Studiile epidemiologice asupra depresiei la copil si adolescent au devenit mai numeroase dupa anii '70. Este vorba despre studii descriptive transversale, evaluand prevalenta (numar de subiecti bolna la un moment dat/populatie totala medie), sau longitudinale, prezentand mai ales informatii asupra incidentei (numar de cazuri noi, aparute intr-o perioada anume/populatie totala medie), sau, in sfarsit, studii analitice care incearca sa defineasca "factorii de risc" ai depresiei.
Aceste studii se aplica ori populatiei in general, prin izolarea unei categorii de varsta, ori unei populatii ce apeleaza la consultatii, numite anchete asupra populatiei clinice.
Desi primele au avantajul numarului si al reprezentatitatii, ele prezinta inconvenientul unei identificari prin chestionar autoadministrat, care este uneori indoielnica ( sectiunea urmatoare). Desi cea de-a doua categorie de studii prezinta avantajul unei definitii mai precise, efectuata de un clinician competent ce utilizeaza de acum inainte o scara sau anumite criterii de evaluare, aceste studii nu pot pretinde totusi ca furnizeaza o reprezentare corecta, deoarece erorile de selectie au o pondere importanta. Totusi, area acestor anchete cu recunoasterea limitelor lor este plina de invataminte pentru clinician si medicul specialist in sanatate publica. O analiza a lui Gasquet (1994) a sistematizat aceste anchete epidemiologice diverse, problemele metodologice aferente si concluziile posibile.

Anchete asupra populatiei generale
Aceste anchete folosesc in general autochestionare incluzand scari de evaluare ce permit calcularea scorurilor depresiei. Aceste autochestionare pun problema metodologica a diferentei dintre "depresia resimtita" de catre subiectul insusi si "depresia evaluata" de clinician. Numerosi autori au insistat asupra obisnuitei supraevaluari prin aceasta metoda, mai ales la adolescenta (Gasquet, 1994).
Este cu certitudine posibil sa se amelioreze instrumentul de evaluare prin includerea unor criterii diagnostice de clasificare a bolilor mentale (DSM-IV, CIM-l0 etc). Dar limita dintre starea depresiva edenta, starea de depresie, proasta dispozitie, criza de plictiseala este adesea dificil de silit doar prin raspunsurile din autochestionare. Luarea in considerare a duratei simptomelor pare a fi aici un element determinant.
Albert si Beck (1975) folosesc versiunea prescurtata a scarii de depresie Beck (Beck Depression Inventory : BDI) pe un esantion de 63 de ele cu varste intre 13 si 14 ani: 33,3% prezinta o depresie moderata sau severa si 35% au idei frecvente de suicid.
Rutter si colaboratorii sai (1976), in urma unor convorbiri terapeutice cu 184 de adolescenti cu varste intre 14 si 15 ani (ancheta in ile de Wight), constata ca 41,7% dintre baieti si 47,7% dintre fete au preocupari depresive, iar 19,8% dintre baieti si 23% dintre fete au idei de suicid. in raspunsurile la un chestionar anexa, 20,8% dintre baieti si 23 % dintre fete recunosc ca se simt nefericiti sau deprimati si ca sufera de dificultati de a adormi sau de treziri precoce matinale.
Kandel si Daes (1982) au aplicat unui numar de 4.204 de adolescenti cu varste intre 13 si 19 ani un chestionar redus la sase itemi: ei estimeaza ca, in functie de selectia itemilor, 13-28% dintre adolescenti sunt depresi, iar 18% sunt "foarte depresi".
Ka si colaboratorii sai (1984) au selectionat 385 de adolescenti intre 11 si 18 ani, carora le-au aplicat BDI in totalitate (21 de intrebari cotate de la 0 la 3). Ei identifica 13,5% depresii lejere, 7,3% depresii moderate si 1,3% depresii severe. in ansamblu, adolescentii de varsta mica (11-l3 ani) au mai rar manifestari depresive decat cei de varsta mai mare (17-l8 ani). Autorii apropie cei 8,6% adolescenti cu o simptomatologie depresiva moderata sau severa de prevalenta tulburarilor depresive noile constatata in mod obisnuit la adult. Ka si colaboratorii sai (1984) nu constata diferente legate de sex, contrar celor existente la adult si celor observate de alti autori.
