermitenta. Colica cea mai tipica este cea intestinala si este obserta in special in enteroco-litele acute si obstructiile intestinale. Colica gastrica se constata in faza compensata a stenozei pilorice si se traduce prin oridulatia peristaltica si tensiunea epigastrica intermitente, apreciate la inspectia si palparea zonei epigastrice. Colica colonului transvers si descendent se obser in colopatia hiperreacti (colon iriil si colopatia mucomembranoasa). Colica rectosigmoidiana se traduce prin dureri colicative puternice, care preced sau insotesc scaunele diareice ; falsele senzatii de ecuare asociate cu durere colicati sint cunoscute sub denumirea de tenesme. Se obser in afectiunile organice ale colonului terminal. Colicile biliare si ureterale au unele particularitati : pe un fond de crampa (spasm muscular) apar exacerbari dureroase intermitente de tip coiicativ, determinate de exagerarea spasmului si de undele hiperperistaltice de efort in timpul inclarii si migratiei unui calcul, la care se adauga, deseori, o componenta dureroasa de tip distensiv (distensiunea culei biliare sau a bazinetului).
Durerea distensi se exprima prin senzatii de greutate, tensiune, plenitudine, balonare, tractiune. Sint senzatii gi, profunde, care se obser atit in tulburarile functionale (aerogastrie, hipotonie

atonie gastrica, aerocolie, cascada gastrica), cit si in tulburarile organice (stenoza pilorica, cancer gastric, afectiuni intestinale). Durerea distensi cu localizare epigastrica poate fi data de meteorismul flexurii lienale a colonului si nu are legatura cu orarul meselor. Aceeasi durere poate fi data de atonia culei biliare, de distensiunea ei, fapt verificat experimental la om (Zollinger). Colica biliara poate debuta cu o durere me-dioepigastrica de tip distensiv, apoi durerea se localizeaza in hipocon-drul drept, cirud apar spasmul si undele hiperperistaltice. In etapa initiala obstructi a colecistitei si apendicitei acute, durerea este de tip distensiv si se localizeaza in epigastru pentru coiecistiita si in epigastrul inferior si zona periombilicala pentru apendicita. O data cu intensificarea inllamatiei, apare si durerea visceroraportata, cu sediul in hipooondrul drept pentru colecistita si in cadranul abdominal inferior drept pentru apendicita, precum si zona de hiperestezie cutanata. Durerea distensi se obser de asemenea in ileusul functional paralitic .sau adinamic. Durerea distensi poate fi intensa sau surda si se asociaza, deseori, cu greturi si rsaturi. Durerea mai poate lua nastere prin distensiunea capsulei vis-ceroperitoneale (congestie hepatica, spleoomegalie).
Durerea in "lovitura de pumnal" poate traduce o perforatie sau o criza etica gastrica sau enterala.
Durerea transfixianta, permanenta, rezistenta la antispasmodice, traduce un ulcer sau cancer penetrant.
Durerea prin ruptura de viscer este atroce, debuteaza brusc, diminueaza, apoi dispare.
Durerea prin torsiune de viscer sau tumoare apare brusc, este atroce, se localizeaza in zona viscerului torsionat si cedeaza dupa ruptura si hemoragie intraperitoneala.
Durerea ulceroasa se caracterizeaza prin aspecte clinice si mecanisme fiziopatologice particulare, in functie de numerosi factori : gradul inflamatiei ulceroase, extinderea si localizarea leziunilor, modificarile presiunii intraviscerale in strinsa corelatie cu tonusul si kinetica antro-piloro-bulbara. gradul aciditatii gastrice si alcalinitatii secretiilor gastro-duodenale-parucreatice-biliare, rolul factorului scular, orarul meselor si evolutia in timp. Durerea ulceroasa se simte ca o arsura (usturime, rana vie, roadere) sau, mai frecvent, prin crampa epi-gastrica. Arsura este data de gastrita si bulbita periulceroasa sau de antropilorobulbita asociata, iar crampa este in functie de hipertonia si hiperkinetica segmentului antro-piloro-bulbar. Severitatea durerii se apreciaza prin existenta punctelor dureroase epigastrice parietoabdomi-nale corespun2atoare componentei viscerosenzitive, cit si prin iradierea durerii lateral de linia mediana, anterior subcostal si ascendent sterno-costal sau dorsal inferior. Iradierea in centura si in spate traduce extensiunea in profunzime a ulcerului. Ulcerul micii curburi penetrant in micul epiploon sau in ficat provoaca o durere iradiata sub rebordul costal drept, iar ulcerul gastric penetrant posterior sau in corpul pancreasului provoaca o durere medioepigastrica cu iradiere in spate. Ulcerul micii curburi verticale si fetei posterioare iradiaza durerea sub rebordul costal sting, iar cind este penetrant in pancreas, in liipocondruil sting, pina in zona dorsolombara.
In mecanismul durerii ulceroase intervin 4 factori principali : inflamatia ulceroasa, aciditatea sucului gastric, factorul motor si componenta sculara ( "Boala ulceroasa").
Durerii ulceroase ii sint particulare ritmicitatea si periodicitatea.
Durerea in ocluzia mecanica simpla (stenoza, obstructie, compresiune) este de tip colicativ si distensiv. O astfel de durere care se asociaza cu ondulatia peristaltica si distensiunea elastica a unei anse intestinale sugereaza sindromul Konig (stenoza intestinala incompleta) si cind intereseaza mai multe anse, sindromul Koberlee. in ocluzia mecanica complicata (strangulare prin torsiune, inginatie si incarcerare herniara) la durerea de tip colicativ-distensiv se adauga durerea provocata de isohemie-necroza prin torsiunea selor ansei interesate.In raport ou orarul maselor si evolutia in timp, durerile viscero-abdominale pot fi :
a dureri ritmate de mase : precoce, semitardive si tardive ;
dureri epigastrice precoce traduc fie tulburari functionale dispoptice, fie o afectiune organica (gastrita, ulcer juxtacardial esofagian sau gastric) ;
durerile semitardive si tardive (la 15 ore dupa mese) caracterizeaza mai ales ulcerul gastroduodenal. in ulcerul gastric situat departe de cardie si de pilor, durerea are un ritm in 4 timpi : mincare acalmie 12 ore, durereacalmie. in cancerul duodenal situat mai departe de pilor, ritmul are 3 timpi : mincareacalmie 34 ore (iar noaptea 46 ore)

