Caracterizat prin recurenta sa (desi DSM defineste o "tulburare depresi" drept un "episod izolat", ca si cum faptul de a fi prezentat un singur episod depresiv face ca orice subiect sa intre in categoria "tulburare"), diagnosticul de "tulburare depresi" ridica problema continuitatii depresive din copilarie pana la rsta adulta ( modulul 5). in ceea ce priveste diagnosticul de "distimie", acesta presupune un numar mare de cazuri clinice care nu prezinta ansamblul caracteristicilor episodului, dar sufera totusi de o stare depresi durabila si de cate manifestari depresive complementare. DSM-IV reduce durata necesara manifestarii starii depresive de la doi ani la un an, precizand de asemenea ca aceasta poate fi inlocuita de iriilitate (elul l-II), dar ca simptomele sunt aceleasi ca la inceput, fie ca apar mai devreme (in copilarie sau adolescenta) sau sunt mai tardive (la rsta adulta).

TULBURARE DISTIMICA
A. Stare depresi prezenta practic toata ziua, mai mult de o zi din doua, timp de cel putin doi ani, semnalata de subiect sau obserta de ceilalti. N.B.: La copii si la adolescenti starea poate fi de iritare si durata trebuie sa fie de cel putin un an.
B. Atunci cand subiectul este deprimat, el prezinta cel putin doua din urmatoarele simptome:

(1) pierderea apetitului sau hiperfagie;

(2) insomnie sau hipersomnie ;

(3) energie scazuta sau oboseala;

(4) stima de sine redusa;
(5) dificultati de concentrare sau dificultati in luarea unor decizii;
(6) sentimentul pierderii sperantei.
C. in perioada de doi ani (un an pentru copii si adolescenti) de perturbare timica, subiectul n-a avut niciodata perioade mai lungi de doua luni consecutive fara sa prezinte simptomele notate la punctele A si B.
D. in cursul primilor doi ani (primul an pentru copii si adolescenti) de perturbare timica, nu s-a semnalat nici un episod depresiv major, adica tulburarea timica nu este explicata mai
bine printr-o tulburare depresi majora cronica sau printr-o tulburare depresi majora in remisie partiala.
N.B.: in cazul unui episod depresiv rnajor anterior, acesta trebuie sa fi fost in remisie completa (absenta elementelor de identificare sau a simptomelor semnificative timp de doua luni) inaintea dezvoltarii unei tulburari distimice. in plus, dupa primii doi ani (primul an pentru copii si adolescenti) de tulburare distimica, se pot manifesta si episoade de tulburari depresive majore: in acest caz, cele doua diagnostice trebuie silite daca criteriile de recunoastere ale episodului depresiv major sunt indeplinite.
E. Nu s-a manifestat niciodata un episod maniacal, mixt, sau hipomaniacal si nu au fost niciodata reunite criteriile de recunoastere ale tulburarii ciclotimice.
F. Perturbarea timica nu apare doar in timpul evolutiei unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia sau o tulburare deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante (de exemplu, abuzul de droguri, un medicament) sau unei afectiuni medicale generale (de exemplu, hipotiroidia).
H. Simptomele antreneaza o suferinta clinica semnificati sau o alterare a comportamentului social, profesional ori in alte domenii importante.

De specificat daca:

- debutul este precoce: aparitia tulburarii inainte de rsta de 21 de ani;
- daca debutul este tardiv: aparitia tulburarii la rsta de 21 de ani sau mai tarziu.

