Dispneea reprezinta simptomul major, dar nu patogonomonic, al insuficientei respiratorii. Ea exprima, in primul rind, dar nu obligatoriu, o su ferinta a aparatului respirator sau circulator, fiind de obicei semnalul de alarma al decompensarii functionale a acestor aparate. In opozitie cu respiratia fiziologica automata, inconstienta, dispneea se insoteste de cele mai multe ori de o senzatie penibila de jena in respiratie. Deci, acest termen ar trebui rezervat numai cazurilor in care exista aceasta senzatie, nu si starilor de hiperventilatie (hiperpnee) observate in acidozele meolice (respiratia Kussmaul) sau de respiratie periodica (Cheyne-Stokes), unde lipseste acest acompaniament subiectiv si care prin abuz sint incadrate tot ca dispnee. Componenta subiectiva a dispneei variaza de la bolnav la bolnav, fapt care explica divergentele care se pot observa intre rezultatele testelor functionale respiratorii si gravitatea aparenta a dispneei. in functie de etiologie, de rapiditatea instalarii procesului patologic cauzal si de extensiunea lui, aspectele dispneei pot fi variate, iar debutul ei poate fi acut, paroxistic sau lent si progresi Acest simptom poate aparea intr-un context clinic (pulmonar, cardiac), uneori dominind loul simptomatic sau poate fi izolat, solitar (dispneea nevrotica). Uneori, prin caracterele sale, dispneea are valoare diagnostica nu numai de orientare generala, dar chiar de simptom al unei anumite boli (accesul de astm bronsie) sau de grup de cauze (obstacol respirator superior), permitand a restringe aria investigatiilor si a ipotezelor diagnostice.
Cauzele dispneei sint multiple : scaderea oxigenului in aerul inspirat (altitudine, vicierea aerului in spatii inchise), afectiuni parietoto-racice, rinofaringiene, respiratorii, cardiocirculatorii, sanguine (modificari cantitative sau calitative hematologice), procese mediastinale, afectiuni ale sistemului nervos central, miastenie, intoxicatii (exo- si endogene), cauze abdominale (meteorism, tumoare, sarcina) etc.
Fiziopalologia dispneei se confunda in buna parte cu a insuficientei respiratorii (hipoxemia). in esenta, ea se produce prin doua mecanisme : prin insuficienta hematozei (cel mai des) sau prin tulburari de origine central nervoasa. In primul caz este vorba fie de o insuficienta a respiratiei externe, prin vicierea aerului inspirat, prin tulburari aie schimburilor gazoase la nivelul plaminului (in afectiunile aparatului respirator sau circulator) sau la nivelul singelui (in anemii, methemoglobinemii, sulfhemoglobinemii), fie de o insuficienta a respiratiei interne (tulburari ale schimburilor gazoase la nivelul tesuturilor, prin blocarea enzimelor celulare respiratorii). In dispneea de origine centrala este vorba de o afectare directa sau indirecta a centrilor respiratori, prin diverse procese cerebrale organice (meningoencefalite, hemoragii, tromboze, tumori) sau functionale (stari nevrotice) sau prin procese generale, toxice (endo- sau exogene) sau infec-tioase, sau este vorba de influentarea in mod reflex de la distanta a acestor centrii (colica hepatica, renala, uterina etc). Dispneea prin insuficienta hematozei reprezinta o reactie de necesitate, de adaptare, de compensare la deficitul respirator, pe cind dispneea de origine centrala exprima doar o simpla tulburare a ritmului sau a amplitudinii miscarilor respiratorii (dispneea Cheyne-Stokes, Kussrnal, Biot), fara vreo semnificatie in ceea ce priveste functia respiratorie. Acest ultim tip de dispnee poate insa capata uneori si o componenta dishemato-zica (dispnee mixta), cind este afectat concomitent plaminul sau capacitatea de oxigenare a singelui. Dispneea nehematozica mai poate avea si un mecanism periferic : afectarea aparatului efector al respiratiei externe, prin diverse procese (interesind coastele, articulatiile, muschii toracelui, diafragmul sau nervii acestor elemente), care impiedica respiratia prin durere, rigiditate toracica sau paralizii musculare, ce reduc dinamica toracodiafragmatica. Unele dispnee sint eficace sau compensatoare (in acidoza fixa din coma diabetica sau in caz de scadere a capacitatii oxiforice a singelui), altele sint ineficace (prin caracterul lor superficial pe care-l imprima respiratiei) sau chiar nocive, prin faptul ca pot duce la alca-loza si tetanie (hiperpneea de cauza centrala).