durere. in ulcerele din zona pilorului (prepiloric. piloric si bulbar juxtapiloric), durerea apare la 23 ore, in functie si de reactivitatea pilorului. Durerile semitardive sau tardive se obser insa si in unele dispepsii hiperstenice, precum si in litiaza biliara (ve-ziculara).
Durerile pot fi ritmate si de unele alimente bogate in lipide (smintina, oua, unt, ciocolata), ca in litiaza biliara.
Dureri fara legatura cu mesele se obser in ulcerele penetrante, periviscerite, tulburari functionale (aerocolie, cascada gastrica).In cursul anului, durerile visceroabdominale pot prezenta o periodicitate regulata sau neregulata.
Periodicitatea este o particularitate fundamentala a durerii ulceroase. Durerile survin la o anumita ora dupa mese, se repeta zi de zi, timp de 24 saptamini sau mai mult, sint urmate de perioade de acalmie completa, de durata riabila (saptamini, luni, ani). Recrudescentele si recidivele au frecvent caracter sezonier de primara si toamna.In litiaza biliara poate sa existe o periodicitate caracterizata prin crize dureroase care dureaza 35 zile, cu acalmii de saptamini sau luni, dar periodicitatea nu este sistematizata.
B. Dureri de origine peritoneala. Durerea peritoneala acuta se constata in peritonitele acute primitive si secundare. Durerea, deseori atroce, initial localizata in peritonita prin perforatie sau secundara unui viscer infectat, se generalizeaza repede, este continua, progresi, imo-bilizanta, se exagereaza la palpare si lovire usoara, se asociaza cu hi-perestezie cutanata si contractura musculara constanta, uneori cu rigiditate musculara (intervin reflexele peritoneocutanat si peritoneomus-cular Morley). Durerea peritoneala prin inflamatia peritoneului posterior se localizeaza dorsolombar si este de intensitate mai redusa. in peritonita tuberculoasa, a durerea este atenuata sau absenta. In perforatia ulcerului cortizonic, durerea peritoneala si contractura musculara pot fi atenuate, mai ales cind perforatia a fost precedata de hemoragie digesti si se asociaza cu ileus adinamie secundar. Durerea peritoneala cronica, expresie a unei periviscerite plastice sau aderentiale este surda, profunda, localizata, se modifica prin presiune, tractiune, kine-tica digesti, pozitia trunchiului. Mezenterita, epiploita aderenta la peritoneul anterior si peritonita plastica anterioara determina dureri mai intense, aceste structuri fiind dotate cu fibre nervoase cerebro-spinale.
C. Dureri abdominale de origine sculara. Sint provocate de obstructia incompleta sau completa a selor mezentericc si celiace si de tromboza venei portale si ramurilor ei.In insuficienta arterei mezenlerice superioare si celiace pot sa apara dureri de tip angina abdominala. Durerea traduce o ischemie intestinala paroxistica, intermitenta, declansata de mese, eforturi fizice si emotii. Criza de angina abdominala apare la 2030 de minute dupa masa, ca o crampa epigastrica sau localizata in zona ombilicala, cu iradiere frecventa in spate, putind sa dureze 12 ore ; se asociaza cu eonstipatie si, uneori, cu stoeatoree (malabsorbtie) (Morris si Bakey). Alteori, durerea dureaza cite minute, iradiaza in centura, retro-sternal, precordial. Cedeaza la nitrit de amil. Crizele dureroase prelungite pina la cite ore evolueaza pe fondul unei ateroscleroze a selor mezentericc mai mici (dispragia angiosclerotica intermitenta Ortner), iar cele care dureaza cite zile sint in relatie cu tromboza incompleta a arterei mezenterice (Pal).In infarctul mezentericointestinal (obstructie completa prin tromboza sau embolie), durerea este atroce, initial localizata in abdomenul superior, apoi difuza in tot abdomenul posterior, in centura, flancuri, retrosternal. Se asociaza cu meteorism, semne de iritatie peritoneala, colaps, uneori diaree sanguinolenta. Se poate palpa o zona de impas-tare profunda, initial fara contractura musculara.
D. Dureri abdominale de origine nervoasa. Crizele solare (oeliagie, solaralgie) traduc iritatia plexurilor nervoase, solar si periaortie. Pot fi permanente sau paroxistice. Se localizeaza in punctul epigastric solar. Compresiunea plexului solar de catre leziunile pancreasului (pancreatita, cancer) sau de catre ganglionii retroperitoneali afectati (tuberculoza, lues, cancer) poate provoca crize dureroase paroxistice. Celialgia poate fi cauzata de impregnatia toxica a plexului solar (saturnism, alcoolism), de limfangita provocata de inflamatia viscerelor invecinate sau indepartate (colecistita, apendicita, enterita, gastroduodenita. colita) sau prin tractiune (gastroeoloptoza, ptoza renala). Celialgia se obser mai ales la persoanele sensibile, de tip longilin astenic, cu nevroza sau disvegetoza, la care solaralgia poate fi pulsatila, transfixianta. Celialgia trebuie diferentiata de epigastralgia mediana care este o durere raportata parietoabdominala. Crizele solare paroxistice, cu debut brusc, tendinta sinoopala, greturi si uneori rsaturi, care dureaza 13 ore, pot sugera un ulcer penetrant in pancreas, pancreatita, litiaza biliara, criza etica gastrica.
E. Dureri de origine parietoabdominala. Componenta parietoabdominala a durerii visceroraportate trebuie diferentiata de durerea de origine parietala locala sau iradiata (de tip somatic). Durerea parietala de tip somatic se caracterizeaza printr-o neuromialgie de tip radicular. cu iradieri pe traiectul nervilor spinali dorsolombari, prin absenta unei relatii cu simptomatologia unei visceropatii acute sau cronice, prin prezenta unor procese patologice parietoabdominale sau extraabdominale cu rasunet parietoabdominal ( "Etiologia durerilor abdominale"), prin caracterul mai difuz sau punctiform al durerii somatice, prin durata prelungita si evolutia continua a exacerbarii si atenuarii si absenta unor fenomene reflexe de tip visceropat.
Sensibilitatea dureroasa parietoabdominala de tip viscerosomatic, localizata in zonele de hiperestezie cutanata si hiperalgezie musculara se apreciaza cu urmatoarele manevre clinice, recomandate de Carnett :
1. Manevra contractiei musculaturii abdominale: se ridica in pozitia de decubit dorsal, fara a se sprijini in membrele superioare, spre a se evita presiunea pe viscerul subiacent. Daca la palpare durerea persista sau se intensifica, ea tine de peretele abdominal.
Noi folosim o alta manevra : bolnavul fiind in ortostatism, ii impunem o pozitie de opistotonus, care pune musculatura abdominala in tensiune. Se palpeaza zonele dureroase in atie cu cele nedure-roase. Daca durerea persista, tine de perete si nu de presiunea pe viscerul afectat.
2. Manevra pliului cutanat: se prinde pielea intre police si indice in regiunea dureroasa. Daca apare o senzatie dureroasa este in legatura cu hiperestezia cutanata. Se diferentiaza a de o celulita prin im-pastarea tesutului celuloadipos.
3. Manevra acului: se exercita o atingere a pielii in zona dureroasa. Daca durerea se exagereaza sau daca apare o senzatie pareste-ziea, ea tine de perete.
Durerea parietoabdominala de tip viscerosomatic se caracterizeaza prin zonele Head de hiperestezie cutanata si hiperalgezie musculara, mult mai bine delimitate si localizate fata de durerea somatica mai difuza sau de tip radicular.In esenta, analiza clinica si etiologica trebuie sa precizeze caracterul difuz sau localizat, acut sau cronic, originea parietala, viscerala, peritoneala, sculara si nervoasa a oricarei dureri abdominale, in asociere cu toate simptomele digestive si extradigestive.

