Ne simtim obligati

se precizeaza in concluziile unei prestigioase manifestari stiintifice cu caracter international, care a avut lor la Paris in 1977, pe tema placebologiei

sa atragem atentia colegilor nostri de pretutindeni, ca terapia de tip placebo reprezinta o arma terapeutica de prim rang, care poate aduce servicii imense profesiei noastre, daca este practicata cu discernamant, competenta si buna intentie". La randul nostru ne simtim obligati sa facem succinte incursiuni de ordin istoric in domeniul acestei terapii atat de putin cunoscute si, ca atare, atat de putin practicate, si asta inainte de a-i sublinia virtutile prin prisma noilor cercetari.
Istoria medicinei este plina de asertiuni si referinte la adresa unui medic francez losif Balsamo, care s-a bucurat de o mare voga la vremea sa si care ar fi facut, se spune, adevarate miracole pe linia de vindecare printre curtenii lui Ludovic al XVI-lea. Despre ce miraculoase vindecari poate fi vorba

ne intrebam azi, cu legitima nedumerire

cand, se stie precis asta, medicatia de baza pe care o manipula Balsamo nu era nimic altceva decat aqua fontanis, respectiv apa de fantana sau apa chioara, cum i se mai spune in mod curent. De altfel, nu este deloc primul caz

iar documente istoriografice importante ne confirma aceasta

cand diversi slujitori ai lui Asklepios, respectiv ai artei tamaduirii, folosind potiuni, pomezi si hapuri dintre cele mai anodine si banale, au vindecat milioane si milioane de bolnavi, de tot atatea suferinte care le faceau viata amara si insuporila. Exista o reteta celebra din acest punct de vedere: (Rp. Aqua fontanis, 100 ml; lllae repetitae, 40 ml; Eadem destilata, 12 ml; Hidrogenii protoxidati, 0,32 ml; Nil alliud, 0,25 ml) care, cu toata formularea ei cat se poate de alambicata si sofisticata, nu reprezinta nimic altceva decat un simplu paravan scriptic, sub care se ascunde apa chioara.
N. Bernstein ne asigura ca aceasta reteta si, implicit, acest medicament, s-a bucurat secole de-a randul de o faima literalmente de invidiat. Exista numeroase justificari si motivatii stiintifice ale acestei faime, cea mai importanta dintre ele tinand de faptul ca apa