Diagnosticul dispneei trebuie sa fie etiologic, patogenic si fizio-patologic, deoarece pe acesti parametri se axeaza terapia. El va trebui sa precizeze, in primul rind, care este originea dispneei (respiratorie, circulatorie, sanguina etc.) si apoi care este cauza provocatoare (obstacol pe caile respiratorii superioare, acces de astm bronsic, pneumopatie acuta sau cronica, cardiopatie, stare toxica ete.). in elaborarea diagnosticului ne vom sprijini in primul rind pe datele clinice (antecedente, istoricul bolii, semnele fizice) si apoi pe determinarile laboratorului. Se vor avea in vedere vinsta si sexul bolnavului (la copil sint adesea in cauza inhalarea unui corp strain, crupul, spasmofilia, astmul bronsic, granulia, iar la femeia tinara, tetania, nevroza etc.) ; de asemenea, profesia (pneumoconioza s.a.). Analiza clinica mai trebuie sa se refere la caracterele dispneei, la conditiile, circumstantele ei de aparitie, la modul de debut si de instalare, la momentul declansant si de aparitie in nictemer, la fenomenele clinice asociate si la fondul patologic al bolnavului. Aceasta analiza va avea in vedere tipul dispneei (inspi-ratorie, expiratorie), frecventa miscarilor respiratorii (bradipnee, po-lipnee), amplitudinea acestora (hiperpneea de tip Kussmaul) si ritmul (regulat, neregulat). Examenul fizic trebuie sa fie complet, acordind o prima atentie aparatului respirator si circulator. Acest examen trebuie sa precizeze daca exista semne obiective de deficit respirator, care se traduc prin pozitia bolnavului (ortopnee), punerea in joc a tuturor muschilor respiratori, dilatarea narinelor, cianoza fetei, a buzelor si extremitatilor (pneumopatii severe, cardiopatii congenitale, arterita pulmonara), tiraj, cornaj, disfonie (stenoze laringotraheale), fluieratura inspiratorie (stenoza bronsica), reactiile bolnavului (facies anxios, senzatie de lipsa de aer, de sufocare, de asfixie). Trebuie avute in vedere si celelalte semne asociate: turgescenta jugulara, edem in pelerina, herpes, dureri toracice, tuse, expectoratie, hemoptizii, hipo-cratism digital, fenomene toxice generale (insuficienta renala, hepatica, acidoza diabetica, intoxicatie exogena), manifestari alergice, neurologice, semne de suferinta parietotoracica etc. Dupa examenul clinic, se va recurge la investigatiile complementare : examen radiologie pulmonar, examen bacteriologic al sputei, hemograma (care poate arata o anemie sau o poliglobulie secundara unei hipoxii cronice), examene biochimice (uree, glicemie, rezerva alcalina etc). Explorarile functionale respiratorii vor preciza substratul fiziopatologic al dispneei care are importanta pentru tratament.

Diagnostic etiologic

Modificarile frecventei, amplitudinii si ale ritmului respirator pot sugera cauzele pasibile ale dispneei.
Polipneea (accelerarea respiratiei poate avea grade variate de frecventa) este determinata de bronhopneumopatii acute si cronice, afectiuni cardiovasculare, anemii, afectiuni toracodiafragmatice (algii inflamatorii, rigiditate, paralizia sau contractura muschilor respiratori), procese abdominale (meteorisme, ascita), stari febrile etc. Dispneea Bouchut. care este o polipnee intensa (4050 de minute), cu expiratie scurta, brusca, urmata de o inspiratie lunga, fortata, apoi de pauza (respiratie de tip invers), insotita de batai ale aripilor nasului, se intalneste in bronhopneumonie si in bronsita capilara. Polipneea are valoare diagnostica mai redusa deeit bradipneea, deoarece este mai polietiologica si nu obligatoriu legata de o suferinta respiratorie.
