Daca in adolescenta frecnta tulburarilor depresi creste, tot la aceasta varsta apar si alte patologii, care ar putea aa legatura cu depresia.

Asocierea cu alte tulburari psihiatrice
Comorbiditatea cu diferitele tulburari psihiatrice atinge nilul de 40%-70% in episodul depresiv major (Birmaher si colab., 1996) si 40%-90% in tulburarile depresi (Practiceparameiers, 1998). in plus, cel putin 20%-50% dintre pacienti primesc doua diagnostice comorbide sau chiar mai multe! Asocierea cel mai des intalnita este cea cu tulburarile anxioase (30%-80%), urmata de tulburarile de conduita (10%-80%) si consumul de substante (20%-30%). in afara de consumul de substante ( submodulul urmator), celelalte tulburari par sa preceada aparitia EDM (episod depresiv major). in sfarsit, unele studii raporteaza existenta tulburarilor de personalitate, in particular a celor de tip "limita", la adolescentii deprimati (Marton si colab., 1989). Asa cum am subliniat ( modulul 1), aceasta conceptie privind comorbiditatea ridica intreaga problema a sensului dat depresiei la un adolescent si a posibilei sale intelegeri intr-un registru care nu este numai semiologic-descriptiv, ci si psihopatologic.

Sa subliniem totusi ca o astfel de abordare descriptiva are marele merit de a scoate bine in evidenta, pe de o parte, factorii multipli asociati, pe de alta parte, marea complexitate a problemei.

Asocierea cu consumul de substante (alcool, tutun si alte substante)In studiul lui Fahs si Marcelii (1998) asupra adolescentilor scolarizati, area punctuala a consumurilor permite constatarea ca, in mod global, intre adolescentii nondeprimati si cei cu un episod depresiv major consumul de substante se multiplica de doua ori pentru tutun, de trei ori pentru alcool, de patru ori pentru hasis si de zece ori pentru alte droguri. Care este semnificatia acestor diferente ?
King si colaboratorii sai (1996) au at, intr-o populatie de 103 adolescenti spitalizati cu diagnosticul de episod depresiv major, pe cei ce abuzau de alcool si/sau alte substante (30, adica 29%) cu cei care nu consuma aceste substante (73, adica 71 %). S-a constatat ca, la adolescentele deprimate, consumul de alcool este asociat unei depresii prelungite, unei lentori in activitatea sociala, unor tulburari de comportament si faptului ca au relatii cu baietii. La baietii adolescenti deprimati, consumul de alcool este mai degraba asociat unei varste mai mari, unor tulburari de comportament si unor dificultati scolare. Se pare ca la fete consumul de alcool este mai degraba o consecinta a depresiei si anxietatii, cu rol de autome-dicatie, in timp ce la baieti consumul de alcool face mai degraba parte dintr-un ansamblu de comportamente numite "externalizate", cu aparenta psihopatica.
Breslau scosese deja in evidenta legatura dintre depresie si dependenta de nicotina la adult in 1991. Datorita unui studiu prospectiv, aplicat unui numar de 1.265 de subiecti observati de la nastere pana la varsta de 16 ani, Fergusson si colaboratorii sai (1996) confirma aceasta asociere, cu un risc de dependenta de nicotina multiplicat de 4,5 ori la adolescentii deprimati in raport cu ceilalti. Totusi, acesti autori relativizeaza aceasta relatie, remarcand faptul ca un anumit numar de factori de risc sunt comuni celor doua situatii (depresie si dependenta de nicotina), cum ar fi frecntarea delincntilor sau stima de sine redusa, ori sunt puternic corelati. Daca tinem cont de aceasta observatie, relatia dintre depresie si dependenta de nicotina ramane semnificativa, dar intr-un grad mai scazut. De asemenea, Brown si colaboratorii sai (1996) constata ca, la un moment t, consumul de tutun nu este asociat depresiei atunci cand sunt controlate celelalte variabile (mai ales consumul de droguri si tulburarile de comportament); dar studiile prospecti scot in evidenta faptul ca adolescentii fumatori prezinta un risc de doua ori mai mare decat ceilalti sa dezvolte un episod depresiv major pe parcursul unui an. Inrs, episodul depresiv major este, de asemenea, un factor de risc in perioada de debut a consumului de tutun. Au fost avansate mai multe explicatii pentru aceasta asociere :
- poate fi vorba de o vulnerabilitate comuna fata de aceste doua probleme (de origine genetica sau prin intermediul factorilor de risc comuni, asa cum vom constata mai departe);
- consumul de tutun, care este adesea asociat altor tulburari de comportament, poate fi la originea conflictelor si deci a depresiei;
- in sfarsit, putem considera acest consum ca o forma de auto-medicatie.
Autorii concluzioneaza ca agismul (definit ca un consum de mai mult de zece tigari pe zi) in adolescenta trebuie oricum sa fie un semnal de alarma pentru clinician, care trebuie sa depisteze entualele probleme psihopatologice asociate.
Asocierea depresie-consum de substante poate fi explicata, intre altele, prin faptul ca aceste doua patologii au factori de risc comuni, in particular antecedente privind consumul de produse in fratrie (Reinherz si colab., 2000), si amandoua sunt dependente de factorii psihosociali ai copilariei mici si mijlocii. Acesti factori pot fi clasati in doua mari categorii: factori internalizati (anxietate-depresie in copilarie, sentimentul ca esti greu acceptat de cei din aceeasi categorie etc.) si factori externalizati (tulburari de comportament -insilitate, probleme de concentrare sau de agresivitate), primii factori favorizand mai degraba aparitia unei depresii in timpul adolescentei, iar ceilalti a consumului de substante.