Exista unele zone viscerale "linistite" : zona fundica a stomacului, colonul drept sau unele leziuni viscerale ansate, care nu provoaca senzatii dureroase sau acestea sint reduse. Un cancer gastric poate evolua simptomatic pina nu indeaza peritoneul, stenozeaza lu-menul sau se iilcereaza. in suferintele colonului drept, simptomele apar mai tardiv decit in cele ale colonului sting, cu un lumen mai redus. Un ulcer al fetei posterioare poate evolua asimptomatic pina nu devine penetrant. Suferinta culei biliare devine majora numai cind apar tulburari motorii importante (inflamatia cisticului, calculul migrator sau inclat in cistic). Suferintele ficatului si splinei pot evolua fara dureri, pina cind au sint afectate capsulele visceroperitoneale.
Intensitatea sau severitatea unei dureri visceroabdominale tine nu numai de natura si gradul proceselor patologice, ci si de reactivitatea individuala, de aceea loarea diagnostica si prognostica se aprecia pe baza mai multor particularitati : durata mai prelungita, sediul si iradierea, asocierea cu fenomene reactive fiziologice si psihologice, tulburarea somnului, nevoia de a recurge la sedative majore, intreruperea activitatii. Sa nu uitam ca unii bolnavi sint hipersenzitivi, iar altii hiposenzitivi. Bolnavii mai in virsta sint, de regula, hiposen-zitivi, spre deosebire de tineret si femei, care sint mai sensibili.