Bradipneea poate fi inspiratorie sau expiratorie. Bradipneea inspiratorie (a se vedea caracterele ei la dispneea laringotraheala) este determinata de stenoza cailor respiratorii superioare ; mai rar de procese obstructive bronsice (bronsita capilara, bronhopneumonie, bronsite hi-persecretante, catarale sau purulente) si, foarte rar, avind caracter mai frust (inspiratie alungita, slaba, nezgomotoasa), in paralizia incompleta a muschilor respiratori (mielite dorsale, polinevrite). Bradipneea expiratorie (expiratie activa, fortata, prelungita, zgomotoasa, suieratoare) poate fi acuta (astm bronsic, dischinezie traheobronsica hipotona) sau cronica (bronsita cronica, emfizem pulmonar).
Dispneea Cheyne-Stokes se caracterizeaza printr-un ritm respirator cu perioade regulate de crestere si diminuare succesiva a amplitudinii respiratiei, separate prin faze de apnee : uneori, gasim precesia unui ritm intermediar (alternante regulate de incetinire si accelerare a respiratiei, fara perioade de apnee). Se pot intiLni si unele fenomene accesorii ca agitatie, anxietate, midriaza (in faza de hiperpnee) si bra-dicardie, hipertensiune arteriala, paloare, somnolenta, miozis, convulsia unui membru sau a unei jumatati a corpului (la finele perioadei de apnee, mai ales cind aceasta este prelungita). Dispneea Cheyne-Sto-kes se intilneste in boli ale sistemului nervos (meningoencefalite, tumori, hemoragii, tromboze etc), intoxicatii (morfina, barbiturice, alcool eto), insuficienta ventriculara stinga, aritmii cu alura foarte ridicata sau foarte joasa (bloc auriculoventricular), oboseala fizica accentuata si in somn (la copil si batrin).
Dispneea Kiissmaul se prezinta sub forma unei inspiratii ample, profunde si zgomotoase (care destinde toracele la maxim), urmata de o pauza, apoi de o expiratie (uneori sacadata), de aceeasi durata ca a inspiratiei, si iar de o pauza (respiratie in 4 timpi). De obicei, frecventa respiratiei nu este crescuta. Acest tip de tulburare respiratorie se intilneste in stari de aeidoza (diabet, insuficienta renala, hepatica, intoxicatie salicinca etc).
Dispneea Biot se caracterizeaza prin grupe de respiratii ample sau obisnuite, separate de pauze mari. Este o respiratie agonica, terminala, care apare in come profunde (meningite, infectii grave etc).
Dispneea nevrotica se prezinta ca o respiratie neregulata, ca ritm si frecventa. in multe come toxice si vasculare se pot observa tulburari respiratorii de origine centrala, sub forma unei polipnee superficiale sau a unor respiratii profunde, neregulate, cvi pauze, iar alteori se pot intilni toate tipurile de dispnee, aparind succesiv, la acelasi bolnav, diverse anomalii respiratorii.Intr-o dispnee acuta, antecedentele, contextul clinic sau fondul patologic al bolnavului permit unele prezumtii asupra substratului ei cauzal. Astfel, dispneea acuta, care apare dupa o interventie chirurgicala, poate fi determinata de o atelectazie pulmonara (dupa 2448 de ore de la operatie) sau de o embolie pulmonara (dupa 78 zile). Contextul cardiac aortic sau hipertensiv sugereaza astmul cardiac sau edemul acut pulmonar, iar contextul febril, o bronhopleuropneuinopatie acuta, o cardiopatie febrila (pericardita, endocardita, infarct miocardic) etc. La un bolnav cu tuberculoza pulmonara sau emfizem trebuie suspectat pneumotoraxul spontan, la un alergic, edemul glotic, la un bron-sitic cronic un episod acut bronhopulmonar. spasmul glotic la un spas-mofil (tetanie). Aparitia dispneei dupa o fractura, nastere, avort (recente), flebotromboza sugereaza embolia pulmonara. Cind apare dupa un catar rinofaringian trebuie banuita o bronhopneumopatie acuta, iar dupa un prodrom cu fenomene generale (astenie, pierdere ponderala), tuberculoza sau cancerul pulmonar.