folosita ca agent terapeutic

chiar daca nu vindeca, in orice caz nu face rau. Niste cercetatori contemporani

confratii Reidenberg si Lowenthal

au avut ingenioasa idee de a administra reteta de mai sus, deci miraculosul preparat al lui losif Balsamo. in acest caz, ei au administrat aceasta aqua simplex sau aqua fontanis, fireste sterilizata in prealabil si infiolata, la un numar de 670 de voluntari, dintre care aproape jumatate erau medici sau cadre sanitare auxiliare. Odata cu injectarea s-a inmanat fiecarui participant la experimentul semnalat cate un chestionar cuprinzand enumerarea celor 25 de simptome pe care medicamentul injectat era susceptibil de a le produce, lata rezultatul, cu totul surprinzator, al acestui original experiment, efectuat in numele celei mai pure rigori stiintifice: 75 dintre cei chestionati au acuzat aparitia senzatiei de oboseala; 52, imposibilitatea de concentrare intelectuala; 46, somnolenta; 44, congestie nazala; 37, iriilitate; 28, cefalee trenanta; 17, insomnii; 9, febra si 5, eruptii dermice. Profesorul Joyce, de la celebrul London Hospital, impinge lucrurile si mai departe, cautand sa disece, in intimitate, substratul stiintific al acestei surprinzatoare si insolite reactii a organismului, cunoscuta in medicina sub denumirea de efectul placebo si care consta din senzatia certa a bolnavului ca s-a vindecat de o anumita suferinta sau ca i-a aparut o anume simptomatologie, desi acestuia i s-a administrat o simpla terapie anodina, iluzorie si mistificatoare, Joyce s-a folosit in experimentul sau de un lot mult mai omogen de subiecti, acestia prezentand diverse suferinte, inrudite insa sub raportul etiopatogenic. Acesti subieti erau studenti la medicina. Ei bine, 36% dintre acestia s-au vindecat complet de suferinta lor, desi preparatul in cauza a fost apa distilata, colorata in rosu. Joyce conchide sententios in urma acestui experiment ca terapia de tip placebo este o realitate cat se poate de palpabila, iar efectele sale benefice trebuie exploatate cu toata convingerea de catre medici, aceste efecte exteriorizandu-se mai ales in perimetrul temperamentelor si caracterelor extravertite si sociabile.
Desigur, concluzia sententioasa a lui Joyce nu trebuie absolutizata si insusita ca atare. Daca terapia de tip placebo reprezinta, cum sustine el, o realitate cat se poate de palpabila, aceasta nu inseamna ca trebuie sa facem din aceasta ramura terapeutica o metoda de uz curent, cata vreme atatea posibilitati ale terapeuticii ne stau la dispozitie. Se impune a apela la placeboterapie numai in mod cu totul exceptional si in situatii bine determinate, cand demersurile terapeutice clasice nu au dat rezultatele scontate sau nu au sansa sa dea, tinand cont de structurile psihologice ale bolnavului tratat si de cunostintele sale medicale.
Albert Mathieu ne arata, intr-o comunicare, surprinzatoare influente placeboterapice obtinute prin injectarea subcutanata a cate unui ml de ser fiziologic, care, in esenta, este tot apa, continand in plus un procent bine determinat de clorura de sodiu, preparat pe care sub denumirea de "Antiphimose" l-a injectat unor tuberculosi inveterati. Injectiile in cauza erau efectuate cu tot ritualul cuvenit, timp de 6 zile consecutiv. Bolnavii in cauza erau indeaproape urmariti, iar modificarile survenite erau notate cu precizie in foaia de observatie clinica. La majoritatea dintre ei s-a putut nota, in consecinta, ameliorarea apetitului, diminuarea tusei, a expectoratiei, a transpiratiilor nocturne