Kashami si colaboratorii sai (1987) utilizeaza criteriile DSM-III, pe care le aplica unei populatii de 150 de adolescenti de ambele sexe, cu varste cuprinse intre 14 si 16 ani, reprezentati pentru aceasta transa de varsta in cadrul populatiei generale. Ancheta foloseste o culegere de date standardizate (Diagnostic Interew for Children and Adolescent: DICA); informatiile obtinute sunt reexaminate independent de catre doi psihiatri. Cu aceasta metodologie, 8% dintre adolescenti (12 cazuri: 10 fete, 2 baieti) corespund criteriilor de depresie majora (7 cazuri: 47%) sau de tulburari distimice (5 cazuri: 3,3%). in plus, 22% dintre adolescenti (33 de cazuri) prezentau simptome depresive si 16,6% (28 de cazuri) se geau de o stare de tristete si de izolare.
Deykin si colaboratorii sai (1987) au aplicat unui numar de 424 de adolescenti, studenti cu varste intre 16 si 19 ani, chestionarul DIS (Diagnostic Interew Schedule). Dupa criteriile DSM-III, prevalenta tulburarii depresive majore este de 6,8%. Autorii studiaza, de asemenea, frecventa alcoolismului si toxicomaniei, care este de 8,2% si 9,4%. Element interesant, tulburarea depresiva majora preceda intotdeauna, dupa autori, alcoolismul sau toxicomania.
Bomba (1988), intr-un studiu epidemiologie asupra unui grup reprezentativ de populatie fara tratament (1.033 de adolescenti scolarizati), constata urmatoarele procente prind depresia : adolescenti intre 13 si 14 ani (479 de cazuri): 31,65% ; adolescenti intre 16 si 17 ani (559 de cazuri): 27,37%. Depresia este mai frecventa la fete decat la baieti in cele doua grupe de varsta. Autorul a utilizat o scara de evaluare personala. O crestere destul de importanta a frecventei a fost observata in doua studii succesive:
- 13-l4 ani: primul studiu (1982): 27,15%; al doilea studiu (1985): 31,65%;
- 16-l7 ani: primul studiu (1982): 19,20%; al doilea studiu (1985): 27,37%.
Autorul explica aceasta diferenta prin degradarea conditiilor "macrosociale" din Polonia.
Choquet si colaboratorii sai (1988), intr-o ancheta efectuata pe un numar de 327 de adolescenti urmariti de la 16 la 18 ani (trei intalniri la un interval de un an fiecare), reprezentati pentru acest segment de varsta, studiaza itemii urmatori: deprimare (dupa cum apreciaza adolescentul insusi), melancolie, ganduri de suicid, dorinta de a ge, plictiseala. Nu este deci vorba despre o scara de depresie in sensul propriu al termenului. Nu s-a constatat o progresie majora in functie de varsta intre 16 si 18 ani, dar, in schimb, de doua ori mai multe fete decat baieti se gandesc la sinucidere (10% fata de 5%) si se plictisesc (27% fata de 13%), de trei ori mai multe fete decat baieti se simt deprimate (21% fata de 7%) sau melancolice (32% fata de 9%) si de sapte ori mai multe fete decat baieti au adesea dorinta de a ge (35% fata de 5%). Autorii analizeaza, de asemenea, frecventa manifestarilor somatice, dintre care unele sunt legate de depresie. Astfel, 33% dintre adolescenti spun ca sunt obositi (20% baieti, 47% fete). in mod identic, aproximativ 30% au dificultati de a adormi (21% baieti, 35% fete). Fetele au mai des cosmaruri (5% baieti, 9% fete) si se trezesc mai des noaptea (8% baieti, 19% fete). in sfarsit, comportamentele alimentare sunt destul de des perturbate intr-un sens sau altul (9% dintre baieti, 18% dintre fete declara ca nu le era foame in momentul cand luau masa; 9% dintre baieti si 4% dintre fete considera ca mananca prea mult si 1% dintre baieti si 4% dintre fete au adesea dorinta de a vomita). Mai mult de jumatate dintre baieti si fete spun ca mananca intre mese. Chiar daca nu este vorba, in mod edent, despre manifestari depresive propriu-zise, se poate totusi considera ca un segment important din populatia adolescenta prezinta o "sensibilitate depresiva", cu o preponderenta mai mare la fete decat la baieti, in medie un raport de doua fete pentru un baiat.
