Traumatismele toracice

TRAUMATISMELE TORACICE

TRAUMATISMELE TORACICE

Ø25 % din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice

Ø85 % sunt tratabile prin manevre simple

ØNumai 15 % sau mai putine necesita toracotomie

ØMecanisme de producere:

penetrare

strivire

blast

inhalare (fum, apa, etc.)

CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE

ØHipoxia

ØHipercarbia

ØSocul hipovolemic

ØSocul obstructiv

ØAcidoza

TRAUMATISMELE TORACICE

ØCele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primara

obstructia cailor aeriene

pneumotoracele sufocant

pneumotoracele deschis

hemotoracele masiv

voletul costal

tamponada cardiaca

TRAUMATISMELE TORACICE

ØCele 6 tipuri potential letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundara

ruptura de aorta (disectia)

contuzia miocardica

ruptura traheobronsica

ruptura (perforatia) esofagiana

contuzia pulmonara

ruptura diafragmatica (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL

ØTrebuie identificate la examinarea secundara

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

luxatia sternoclaviculara

fractura sternala

fractura de clavicula

fractura scapulara

asfixia traumatica

fracturile costale simple

contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

ØSe va face blitz diagnostic pe baza:

scaderii efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min.

cianozei

retractiei intercostale / sternale / subcostale

respiratiei zgomotoase (sforait / galgait / horcait / stridor

agitatiei sau obnubilarii

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

ØTratament:

oxigen cu debit mare

manevre de deschidere a cailor aeriene

aspiratie

cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana

manevre invazive:

lintubatie endotraheala

lcricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

ØToate aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE SUFOCANT

ØSemne:

detresa respiratorie

deviatia traheei spre partea opusa

murmur cular diminuat sau absent pe partea lezata

expansiunea sau hiperinflatia partii lezate

timpanism la percutie pe partea lezata

adesea distensia venelor gatului

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat
Aspect radiologic

Emfizem subcutanat
Imagine CT

Pneumotorace sufocant bilateral

Pneumotorace sufocant stang

Pneumotorace sufocant stang

Pneumotorace sufocant drept
Imagine CT

Pneumotorace sufocant drept
Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE SUFOCANT

ØTratament:

nu se va astepta confirmarea radiologica

decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub presiune sa iasa diminuand tensiunea

apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit

ØAceste manevre se vor efectua in timp examinarii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE DESCHIS

ØSurvine daca bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)

ØSe va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .

ØTratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic

Pneumotorace deschis

Pneumotorace deschis

Traumatism toracic deschis cu
hernierea parenchimului pulmonar (stanga)
Contuzie pulmonara (dreapta)

Traumatism toracic deschis cu
hernierea parenchimului pulmonar (stanga)
Contuzie pulmonara (dreapta)

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
HEMOTORACELE MASIV

ØReprezinta > 1500 ml sange in cavitatea pleurala

ØSemne:

soc

colabarea venelor gatului

murmur cular diminuat pe partea lezata

matitate la percutia hemitoracelui lezat

Hemotorace stang masiv

Hemotorace stang masiv

Hemotorace stang masiv

Hemotorace drept masiv
Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
HEMOTORACELE MASIV

ØTratament:

alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare

se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic

se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh

pregatire pentru toracotomie

autotransfuzia poate fi foarte utila

Hemotorace stang
Radiografie efectuata in ortostatism

Hemotorace drept
Radiografie efectuata in clinostatism

Hemo-pneumotorace stang

Hemo-pneumotorace stang
Detaliu

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
VOLETUL COSTAL

ØApare daca sunt fracturate ³ 3 coaste in 2 sau mai multe locuri

ØConsta dintr-o arie cu miscari libere a peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficientei respiratorii

ØContuzia pulmonara subiacenta este adesea prezenta

ØFoarte rar este necesara terapia chirurgicala

Fracturi costale multiple
Volet costal drept

Fracturi costale multiple
Volet costal si hemotorace drept

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
VOLETUL COSTAL

ØAdesea se poate trata conservativ prin fixarea marginala a segmentului flotant, oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostal

ØSe va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie endotraheala, ventilatie mecanica +/- PEEP daca

varsta > 65 ani

alte leziuni majore prezente

pCO₂ crescut (>44 mm Hg)

pO₂ scazut (< 60 la 40 % O₂ pe masca faciala

detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta

BPOC preexistent

Hemitorace drept strivit
Fracturi costale multiple
Volet costal si hemotorace drept

Hemitorace drept strivit
- dupa ventilatie -

Hemitorace drept strivit
Stabilizare interna chirurgicala

Hemitorace drept strivit
- dupa stabilizare chirurgicala interna -

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
TAMPONADA CARDIACA

ØDiagnostic prin triada lui Beck:

Hipotensiune

Distensia venelor gatului

Zgomote cardiace asurzite

ØPneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sunt singurele cauze ale socului traumatic in care venele gatului sunt destinse

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
TAMPONADA CARDIACA

ØTratament:

pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interventiei chirurgicale

fluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH₂O

uneori Dopamina poate fi utila (doza 2-l0 micrograme/Kg/min)

se va lua in considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau perete ventricular)

se va lua in considerare efectuarea, sub anestezie locala, a unei ferestre pericardice subxifoidiene

tratamentul definitiv consta din toracotomie si rezolvarea leziunii cardiace

Plaga penetranta in regiunea precordiala

Plaga penetranta in regiunea precordiala

Corp ascutit penetrat in regiunea precordiala

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTA

ØCauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la inaltime

ØSemne radiologice:
- largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic)
- stergerea sau obliterarea butonului aortic
- dom pleural stang +/- lichid pleural stang
- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
- compresia bronhiei principale stangi
- detasarea unei placi ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Mediastin largit

Aortograma
Leziune la nivelul istmului aortic

Mediastin largit

Aortograma
Leziune situata distal de emergenta arterei subclavii stangi

Aorta clampata
Segment lezat excizat

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTA (CONT.)

ØAlte semne:
- deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate
- paraplegie
- hipotensiune la nivelul extremitatilor inferioare

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTA (CONT.)

ØNivelul rupturii:
- in 80-90% atinge doar partea distala stanga a subclaviei (ligamentum arteriosum)
- in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmatica

ØDiagnosticul este confirmat de:
- angiografie investigatia de baza
- echocardiografia transesofagiana investigatie de inalta acuratete (depinzand insa de specialistul care o efectueaza)
- CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTA (CONT.)

ØTratament:
- de evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea arteriala (ruptura este greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg)
- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
- interventie chirurgicala de urgenta (de obicei plastie sintetica - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sangerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE CONTUZIA PULMONARA

ØSemne:
- hemoptizia
- diminuarea murmurului cular
- submatitate la percutie
- detresa respiratorie
- hipoxemie
- infiltrat (Rx)

ØDeseori asociata cu fracturi costale

Contuzie pulmonara stanga

Contuzie pulmonara dreapta

Contuzie pulmonara dreapta
Imagine CT

Contuzie pulmonara dreapta
Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE CONTUZIA PULMONARA

ØTratament:
- Oxigen
- Toaleta bronsica
- Restrictie lichidiana
- Bronhodilatatoare in caz de wheezing

ØContraindicata administrarea steroizilor

ØAntibioticele sunt initial fara efect

ØDe urmarit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste functionale pulmonare

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA TRAHEOBRONSICA

ØDatorata distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor

ØDiagnosticata prin evacuarea importanta de aer prin tubul de drenaj toracic
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul si reexpansiona plamanul
- deseori este prezent emfizemul subcutanat

ØTratament:
- drenaj toracic bilateral
+/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens)
- bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA

Ruptura de trahee

Ruptura de trahee

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIANA

ØCel mai frecvent se datoreaza leziunilor penetrante dar pot apare si in urma traumatismelor inchise

ØSemne:
- disfagia
- dureri toracice profunde
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin

- pneumotorace +/- efuziune pleurala
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Perforatie esofagiana
Pneumomediastin