Circumstantele de aparitie, momentul sau factorul declansant al dispneei pot da de asemenea, orientari etiologice asupra ei. Astfel, o dispnee care apare la/sau dupa efort, sugereaza, in primul rind, o cauza circulatorie (insuficienta inimii stingi datorita diverselor afectiuni cardiovasculare), iar in al doilea rind, o cauza extracirculatorie : bronho-pleuropneumopaitii care scad mult ventilatia (bronsita cronica, emfizem, scleroze, simfize intinse etc), anemii, intoxicatii cu CO, methe-moglobinemii, spondilita ankilopoietica, obezitate, sarcina (in ultimele luni), afectiuni obstructive rinofaringiene (deviatie de sept, hipertrofie de cornet, vegetatii adenoide).
Dispneea de decubit (ortopncea) are, de asemenea, in primul rind, o cauza circulatorie (insuficienta cardiaca stinga avansata). Ea mai poate fi determinata de stenozele acute laringotraheale, de procesele pleuro-pulmonare care afecteaza mult capacitatea functionala a plaminului (ple-urezie masiva, pneumotorax sufocant), de afectiunile parietotoracice si dial'ragmaiice si de ascitele si pericatfditele abundente. Dispneea vesperala are cauza circulatorie, iar dispneea nosturna sugereaza un astm bronsic (apare mai ales noaptea) sau un edem acut pulmonar (apare si ziua). Cind dispneea este declansata de un miros oarecare, de contactul cu o incapere sau apare postprandial (ingestie de alimente alergizante), trebuie suspectat astmul alergic.
Modurile de debut si de instalare ale dispneei pot, la fel, sa dea indicatii asupra cauzelor ei posibile. Debutul mai mult sau mai putin brusc sau paroxistic Se vede in obstructiile laringotraheale (corp strain, edem alergic, spasm glotic), astmul bronsic, insuficienta ventriculara stinga acuta, pneumotoraxul spontan, embolia pulmonara, pneumonia, bronhopneumonia, afectiunile acute toracodiafragmatice, starile nevrotice. Debutul lent si progresiv se intilneste in stenozele cronice laringotraheale (tumoare etc.), insuficienta lenta si progresiva a inimii stingi, bronhopneumopatii cronice, tumori mediastinale etc, iar debutul insidios, dar rapid progresiv, in granulie si carcinomatoza pulmonara.
Asocierea durerii toracice la o dispnee acuta sugereaza pneumotoraxul spontan, embolia pulmonara, pneumonia, bronhopneumonia, peri-cardiia, infarctul de miocard, afectiunile acute toracodiafragmatice, iar absenta durerii, astmul bronsic, obstructia laringotraheala, o stare aci-dozica, nevroza.
Dispneea dishematozica este activa, fortata, constienta si se insoteste de jena in respiratie (senzatia de lipsa de aer, de sufocare, asfixie), pe cind dispneea de origine central nervoasa nu este fortata. fiind subconsitienta sau inconstienta. Ea nu jeneaza bolnavul, ou tot caracterul uneori penibil al respiratiei. Decubitul si efortul agraveaza dispneea prin insuficienta hematozei, pe cind acestea sint bine tolerate in dispneea de origine central nervoasa.
Dispneea cardiaca poate imbraca diverse tipuri : dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna, respiratie Cheyne-Stokes (oare se vad, de obicei, in stadiul incipient al insuficientei cardiace stingi) sau dispnee de decubit, dispnee vesperala, dispnee continua ontopneica (apar in stadiul avansat). Uneori, dispneea cardiaca poate sa urmeze cronologic ordinea de mai sus, dar adesea aceste etape nu sint respectate (in func-tie de afectiunea cauzala). Dispneea din astmul cardiac si edemul acut pulmonar este polipneica, inspiratorie, ortopneica, progresiva, asfixica. Dispneea la un cardiac poate avea si origine nervoasa ; ea se intilneste la anxiosi (disfrenie). Bolnavul prezinta o respiratie suspirioasa, cu inspiratia adinca si senzatia de lipsa de aer. Este vorba de o dispn.ee ..nelegitima", pe care poate sa o aiba un cardiac organic anxios, in afara de orice insuficienta a inimii. Cardiacul mai poate avea asa-zisa blocpnee, care se intilneste in insuficienta coronariana. Este o senzatie de respiratie "astupata", fara polipnee, care apare in timpul mersului, obligind bolnavul sa se opreasca si se insoteste de greutate toracica. Aceasta senzatie poate sa apara si in unele insuficiente respiratorii, legate de o pneumopatie cronica, punind probleme de diagnostic diferential, pentru precizare fiind necesare explorari functio-
respiratorii si proba la trinitrina. In pericardita exsudativa, dispneea poate merge de la simpla senzatie de opresiune pina la ortopnee. Cind revarsatul este abundent, dispneea obliga bolnavul sa ia anumite atitudini, pentru a o usura (a se vedea modulul respectiv). Dispneea cardiaca se deosebeste de dispneea pulmonara prin antecedente si context clinic. Decubitul acentueaza mai mult dispneea cardiaca decit pe cea pulmonara. Timpul de circulatie este normal in dispneea pulmonara si crescut in cea cardiaca, iar CV. este mai mult scazuta in dispneea pulmonara fata de cea cardiaca. in general, formele pure de dispnee pulmonara si cardiaca se deosebesc usor. Diagnosticul este mai dificil in formele asociate (mixte).