Fleming si colaboratorii sai (1989) folosesc pe un esantion reprezentativ (2.852 de copii si adolescenti intre 6 si 16 ani) o lista standardizata de evaluare cu criterii derivate din DSM-III-R. Ei aplica aceasta lista subiectilor, parintilor si profesorilor. in functie de certitudinea diagnosticului (scor foarte ridicat = certitudine puternica; scor mediu = certitudine medie; scor slab = certitudine slaba), rezultatele pentru categoria de varsta 12-l6 ani sunt urmatoarele:

- certitudine puternica prind depresia : 1,8% ;

- certitudine medie : 7,8%;

- certitudine slaba: 43,9%.

Pentru categoria 6-l1 ani, prevalentele sunt de 0,6%, 2,7% si, respectiv, 17%.

Fetele prezinta o prevalenta mai ridicata doar pentru scorurile depresiei usoare in adolescenta. in toate celelalte cazuri, nu exista diferenta de prevalenta intre baieti si fete.In sfarsit, adolescentii recunosc mai usor ca sunt deprimati decat parintii lor.
Bailly si colaboratorii sai (1992) realizeaza o ancheta pe un esantion de 744 de liceeni cu varste intre 14 si 23 de ani pornind de la chestionar autoadministrat (scara franceza CES-D) si cu ajutorul unui interu semistandardizat, utilizand criteriile diagnostice ale DSM-III-R: 32 de adolescenti (18 baieti, 14 fete) prezentau un episod depresiv major (prevalenta 4,4%).
Cele mai discriminatorii criterii diagnostice pentru identificarea adolescentilor deprimati au fost, in ordine descrescatoare: starea depresiva, diminuarea interesului sau a placerii, agitatia ori lentoarea psihomotorie, diminuarea capacitatii de concentrare, ideile recurente in legatura cu moartea. Apar unele variabile asociate semnificativ (comorbiditate): dificultati scolare, probleme de sanatate multiple si variate in legatura cu greutatea si alimentatia, tulburari ale somnului, comportamente antisociale.
Choquet si Ledoux (1994) au efectuat o ancheta transversala pe un esantion de 14.278 de tineri intre 11 si 19 ani, scolarizati in colegii si licee din 186 de institutii scolare diferite. Dupa scara lui Kandel (sase intrebari), 7,3% dintre adolescenti au un scor ridicat (11-l2), 21,3% au un scor mediu (8-l0) si 31,6% au un scor-limita (5-7). intotdeauna au fost mai multe fete depresive decat baieti depresi si diferenta creste cu varsta. 23,4% au idei suicidare, dintre care 9% au idei frecvente, 6,5% au avut o tentativa de suicid. Aceste comportamente sunt mai frecvente la fete decat la baieti.
Am realizat cu Fahs si Chabaud (1998) o ancheta epidemiologica in randul a 465 de adolescenti intre 12 si 20 de ani, ele la colegiu sau la liceu, folosind un chestionar autoadministrat ce include CES-D si criteriile DSM-III-R pentru episodul depresiv major. Aceasta modalitate de lucru permitea scoaterea in edenta a depresiei majore, dar si a altor stari depresive, dintre care distingem proasta dispozitie (scor semnificativ pentru depresie dupa CES-D, cu tristete permanenta, dar fara a raspunde criteriilor DSM-III-R prind depresia majora), criza anxios-depresiva (scor semnificativ pentru depresie dupa CES-D, cu anxietate permanenta ce nu apartine nici depresiei majore, nici proastei dispozitii) si depresitate (scor semnificativ pentru depresie dupa CES-D ce nu intra in categoriile precedente). Aceste forme ar putea fi regrupate in prezent sub denumirea Suhsyndromal Symptomatic Depression, folosita de autorii anglo-saxoni.In total, in acest studiu, 37% dintre adolescenti prezinta o problematica depresiva, dintre care 7% prezinta un episod depresiv major (22% proasta dispozitie, 2% criza anxios-depresiva si 6% depresi-tate). Luand in considerare doar episodul depresiv major, constatam o preponderenta feminina semnificativa (79% fete fata de 21% baieti). Episodul depresiv major pare sa predomine la varste intre 17 si 18 ani, dar la baieti depresia se instaleaza mai precoce : 15-l6 ani la baieti fata de 17-l8 ani la fete.