Dupa Birmaher si colaboratorii sai (1996), aproximativ 70% dintre subiectii cu tulburare distimica precoce vor prezenta ulterior un episod depresiv tipic, astfel incat unii autori vorbesc de "dubla depresie" in cadrul careia se asociaza tulburarea distimica si tulburarea depresi1.Intr-un model de comprehensiune cu o componenta psihodinamica mai accentuata, identificarea tulburarii distimice pune problema relatiilor dintre "situatia depresogena", a carei importanta in dezvoltarea normala a copilului sau a adolescentului o cunoastem, si expresia unei suferinte depresive asumate sau negate, definita ca "negare a depresiei". Astfel, dincolo de o atitudine descripti semiologica, este imposibil sa nu ne referim la un model de comprehensiune psihopatologica atunci cand vorbim despre "pozitie depresi" si, a fortiori, despre "negarea depresiei". Trebuie sa definim ceea ce se intelege in psihopatologie prin "pozitie depresi", in cazul echilentelor depresive, depresia este prezenta: adolescentul traieste veriile afecte depresive, fie in mod direct, fie detecile cu usurinta in spatele simptomului invocat. in schimb, atunci cand este vorba despre "pozitie depresi", adolescentul are un comportament general de negare, de refuz al oricarei manifestari depresive: tot comportamentul sau psihopatologic are drept scop dorinta de a nu se confrunta cu depresia. Acest comportament se obser foarte clar la pacientii cu anorexie mentala: numai dupa o perioada destul de lunga de tratament psihoterapeutic, adolescenta poate sa-si recunoasca temerile legate de trairea unei pierderi, de o profunda rana narcisiaca, de amenintarea prabusirii, toate aceste temeri fiind adesea opusul afirmatiilor prealabile.
Neimplicarea totala poate fi una din strategiile folosite pentru a nega orice sentiment de tristete sau pentru a evita orice suferinta depresi.
Experienta subiecti a "vidului" (Kernberg, 1980) constituie un mijloc de aparare, adesea foarte eficient, impotri amenintarii depresive ce urmareste adolescentul in goana dupa un "obiect" niciodata satisfacator: nu exista de acum inainte nimic de asteptat, nimic de sperat, nimic de cautat, nici de iubit. Adolescentul devine distant, inaccesibil. Aceasta experienta a vidului ameninta rapid baza narcisiaca, putand culmina cu senzatii de irealitate, de plutire (cf. exemplul lui Jacques). Pentru Gutton (1986), acest gol, aceasta plictiseala intensa constituie una dintre formele majore ale starii de proasta dispozitie si are ca scop tocmai evitarea efortului de reprezentare pe care il implica elaborarea depresi.
Vom relua aceste idei in momentul abordarii psihopatologice ( modulul 6).

