Resuscitarea cardio pulmonara - stopul cardiorespirator

RESUSCITAREA CARDIO PULMONARA

-         STOPUL CARDIORESPIRATOR -

Stopul cardiorespirator (SCR) este o situatie dramatica in fata careia trebuie adoptata o atitudine terapeutica de urgenta.

Ischemia si hipoxia cerebrala instalate in urma SCR sunt urmate rapid ( 3-6 min.) de leziuni neurologice ireversibile pana la moartea cerebrala.

De asemenea prelungirea timpului scurs de la intalarea SCR pana la aplicarea manevrelor de resuscitare cardiopulmonara (RCP) duce la modificari ireversibile ale aparatelor si sistemelor incompatibile cu supravietuirea.

RCP reprezinta o succesiune de manevre terapeutice care are rolul de a asigura o circulatie artificiala a sangelui catre organele vitale in special in creier si inima, cu scopul reducerii proceselor degenerative asociate anoxiei si ischemiei.

Scopul final al RCP este restabilirea unei circulatii spontane eficiente si supravietuirea pacientului fara sechele neurologice.

Cauze:

-         Hipovolemia

-         Hipoxia

-         Tamponada cardiaca

-         Pneumotoraxul sufocant

-         Sindromul coronarian acut tromboze coronare

-         Acidoza

-         Dezechilibru hidro-electrolitic

-         Electrocutia

-         Intoxicatiile acute

-         Hipotermia

Semne clinice:

-         Stop respirator: oprirea miscarilor respiratorii toracice si abdominale

-         Incetarea batailor inimii, absenta pulsului la carotida si femurala

-         Paloare extrema a tegumentelor

-         Midriaza fixa areactiva

-         Relaxarea completa a musculaturii si a sfincterelor

-         Abolirea zgomotelor cardiace la auscultatie

In fata unui pacient aflat in SCR trebuie actionat rapid si standardizat.

Au fost elaborate mai multe ghiduri si protocoale internationale de RCP.

Acestea cuprind:

-         Protocoale ce trebuie aplicate imediat dupa instalarea SCR, chiar in lipsa asistentei medicale specializate ( BLS) Basic Life Support .

- Protocoale de asistenta medicala avansata ce trebuie aplicate de personalul medical

specializat (ALS) Advanced Life Support.

Basic Life Support

Este definit ca un ansamblu de masuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat in SCR fara a folosi echipamente specifice.

Pentru a intelege mai bine rolul BLS in salvarea vietii a fost definit de catre Consiliul European de Resuscitare conceptul de Lant al Supravietuirii alcatuit din 4 verigi care indeplinite rapid si corect cresc sansa supravietuirii la pacientul aflat in SCR.

-         Accesul rapid

-         Suportul vital de baza precoce

-         Defibrilare precoce

-         Suport avansat precoce

De extrema importanta in BLS sunt :

-         respiratia artificiala

-         masajul cardiac extern

Tehnica efectuarii RCP trebuie correct instituita cu respectarea timpilor de executie dupa formula HELP ME.

-         Hiperextensia capului

-         Eliberarea cailor respiratorii

-         Luxarea mandibulei

-         Pensarea nasului

-         Masaj cardiac extern.

Ritmul care se respecta este de 15 compresiuni / 2 ventilatii sau dupa noile protocoale 30 compresiuni / 1 ventilatie.

Materiale folosite in BLS:

-         sonda nazo-faringiana

-         balon Ruben

-         pipa Guedel

-         combitubul

-         masca laringiana

-         batista salvatorului

In tehnica moderna exista aparatul de masaj cardiac extern mechanic ( resuscitator mecanic).

Protocoalele internationale impun folosirea in BLS a defibrilatorului automat in managementul SCR, ca urmare a incidentei mari a FV in SCR stiind ca in FV unicul tratament eficient este defibrilarea.

S-a constatat ca defibrilarea efectuata imediat sub 1 minut are sanse de reusita in 85% din cazuri, in timp ce intarzierea duce la instalarea FV cu unde mici si apoi la asistolie.

Exista mai multe tipuri de defibrilatoare:

1.     Defibrilatorul manual - folosit de personalul medical cu experienta care interpreteaza ritmul si decide asupra momentului defibrilarii. Poate fi folosit pentru cardioversie sincron.

2.     Defibrilatorul semiautomat si automat operatorul ataseaza electozii, aparatul ofera instructiuni, interpreteaza ritmul si incarca automat daca ritmul se preteaza la defibrilare, operatorul apasa doar butonul pentru descarcarea energiei.

Pasii operatorului in defibrilarea semiautomata si automata sunt simpli si trebuie urmati cu exactitate.

-         se porneste aparatul

-         se ataseaza electrozii

-         se comanda analiza ritmului

-         se urmaresc instructiunile aparatului

-         se comanda descarecarea socului

Pentru siguranta salvatorului se respecta urmatoarele:

-         nu se defibrileaza in ploaie sau in mediu umed

-         operatorul si personalul medical va fi perfect izolat de pacient

-         nu este permis contactul cu pacientul in timpul defibrilarii:

-         direct: atingand pacientul

-         indirect: prin suprafete metalice ( targa) sau linie de perfuzie

-         in cazul in care pacientul are pace maker imtat electrozii vor fi asezati la distanta minima de 12.5 cm

-         in mod obligatoriu in momentul defibrilarii se va spune comanda Atentie defibrilez

Manevrele RCP se continua pana la sosirea echipajului calificat care va continua cu ALS.