atat de dezagreabile si de trenante in cazul tuberculozei

si chiar. a semnelor fizice pulmonare decelate prin riguroasa auscultatie si percutie.
De altfel, numarul cercetatorilor care au obiectivizat existenta efectului placebo este foarte mare. Si mai mare este insa numarul acelora care au practicat placeboterapia fara sa-si dea seama de aceasta sau poate numai mimand faptul ca nu-si dau seama. Voi mai da in acest sens un mic exemplu de care s-a facut mult caz in literatura medicala de la inceputul acestui secol.
Un canadian, firav sub raport somatic, dar darz sub acela al structurii psihice, pe nume Edward Trudeau, avu nesansa de a contracta in anii primului razboi mondial, o severa tuberculoza pulmonara. Macinat de boala si deceptionat peste masura de arsenalul terapeutic extrem de pauper de care dispunea pentru tuberculoza medicina acelor timpuri, a decis sa se retraga in munti pentru a muri in liniste si departe de ochii semenilor sai. S-a izolat, in consecinta, intr-o cabana, amenajata ad-hoc, de pe masivul stancos Adirondack. Aici, spre marea uimire a medicilor care l-au ingrijit o buna bucata de vreme, inainte de aceasta retragere, s-a insanatosit de-a binelea, revenind in mijlocul alor sai, tot acest miracol terapeutic fiind atribuit aerului de munte. Acesta parea a fi acel primum movens care a declansat vindecarea si care, ulterior, a generat o vie miscare de idei pe tema calitatilor curative ale aerului inaltimilor montane, miscare concretizata in final in salba de sanatorii aparute peste noapte aproape, sub crestele imaculate ale muntilor. Thomas Mann a surprins in nemuritoarele ini din "Muntele vrajit" respectul aproape superstitios si mistic pe care bolnavii haituiti de bacilii Koch il poarta crestelor inzapezite, contemdu-le hipnotizati ore in sir din pledurile in care zac invaluiti.In aceasta euforie terapeutica, care a durat aproape trei decenii, a facut literalmente explozie afirmatia unui cercetator de limba germana, exprimata la un congres de specialitate conform careia, acei care se vindeca la munte de ftizie, datoreaza acest fapt nu atat aerului montan in sine, cat credintei oarbe a bolnavului in aceasta terapie. Nu era de altfel prima data in medicina, cand se vehicula ideea ca efectele farmacologice ale unui medicament nu sunt legate atat de suportul chimic al drogului respecti cat de ecoul psihologic pe care acesta l-a declansat, fn acest mod s-a ajuns treptat la notiunea de placebo. Placebo inseamna in limba latina "voi place". Este vorba, intr-adevar, despre o terapie care place bolnavului, in primul rand nu numai pentru ca nu-i agraveaza suferinta existenta, ci si pentru ca, de foarte multe ori, i-o usureaza sau i-o curma cu desavarsire, fn Dictionarul medical, aparut in cadrul Editurii Medicale in 1970, se da urmatoarea definitie termenului de placebo: "Substanta folosita in farmacologia clinica, ce consta de obicei dintr-un compus inacti prezentat intr-o forma farmaceutica identica cu aceea a medicamentului cercetat. Aceasta substanta permite distingerea efectelor farmacologice propriu-zise de reactiile psihice si reflex-conditionate. in anumite conditii, cand medicamentul de cercetat are anumite efecte secundare importante, se foloseste placebo-ul acti adica o substanta martor, care prezinta efectele secundare corespunzatoare, fara a avea insa efectul principal".In acelasi dictionar se da urmatoarea definitie pentru placebo-reactiv: "Persoana sugestionabila sau cu un psihic labil, care reactioneaza la placebo-ul inacti la fel ca la medicamentul activ. Silirea prealabila si eliminarea placebo-reactivilor din loturile pe care se fac studii de farmacologie clinica poate ameliora considerabil rezultatul".
Dupa Wolff efectul placebo consta din "orice efect atribuit unei pilule, potiuni sau interventii de orice fel, dar nu proprietatilor lor farmacodinamice sau specifice". in virtutea acestei definitii inseamna ca aspirina, de exemplu, poate sa produca si alte modificari in afara de cele pe care i le imprima suportul sau chimic, dupa cum o simpla pilula, inerta, formata chiar din creta sau miez de paine, poate reproduce uneori intru totul efectele aspirinei. Acelasi Wolff a putut sa obiectiveze aceasta observatie pe cale experimentala si iata cum: un scolar de 9 ani, pe nume Tom, a contractat in 1895 o strangulare esofagiana, ca urmare a ingerarii precipitate a unei supe fierbinti de melci. Copilul a tainuit mult timp suferinta sa, de frica sanctiunilor paterne, iar in momentul cand totusi a trebuit sa marturiseasca totul si, in consecinta sa fie internat la un. spital din New York, nu s-a mai putut face nimic altceva decat o gastrotomie, prin care s-a introdus in stomac un tub de cauciuc; un tub "a demeure" cum se spune in limbajul curent medical si care inlesnea alimentarea artificiala a bolnavului, caruia intre timp esofagul i se strangulase de-a binelea, pe calea stenozei cicatriceale. Cand Tom a implinit varsta de 65 de ani, a ajuns si in ingrijirea doctorului Wolff, care, folosindu-se de bresa gastrica existenta, a efectuat observatii stiintifice dintre cele mai pertinente. Dar cea mai interesanta dintre acestea tine de faptul ca autorul a putut observa, in direct, modificari considerabile ale mucoasei si secretiei gastrice survenind chiar dupa o simpla injectie cu aqua simplex sau cu alte droguri cat se poate de anodine. Demonstratia efectului placebo a fost efectuata insa si mai magistral de catre Pavlov.
Placeboterapia s-a integrat progresiv in contextul teoretic, si, mai ales, practic, al stiintelor medicale. Sub raport teoretic, a permis diferentierea reactiilor psihice si reflex-conditionate, care paraziteaza in mod obisnuit simptomatologia unei boli, de semnele propriu-zise ale bolii in cauza, iar pe practic, a permis, uneori, obtinerea, mai mult sau mai putin consistenta si mai mult sau mai putin perena, a unor ameliorari sau chiar vindecari totale. Placeboterapia ne-a demonstrat faptul ca este o mare greseala a disocia medicina corpului de cea a psihicului. Placeboterapia ne-a mai demonstrat, de asemenea, ca unele pseudoremedii, ca unele terapii fantasmagorice pot exercita in perimetrul strict al unor indivizi, al anumitor psihisme, efecte care nu sunt de neglijat, motiv pentru care aceasta ramura terapeutica trebuie strict individualizata.
Acest aspect a fost valorificat din plin de nenumarati terapeuti improvizati, din interiorul sau din afara medicinei, grevand ca atare exercitiul medical cu un balast mai mult sau mai putin consistent, care au subminat asa-numita medicina oficiala, alimentand in acelasi timp organele juridice penale cu fapte dintre cele mai stranii si aparent dintre cele mai inexplicabile. De exemplu, in urma cu aproximativ 25 ani, un terapeut din Paris a creat o adevarata psihoza sociala cu asa-numita apa energetica electrovibranta, pe care o recomanda pentru tratamentul unor boli dintre cele mai variate, printre care intra