Diagnostic topografic si etiologic

Durerile abdominale difuze sugereaza existenta unor afectiuni acute abdominale sau intraabdominale.

Sindromul dureros abdominal difuz
Se obser cu precadere in abdomenul acut chirurgical si medical, cu anumite particularitati clinice in functie de etiologie. Principalele suferinte sint :
1. in peritonitele acute primitive (streptococice, pneumococice), sindromul peritoneal este difuz, de la inceput ; in forma pneumococica exista tendinta la inchistare. in forma streptococica, sindromul toxi-infectios general mascheaza, uneori, sindromul peritoneal. Punctia abdominala devine necesara. in peritonitele supurate acute, secundare unei perforatii de viscer, durerea cu debut violent este localizata initial la nivelul organului afectat (ulcer gastroduodenal, colecistita, apendicita), ca, apoi, sa se generalizeze repede, paralel cu extinderea contracturii musculare. in peritonita tuberculoasa, debutul cu dureri difuze este rar, durerile sint moderate si se localizeaza in epigastru si etajul mediu, mai rar in hipogastru sau fosa iliaca dreapta, asociindu-se cu ascita progresi si discreta aparare musculara. In peritonita canceroasa cu ascita, durerile sint atenuate, fara contractura musculara.

2. in ocluziile intestinului subtire de origine mecanica, durerile colicative sint la inceput localizate, apoi se extind la tot abdomenul, devin atroce. in ocluzia functionala, durerile sint atenuate si difuze, mai ales in etajul superior abdominal.
3. in enterocolitele acute severe, holera, dizenterie, durerile colicative domina in etajul mediu abdominal, dar cu iradiere in tot abdomenul.
4. in infarctul mezentericointestinal, durerile sint atroce, initial localizate in epigastru sau zona ombilicala, apoi difuzeaza si iradiaza in lombe si ascendent; ileusul adinamic este moderat.
13. In intoxicatiile acute (toxiinfectii alimentare, intoxicatii cu plumb, mercur, arsenic, caustice), durerile abdominale sint difuze, prin gastroenterita acuta. in colica de plumb, durerile paroxistice difuze se atenueaza prin palpare profunda.
6. Crizele etice gastrice si intestinale pot evolua impreuna, cu dureri difuze si rsaturi.
7. Dureri difuze pot fi obserte in porfiria acuta, purpura abdominala, limfangita retroperitoneala acuta, boala Addison, boala Ba-sedow, periarterita nodoasa.