JACQUES - DEPRESIA IMPOSIBILA

Ascuns cu grija, el supraveghea pregatirea lor, ii privea ase-zandu-se in rand, "trompetistul" pregatindu-se sa anunte apelul, locotenentul sau sa inspecteze trupa. ii urmarea cum asteapta, cum sunt nerabdatori. Iesea inainte cu un aer maret si isi trecea "armata" in revista. De la rsta de 12 ani el a luat comanda unui grup de baieti pe care ii conducea gratie inteligentei sale; el propunea jocurile, organiza modul cum isi petreceau timpul liber, domnea peste trupa sa. Se considera "cel mai fericit copil din lume": sef de banda in timpul cantelor, elev stralucit in timpul scolii.
Mereu primul la toate materiile, el a atras, chiar de la inceputul clasei a Vl-a, atentia doamnei prefect, care il primea in mod regulat in saloanele Prefecturii: ce mandru era cand urca scarile trecand printre santinele. Doamna prefect ii promitea un viitor stralucit, fiind convinsa de reusita sa la concursul de cel mai inalt nivel pentru intrarea in administratie. Ea obtinuse o bursa pentru acest elev stralucit, provenind dintr-un mediu atat de sarac. Tatal sau, muncitor necalificat, lua in ras reusita scolara a fiului, considerand totul ca fiind fara importanta, de vreme ce, atunci cand creste mare, ajunge tot la "coada cii", dupa cum ii era destinat acestei familii. Predictia paterna il "teroriza" pe Jacques, care muncea atunci cu si mai multa indarjire. Mama sa, depresi, nu se mai ocupa de nimic: cand baiatul se intorcea de la scoala, ea il primea cu un "iata-te si pe tine" indiferent. De altfel, sora sa mai mica era dusa in mod frecvent la "orfelinatul" din oras: ea ramanea acolo mai mult timp si revenea acasa pentru scurte interle. Jacques a constatat ca este mai practic sa se lase ingrijit de o bunica, o sora si un frate ai bunicii, toti trei plini de admiratie in fata unei astfel de precocitati intelectuale: Jacques extragea din minte in mod regulat radacinile patrate si cubice din numerele propuse de cei trei. Fratele bunicii ramanea fara grai din aceasta cauza.
Muncind repede si bine, Jacques isi petrecea aproape tot timpul cu "trupa" sa, ascultand doar de propriile reguli si legi. Era convins ca este o persoana exceptionala si se gandea ca peste vreo 50 de ani urma sa descopere secretul nemuririi, deoarece o persoana atat de stralucita ca el nu trebuia si nici nu putea sa moara.
La 15 ani el insusi vorbeste de "ruptura" ca urmare a doua evenimente.
Primul eveniment este aparitia unei acnee destul de accentuate : Jacques sufera profund de aceasta lovitura adusa fetei sale. Dar, cate saptamani mai tarziu, in timpul unei incaierari intre doua bande rile, a fost lovit cu o piatra in ochi. in mod brutal, sentimentul ca este o persoana inaccesibila, invulnerabila se prabuseste. Acea piatra care i-a atins corpul pare sa-i fi distrus sentimentul ca e grandios, inaccesibil si invulnerabil. Sufera de o hemoragie conjunctila: isi aminteste ca tatal sau il conducea, tinandu-l de mana, la oftalmolog. Doar datorita acestui episod el putea povesti, 20 de ani mai tarziu, in timpul sedintei de analiza, singura amintire a unei relatii "umane" si tandre cu unul dintre parintii sai. El isi aduce aminte ca petrecea minute in sir examinandu-si in oglinda conjuncti. Dupa 15 zile hematomul s-a resorbit: numai vedea nimic atunci cand se uita cu atentie, cand urmarea fiecare coltisor al conjunctivei sale. Dar, atunci cand s-a intors in mijlocul prietenilor sai, era convins ca toti ceilalti zaresc o pata in fundul ochiului sau: trebuia sa evite privirea lor si se simtea foarte prost. A incetat sa mai iasa, renuntand la grupul sau de prieteni. isi aduce aminte de o scurta perioada de "prabusire", a carei amploare, constata acum, nu avea nici o legatura cu "gravitatea" reala a evenimentelor care au generat-o. A inceput sa lucreze cu indarjire, adunand premii de excelenta si situandu-se pe primele locuri la concursurile urmatoare. Din aceasta perioada dateaza un vis pe care l-a avut, spune el, de cel putin "o suta sau o mie de ori"; "este urmarit de numerosi adulti, care incearca sa-l prinda; nu stie din ce cauza. Chiar in momentul in care acestia aproape ca reusesc sa-l prinda, el sare in gol. Dar atunci urmaritorii ridica mainile si ameninta sa-l insface. Cu pretul unui mare efort pe care il resimte in vis, el reuseste sa se ridice in picioare. Deodata, ca si cum ar fi un dop de la o sticla de sampanie, sare brusc si se regaseste printre nori. Are atunci un sentiment de slabiciune, chiar de vertij, zandu-i pe urmaritori ramasi jos si foarte mici. Aceasta stare de rau il trezeste". Pe tot parcursul adolescentei el nu mai fi deprimat. Student fiind, Jacques intalneste o femeie a carei frumusete il uimeste. Se gandeste, in timp ce iese la plimbare cu aceasta: "O rama indragostita de o stea". in ziua in care participa la concursul pentru postul in administratie pentru care il destinase "Doamna Prefect", el incepe sa redacteze teza la limba franceza care nu putea fi uitata! Dar, atunci cand s-a anuntat ca au mai ramas zece minute pana la sfarsitul examenului, el abia reusise sa termine introducerea: in starea de exaltare in care se afla a uitat cum trece timpul. in aceeasi secunda si-a dat seama ca a esuat. Esecul antrena o teribila prabusire, in care patologia psihosomatica inchide cercul: cate saptamani mai tarziu, simtindu-se mizerabil dupa acest esec, el are nevoie, atunci cand merge pe trotuar, sa priveasca in ochi cat mai multi trecatori posibil, timp de o fractiune de secunda, pentru a incerca sa observe ceea ce gandesc ei despre el. Bineinteles, acest efort de a capta privirea celorlalti il epuizeaza, capul ii jaie. intr-o zi se produce o desprindere gra a retinei, a carui origine nu poate fi inteleasa de oftalmologi si trebui sa fie ajutat pentru fiecare miscare de o prietena langa care s-a refugiat, deoarece prima sa iubita l-a parasit. Se considera din acest moment un inlid neputincios. Aceasta obsertie, pur produs al unei patologii narcisiace, are scopul de a revela imposibilitatea trairii unei depresii atunci cand, la rsta de 15 ani, constructia narcisiaca perfecta si grandioasa a fost pusa in pericol de cele doua agresiuni, mai intai acneea si apoi lovitura la ochi. Jacques a evitat orice confruntare cu afectele depresive, cu aceasta pierdere a starii de bine, deoarece, daca el n-ar fi fost copilul "cel mai fericit din lume", risca ipso facto sa fie acela care ar fi mers "la coada cii" sau la "orfelinat". Simpla posibilitate de a trai o emotie depresi acti o reprezentare oedipiana prea aversi si o imagine de sine prea delorizanta. Negarea acestei stari depresive a fost posibila prin supraimplicarea intelectuala, dar esecul a reactit imediat depresia, ca si cum aceasta ar fi ramas neschimbata de la rsta de 15 ani.