Advanced Life Support

Implica mai multe categorii de gesturi terapeutice:

-        

prima dintre ele se refera la continuarea manevrelor BLS perfectionate. Astfel in realizarea ventilatiei artificiale se aplica pe langa respiratia gura la gura urmatoarele:

-         permeabilizarea cailor respiratorii prin asiparatie sau in caz de necesitate traheostomie

-         intubatia endotraheala cu sau fara utilizarea ulterioara a unui aparat de ventilatie artificiala

-         masca buco nazala cu valvule si balon (Ruben) cu inspir activ si expir pasiv

-         oxigenoterapie 8-l0 litri pe minut crearea unei cai de acces pentru administrarea medicatiei specifice SCR:

- subclavia

- jugulara

- venele periferice

- monitorizarea EKG pentru precizarea mecanismelor opririi cardiace respectiv a FV, asistoliei ventriculare sau disociatiei electromecanice in resuscitarea carora se vor aplica urmatoarele algoritmuri:

Fibrilatia ventriculara (FV)

In cazul diagnosticului EKG al FV prima masura va fi lovitura precordiala pana la atasarea electrozilor.

In continuare se vor aplica o succesiune rapida de 3 socuri electrice primul si al doilea de 200 WS si al treilea de 360 WS.

Durata administrarii nu trebuie sa depaseasca 30 secunde. Desi energiile de 360 WS asigura un procent mai mare de succes se prefera 200 WS pentru a evita lezarea miocardica.

Daca conversia FV nu se obtine si activitatea mecanica a cordului nu se reia se continua cu:

-         1 mg adrenalina iv sau intratraheal pe sonda de intubatie

-         10 cicluri ventilatie si masaj cardiac fiecare ciclu fiind reprezentat de 5 compresii si 1 insuflatie

Dupa 10 secvente de RCP urmeaza 3 socuri electrice toate de 360 WS.

Daca nu se obtine defibrilarea secventa se reia: adrenalina - RCP.

De regula durata fiecarui ciclu nu depaseste 2 minute.

Daca dupa 3 cicluri nu s-a obtinut conversia se ia in considerare administrarea de bicarbonate de sodiu 1 mEq/ kg. corp repatandu-se la 10-l5 min. jumatate din doza initiala.

Se administreaza droguri antiaritmice:

-         amiodarona 150 mg bolus, 150 mg / injectomat

-         xilina 2 mg bolus urmata de perfuzie 2-4 mg / min.

Mai pot fi administrate:

-         clorura de calciu

-         sulfat de magneziu

-         sarurile de potasiu

-         droguri associate: propafenona, sotalol

Algoritmul se repeta cel putin 10 min. dar poate dura pana la 1 ora, dar resuscitarea nu se opreste atata timp cat ritmul este in continuare FV.

Indicatorii care duc la intreruperea resuscitarii si declarea decesului sunt:

-         pastrarea starii de inconstienta profunda

-         absenta reflexelor

-         midriaza fixa areactiva cu durata peste 30 min.

-         absenta reluarii respiratiei spontane

ASISTOLIA

Ca o regula generala succesul defibrilarii in asistolie este mai rar ca in FV.

Algoritmul incepe cu constatarea asistoliei urmata de lovitura precordiala care in anumite situatii poate determina reluarea activitatii electrice si mecanice ventriculare.

Daca activitatea nu se reia exista doua situatii diferite:

1.     Atunci cand FV cu unde mici nu a putut fi cert exclusa ( undele simuleaza asistola) se vor administra 3 socuri electrice in sccesiune de aceeasi valoare cu cele administrate in debutul algoritmului pentru FV respectiv 200 200 360 WS.

2.     Atunci cand FV cu unde mici poate fi exclusa se administreaza:

-         adrenalina cu 1 mg iv

-         10 secvente RCP ( masaj cardiac, ventilatie)

-         atropina 3 mg o singura doza pornind de la ideea asistolei prin boala de nod sinusal

Daca dupa aceasta secventa activitatea electrica nu s-a reluat se incepe un nou ciclu cu: adrenalina RCP, fara administrare de atropine.

Daca dupa primele 3 cicluri ni s-a reluat activitatea urmatoarele doze de adrenalina vor fi mai mari respectin 5 mg/doza.

Daca dupa 15 min. de resuscitare nu s-a reluat activitatea se ia decizia de oprire a resuscitarii cu conditia ca midriaza fixa sa persiste si bolnavul sa nu fie hipotermic.

DISOCIATIA ELECRO-MECANICA

Este necesar intotdeauna diagnosticul EKG iar constatarea disociatiei oblige la considerarea unor situatii speciale care favorizeaza acest tip de stop cardiorespirator:

-         tamponada cardiaca

-         embolia pulmonara

-         intoxicatia cu digitala

-         hipovolemia

In aceste situatii paralel cu masurile de resuscitare se va incerca corectarea cauzei specifice: drenaj pericardic etc.

In cazul DEM lovitura precordiala si socurile electrice nu sunt utile.

Se administreaza:

-         adrenalina 1 mg. iv

-         10 cicluri RCP ( masaj cardiac si ventilatii )

-         dupa cateva cicluri doza de adenalina poate fi marita la 5 mg iv

-         se administreaza agenti alcalinizanti, agenti presori de tipul Dobutamina, Dobutrex, Clorura de calciu.