Dispneea prin obstacol al cailor aeriene prezinta unele caractere particulare.
Dispneea laringiana este datorita stenozelor laringiene. intrinseci (tumori, inflamatii, spasme, paralizii etc.) sau extrinseci. Ea poate debuta acut, brutal, dramatic (corp strain inhalat, inflamatie acuta, edem alergic, spasmofilie, tetanie etc.) sau lent si progresiv (inflamatie cronica, tumoare etc). Aspectul dispneei este caracteristic in forma acuta : bradipnee inspiratorie, activa, fortata, prelungita, cu zgomot, inspirator suierat (eornaj), sincron cu tirajul (depresiune inspiratorie epigastrica, supra- si subclaviculara, sub actiunea vidului creat de inspiratie), coborirea laringelui in inspiratie, disfonie (raguseala), afo-nie, tuse intensa, expulziva, continua, cianoza, anxietate, senzatie de sufocari', de asfixie iminenta, gura deschisa, fata crispata. Gradul dispneei nu este totdeauna paralel cu al stenozei, adesea fiind surprinsi de adaptarea bolnavului in stenozele cronice. in stenozele supraglotice (cancer), dispneea apare tardiv, dupa o perioada de disfagie, apoi de nie ; in stenozele cronice glotice, disfonia apare prima, dispneea fiind tardiva, iar in stenozele subglotice, dispneea este mai precoce, fiind prima manifestare, disfonia aparind tirziu si avind caracter discret, in stadiul avansat, asfixie, aspectul dispneei laringiene se modifica : bolnavul epuizat este inert, livid, tirajul se estompeaza, respiratia devine superficiala si, pentru cel neavizat, care nu a asistat anterior la lupta bolnavului cu asfixia, loul clinic ar parea mai linistitor, desi este vorba de un stadiu preagonic. Dispneele laringiene discrete pot sa nu se manifeste decit printr-o jena moderata in respiratie, accentuata la efort cu eornaj si tiraj abia schitat, derutind medicul asupra cauzei ei reale.

Dispneea traheala are ca substrat o stenoza traheala determinata de o cale falsa (bronhoscopie), de tumori (extrinseci si intri:
etc. Ka intereseaza ambii timpi ai respiratiei si are caractere asemanatoare cu ale dispneei laringiene, in oare insa lipsesc, de obicei, cor-najul si disfonia (daca nu este implicat si laringele). Bolnavul pleaca capul pe torace pentru a relaxa traheea (in dispneea laringiana, rastoarna capul pe spate pentru a degaja laringele).
Dispneea bronsica este determinata de stenoze intrinseci (corp strain, inflama tie, cancer) sau extrinseci (adenopatii, tumori etc). Ea are caractere diferite dupa sediul obstructiei ; cind este vorba de o bronhie mare (primtiva), dispneea se insoteste de fluieratura inspirati i]ie (wheezing) si de aparitia atelectaziei pulmonare in teritoriul aferent bronhiei respective (in stenoza neventilata) ; in obstructia bron-siolara, dispneea imbraca caracterele din astmul bronsic sau din emfi-zemul pulmonar. In dispneea prin obstacol respirator, investigatiile paracliniee (laringoseopie, bronhoscopie etc.) vor preciza sediul si natura acestui obstacol.
In ceea ce priveste diagnosticul diferential al oricarei dispnei, el trebuie facut cu falsa dispnee, care este o modificare constienta, voluntara a respiratiei (dispnee simulata), ce poate fi inlaturata pe baza ana-tonezei si a examenului obiecti