inchipuiti-va!

si scleroza in placi, ca si dementa precoce

boli atat de vitregite sub raport terapeutic, chiar si prin prisma cercetarilor de ultim moment. Expertiza intreprinsa a demonstrat ca medicamentul in cauza era constituit din apa distilata, continand, vagi elemente metalice in suspensie. Fireste, Curtea de apel a fost nevoita, in fata probelor, sa condamne pe autorul acestui pseudoremediu, pentru exercitarea ilegala a medicinei.
Un "institut", tot in orasul-lumina, populariza cu decenii in urma, cu exces de publicitate, "examenul biotrichologic si estetic al parului". Va puteti da seama, sper, de euforia pe care a produs-o aceasta publicitate printre cei afectati de rigorile calvitiei si carora li se dadeau ferme asigurari pentru recuperarea podoabei capilare, pe baza unui tratament ce va fi administrat dupa efectuarea sus-mentionatei analize. Un inspector din cadrul Ministerului Afacerilor Sociale de atunci a avut geniala idee de a expedia, prin posta, institutului in cauza, o mesa din parul papusii fetitei sale. Rezultatul analizei suna astfel: "Seboree masiva, interesand toate elementele: structura displazica, degenerativa a foliculului pilos". Institutul se obliga sa expedieze solicitantului, bineinteles contra cost, un flacon dintr-un ser special, care va remedia situatia. Serul costa suma deloc modesta de 89 de franci.

Cum pot fi oare explicate mecanismele intime ale ameliorarii, ale vindecarii sau ale aparitiei unor acuze dintre cele mai variate, pe baza acestor fantasmagorice remedii? in mai multe feluri. Explicatiile de ordin psihologic sunt insa de departe cele mai importante. Bolilor, dupa cum stim, le este proprie o anumita incarcatura emotionala, mai mult sau mai putin consistenta, cu inten'erente psihologice de o extraordinara varietate. Din acest moti gandirea bolnavului nu numai ca este deosebit de fragila, dar si foarte particulara, specifica. Ea este in totalitate la discretia unei temeri