Asocierea cu tulburarile de conduita si perturbarea functionarii sociale
Adolescentii deprimati prezinta in 36%-80% din cazuri tulburari de comportament asociate, mai exact, comportamente infractionale fata de regulile si normele sociale : chiul, vagabondaj, furturi, minciuni, violenta etc. (Ferro si colab., 1994 ; Kovacs si colab., 1988). Dupa Harrington si colab. (1991), aceste tulburari de comportament n-ar fi mai frecnte la adolescentii deprimati decat la cei care apeleaza la serviciul de psihiatrie pentru un alt motiv. Aceiasi autori au scos in evidenta faptul ca prezenta acestor tulburari este asociata unui risc de evolutie spre tulburari de personalitate antisociala la varsta adulta, spre criminalitate si etilism cronic. in schimb, riscul de recidiva depresiva este mai mic la acesti pacienti. Se poate face ipoteza ca apelarea la conduite acti il protejeaza, intr-o oarecare masura, pe adolescent (si pe adult mai tarziu) de o decompensare depresiva ( modulele 5 si 6).
Depresia, la fel ca tulburarile de comportament, poate provoca o incetinire a activitatii sociale a adolescentului: inchidere in sine, dificultati de relationare cu ceilalti adolescenti, rezultate scolare slabe etc. in cazul depresiei, aceasta incetinire nu este decat tranzitorie, in timp ce tulburarile de comportament antreneaza perturbatii mai prelungite. intr-un studiu prospectiv realizat pe un grup de preadolescenti timp de cinci ani, Renouf si colaboratorii sai (1997) arata ca efectul negativ al depresiei si cel al tulburarilor de comportament asupra activitatii se cumuleaza intr-o oarecare masura in caz de comorbiditate, dar ca acest lucru se datoreaza in principal tulburarilor de comportament.

Asocierea cu patologii somatice
Lewinsohn si colaboratorii sai (1996) au scos in evidenta o relatie intre depresie si unele probleme somatice la o populatie de 1.507 adolescenti scolarizati. Se pare ca prezenta unei boli si mai ales a unui handicap este un factor de risc pentru aparitia unui episod depresiv major, ceea ce nu este valabil pentru accidente. Inrs, depresia este de asemenea un factor de risc pentru dezvoltarea unei boli sau a unui handicap. Acest fapt era deja cunoscut la adult: bolile cronice dureroase sau invalidante pot sta la originea depresiei, iar aceasta din urma poate fi insotita de probleme somatice (cefalee, dureri toracice sau dureri reumatologice in particular).

Asocierea cu antecedente de abuzuri sexuale

Adolescentii care au suferit abuzuri sexuale prezinta un risc ridicat de a dezvolta depresii, din cauza unei stime de sine scazute, a unui sentiment de neputinta si frecntelor idei de culpabilitate. Din punct de dere clinic, se constata ca acestia prezinta adesea tulburari de comportament cu expunere la pericol a propriului corp: vagabondaj, delincnta, activitate sexuala neadaptata varstei, automutilari, tentati de suicid. Dar aceste antecedente nu par a fi corelate cu gravitatea depresiei, asa cum arata studiul lui Brand si al colaboratorilor sai (1996), in care a fost ata simptomatologia depresiva a adolescentilor deprimati cu antecedente de abuzuri sexuale cu cea a adolescentilor care nu prezentau aceste antecedente. Dupa Brand si colaboratorii sai, prima categorie prezinta o stima de sine mai scazuta si, mai ales, simptome de stres posttraumatic (cu atat mai importante cu cat abuzul a fost mai ser si mai prelungit), dar nu sunt mai puternic deprimati si nu au un sentiment de culpabilitate mai intens, idei suicidare sau tulburari de comportament mai accentuate decat adolescentii deprimati care n-au suferit abuzuri.