Simptomele discriminatorii pentru depresia majora sunt, pentru ambele sexe, acuzele prind oboseala, tulburari de somn si idei suicidare. Problemele somatice sunt discriminatorii pentru depresia grava, dar acest lucru este valabil doar pentru baieti.
Apar si alte variabile asociate statistic depresiei: dificultati scolare, consumul unor substante (tutun si hasis, dar nesemnificativ pentru alcool), dificultati de relationare cu parintii si probleme de sanatate ale parintilor. in ceea ce priveste separarea parintilor, nu exista, in schimb, o diferenta semnificativa intre populatia depresiva si cea generala scolarizata. Vom relua aceste date in modulul prind contextul familial ( modulul 4).
Pine si colaboratorii sai (1998) au realizat o ancheta epide-miologica pe o populatie de adolescenti obisnuita, pentru a studia frecventa si mai ales evolutia tulburarilor depresive si anxioase la adolescenta. Ei au regasit procente asemanatoare celor din studiile anterioare si predominanta feminina deja constatata: prevalenta episodului depresiv major de 4,7% la fete si de 2,3% la baieti. Vom reveni, in unul din modulele urmatoare, asupra concluziilor acestora din perspectiva evolutiei.
Conform acestor studii epidemiologice asupra populatiei generale, putem afirma ca depresia, in forma ei majora, se intalneste in proportie de 3-7%, cu o medie de aproximativ 5%. in schimb, "problemele depresive" intr-un sens mai larg au o prevalenta de 30-45% in aceasta categorie de varsta.

Anchete asupra populatiilor clinice
Hudgens (1974) a 110 adolescenti spitalizati in sectia de psihiatrie si 110 adolescenti spitalizati in sercii de medicina somatica. Adolescentii si mamele lor sunt chestionati in legatura cu problemele lor psihologice prezente si trecute, cu bolile lor, relatiile familiale si rezultatele scolare. Dupa Hudgens, 19 subiecti internati la psihiatrie (17,3%) si 7 la medicina somatica (6,3%) prezinta tulburari depresive, adica 26 dintr-un numar de 220 (11,8%). Pentru alti 14 adolescenti din cele doua grupuri diagnosticul este doar prezumtiv.
Christ (1981) studiaza retrospectiv 10.412 dosare ale unor copii si adolescenti spitalizati la psihiatrie pe o perioada de 21 de ani. Problemele legate de suicid reprezinta 9% din cazuri, simptomele depresive 18,6% din cazuri si depresia veriila 8% din cazuri. Autorul noteaza ca simptomele "mascate" ale depresiei (olenta, conduite antisociale, tulburari de caracter, toxicomanie) fac rar obiectul unui diagnostic de depresie.
Verron si Angel (1986) citeaza pe scurt diverse studii: Carlson (1979): 102 pacienti spitalizati, 12% cu tulburari depresive majore; Robbins (1982, 1985): 64 de pacienti spitalizati in varsta de 13-l8 ani, depresie majora 17%, comportament suicidar, tentativa de suicid : 15 subiecti (23,4%); Rosenstock (1985): 900 de pacienti spitalizati cu varste intre 14 si 19 ani, depresie: 29,5% ; depresie si/sau comportament suicidar: 41 %.
Quemada si colaboratorii sai (1985) evalueaza frecventa manifestarilor depresive intr-o populatie de adolescenti si tineri adulti (studenti) care au venit la consultatie intr-un centru medico-psihologic universitar. Din 504 subiecti cu varste intre 17 si 29 de ani, 55% prezinta o simptomatologie depresiva, indiferent de etiologia lor. Daca luam in considerare motivul consultatiei, procentul este si mai ridicat. 62% dintre pacienti au acuzat inainte probleme de natura depresiva. Totusi, pacientii numiti "deprimati" nu par a fi fost selectati pornind de la criterii diagnostice precise si riguroase.