fie ea chiar neintemeiata

la discretia unei prejudecati, la discretia fictiunii

prin definitie morbida

in cazul bolii. Un om bolnav nu este

for prin definitie

un om normal.
Bolile insa, si asta de asemenea se cam stie, reprezinta amestecuri, in diferite proportii, de tulburari organice, ce au la baza modificari anatomice precise si tulburari functionale, care sunt numai perturbari tranzitorii ale fiziologiei obisnuite a diverselor organe sau structuri. Bolile la care predomina elementul functional sau care sunt pur functionale sunt insa inabil mai numeroase decat cele la care predomina elementul organic. Or, dupa cum s-a demonstrat deja, fuctionalul este prin definitie foarte labil si, ca atare, extrem de accesibil regresiunilor placeboterapice. Se considera, de exemplu, ca 60% dintre banalele, dar nu mai putin suparatoarele, dureri de cap se vindeca perfect pe baza terapiei de tip placebo. Pierre Solie, in sectiunea sa intitulata "Medicine et homme total", considera ca numarul bolnavilor imaginari, respectiv al celor a caror suferinta nu are un substrat real, organic, se ridica la cifra cu totul impresionanta de 90%. Ei bine, tocmai acesti bolnavi imaginari, pe care autorul mai sus citat ii ridica la o cifra atat de impresionanta, aproape incredibila, reprezinta cobaii de experienta ai terapiei de tip placebo, respectiv cadrul biologic in perimetrul caruia acest gen de terapie isi exercita efectele in chip plenar.
Asadar, in marea majoritate a cazurilor, efectul de tip placebo isi are explicatii precise, ce tin de domeniul psihologiei, mai precis de domeniul autosugestiei. Sunt insa situatii cand acelasi efect tine de domeniul coincidentei, al hazardului, ca si de faptul ca multe boli se vindeca de la sine prin actiunea tacita, dar intotdeauna prezenta a organismului. Exista uneori posibilitatea de a pune in seama unui drog oarecare o actiune terapeutica ce revine, de fapt, exclusiv organismului. Trebuie tinut insa cont in explicarea efectului placebo si de o anume hipersensibilitate a unor indivizi, de o particulara impresionabilitate si sugestibilitate a lor. in esenta sa efectul placebo este

dupa cum foarte bine precizeaza un medic de subtila gandire medicala, A. Paunescu-Podeanu

"un efect psihologic de mistificare; un efect obtinut pe caile spiritului; un efect care se bazeaza pe impresia pe care o are bolnavul asupra eficientei remediului, pe increderea pe care el o are in acesta si in medic; un efect care, desi este bazat pe mijloace si procedee fictive, iluzorii, desi este bazat pe amagire, este totusi util, binefacator, tamaduitor Este o "psihoterapie regizata", realizand un transfer sustinut, intre medic si pseudomedicament, pe de o parte, si intre bolnav pe de alta parte".
Dar, cum foarte bine s-a subliniat la prestigiosul congres international care a avut loc la Paris in anul 1977 pe tema placeboterapiei, aceasta arma terapeutica poate aduce servicii imense medicinei, daca este practicata cu discernamant, competenta si buna ntentie. Este inutil de a o practica in domeniul suferintelor organice.
Este inutil de a o practica in mod obiectiv schematic, rigid, netinand cont de coeficientul propriu de personalizare al fiecarui bolnav. Este inutil de a o practica altfel decat in numele bunei intentii. Marii medici au imbinat intotdeauna rigoarea stiintifica cu fictiunea medicala, in numele acestui scop nobil care este vindecarea sau ameliorarea bolii. "Oricat ar parea de curios

precizeaza acelasi A. Paunescu-Podeanu

fictiunea isi are loc si justificare in terapia medicala si in epoca noastra. Terapeutica fictiva poate constitui o forma de a veni, cu eficienta, in ajutorul bolnavului. Fictiunea terapeutica este o realitate utila medicului adevarat, medicului pasionat de medicina, interesat de bolna corespunzator menirii profesiunii noastre".