Bouvard (1987) reia analiza retrospectiva a 1.808 dosare ale unor adolescenti (13-l9 ani) spitalizati intr-o sectie de psihiatrie infan-tilo-juvenila situata la Paris, folosind DSM-III. 122 de adolescenti raspund criteriilor DSM-III fie pentru episodul depresiv (56,5% din cazuri), fie pentru tulburarea distimica (43.5% din cazuri). Prevalenta globala este deci de 6,69% . Autorul remarca totusi ca prevalenta creste in ultimii ani analizati, situandu-se in medie la 10% pentru ultimii patru ani (1981-l984). Acesta emite ipoteza ca depresia adolescentului nu era probabil izolata si recunoscuta ca atare in primii ani la care se refera studiul retrospectiv (1973-l977 - medie : 4%). Repartitia pe sexe este asemanatoare celorlalte studii: 60% fete, 40% baieti. Varsta medie este de 15,48 A 1,49, cu o varsta putin mai mica la baieti (baieti: 15,13 ; fete : 15,71).
Analizand diversii itemi care caracterizeaza depresia (episod major sau tulburari distimice) dupa DSM-III, Bouvard observa frecventa cu care apar notiunile de tristete sau disforie, manifestari anxioase, tulburari de somn sau de alimentatie, importanta repercusiunilor scolare. in schimb, sentimentul de culpabilitate pare mai putin frecvent decat la adult. Ceea ce diferentiaza cel mai mult adolescentii clasati la rubrica "episod depresiv major" de cei cu "tulburari distimice" este evolutia lor : tulburarile distimice par sa raspunda mai putin bine tratamentelor psihotrope si au o evolutie mai inceata. in schimb, pe termen lung, prognosticul pare mai bun pentru tulburarile distimice decat pentru episoadele depresive majore care prezinta o frecventa importanta a recidivelor.
Loubeyre (1990) face un studiu pe un grup de 114 adolescenti cu varste intre 11-l8 ani, spitalizati intr-o unitate specializata, si gaseste 47% (54 de cazuri) dintre adolescenti deprimati (dupa criteriile DSM-III-R: episod depresiv major si distimie 41%, tulburari de adaptare cu dispozitie depresiva si tulburari depresive nespecifice -6%. Grupul era format din 46% fete si 54% baieti cu varsta medie de 15 ani. Tulburarile depresive au aparut in medie cu opt luni inainte de spitalizare, cu o abatere standard de patru luni.
Regnault si colaboratorii sai (1994) au elaborat un studiu prospectiv pe un esantion de 69 de adolescenti si tineri spitalizati (14-22 de ani, medie de varsta 18,2 A 1,9 ani; 40,6% fete, 59,4% baieti) si gaseste 20 de cazuri (28,99%) cu episod depresiv major dupa criteriile DSM-III-R, cu o puternica preponderenta la fete. Autorii noteaza, de asemenea, frecventa manifestarilor simptomatice (tulburari de comportament alimentar, hipersomnie diurna) asociate cu depresia, intr-o populatie de 279 de adolescenti cu varste intre 12 si 20 de ani (Fahs, 1994), recrutati in cadrul unei consultatii specializate pe "psihopatologia adolescentului", 102 (36,5%) prezinta o simptomatologie depresiva, cu predominanta feminina. Varsta medie a baietilor grav deprimati este in mod semnificativ mai mica (15,6 ani) decat cea a fetelor. Aceste 102 cazuri cu probleme depresive se repartizeaza in 29 de cazuri de episod depresiv major (10,4% dintre adolescentii care au solicitat consultatia) si 73 de cazuri cu "sindrom subde-presiv" (26,1% dintre adolescentii care au solicitat consultatia, dintre care 7% prezinta distimie, 8% proasta dispozitie, 7,5% criza anxios-depresiva si 3,6% depresitate).
Cele mai frecvente motive pentru care s-a apelat la consultatie sunt dificultatile relationale dintre adolescent si parinti (interiorizare, iriilitate, manie), dificultati scolare si tentative de suicid. Si alte simptome sunt frecvent asociate (tulburari de comportament si tulburari alimentare), dar acestea nu par a fi corelate cu gratatea depresiei.In ceea ce priveste contextul familial, divortul parintilor apare mai frecvent (23,5%) decat in populatia generala a parintilor cu copii de aceeasi varsta (19%), dar aceasta diferenta nu este semnificativa, in schimb, problemele psihologice ale parintilor par foarte puternic corelate de depresia adolescentului si de gratatea acesteia, in particular pentru anxios-depresitatea mamei (prezenta la 50% dintre fetele deprimate).