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIANA

ØDaca se suspecteaza:
- Radioscopie dupa ingestie de gastrografin sau esofagoscopie
- Drenaj toracic cat mai curand posibil
- Antibioterapie (cu spectru larg)

ØDaca se confirma:
- Interventie chirurgicala de urgenta

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGM

ØRisc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ceea ce poate duce la compresie pulmonara si insuficienta respiratorie

ØNediagnosticata initial poate determina complicatii chiar si peste ani

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGM

ØSuspiciune de diagnostic daca:
- radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens
- daca pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge

ØDiagnosticul este confirmat de:
- radiografi

a care arata prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice
- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
- CT toracic inferior
- uneori poate fi necesar pasajul baritat.

ØTratament:
- laparotomie de urgenta
- sonda nazogastrica plasata preoperator pentru decompresia stomacului

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm stang

Leziune de hemidiafragm stang

Leziune de hemidiafragm stang

Leziune de hemidiafragm stang

Leziune de hemidiafragm drept

Ruptura de hemidiafragm stang cu hernierea stomacului si splinei

Ruptura de hemidiafragm stang cu hernierea stomacului si splinei
Imagine CT

Ruptura de hemidiafragm stang cu hernierea stomacului si splinei

Ruptura de diafragm
Radiografie cu substanta de contrast

Ruptura de diafragm

Ruptura de diafragm
Gastrotorax

Ruptura de diafragm
Gastrotorax
Imagine CT

Ruptura de diafragm
Gastrotorax
Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE CONTUZIA MIOCARDICA

ØAre incidenta rara, desi este deseori suspicionata

ØDin punct de vedere fiziopatologic si prognostic nu se aseamana cu IMA

ØDiagnostic:
- EKG evidentiaza extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilatie atriala sau bloc de ramura
- Ecocardiografia: arata mobilitatea anormala a peretelui; +/- lichid intrapericardic
- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE CONTUZIA MIOCARDICA

ØTratament:
- monitorizare cardiaca 24-48 ore
- lidocaina pentru aritmii ventriculare
- ecografii repetate in cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui

ØPrognostic:
- de obicei bun (mai bun decat in IMA)
- de obicei fara sechele functionale cardiace

ØAlte leziuni cardiace cu prognostic letal

- exceptie ruptura atriala prin traumatism toracic inchis; cateodata tratabila prin toracotomie si sutura

INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA
(IN SERVICIUL DE URGENTA)

ØTraumatism toracic penetrant cu cel putin cateva semne vitale prezente initial (respiratii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenta

ØTraumatism toracic penetrant si stop cardiorespirator dupa sosirea in Serviciul de Urgenta

ØStop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcina avansata indicatie de masaj cardiac intern)

ØHemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGENTA

ØIntubatia si ventilatia pacientului

ØDezinfectia cu iod a hemitoracelui stang

ØIncizie la 2 cm parasternal stang,la nivelul spatiului intercostal IV, pe marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor si nervilor intercostali) incizia poate fi extinsa cel mult pana la nivelul liniei axilare anterioare

ØInsertia departatorului de coaste si deschiderea toracelui

ØDeschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGENTA

ØMasaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiace

ØClamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vasculara) disecand initial tesuturile periaortice cu degetele

ØFolosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragica

ØHemostaza oricarei sangerari majore in aria subclaviei

ØPlasarea unui cateter IV in atriul drept cu sutura in bursa pentru reumplere volemica rapida

INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA IN TRAUMA
(IN SALA DE OPERATIE)

ØHemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora

ØHemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 ore

ØPneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic (chiar dublu

ØSuspiciune de tamponada cardiaca

ØSuspiciune de ruptura vasculara in hilul pulmonar

Ø Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului, care nu este datorata socului neurogen

TORACOSTOMIA IN TRAUMA

ØIndicata intotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant

Hemotorace masiv

Suspiciune de leziune traheobronsica

Suspiciune de ruptura esofagiana

Pneumotorace redus cand este necesara intubatia si ventilatia mecanica

ØNu este intotdeauna indicata pentru:

Pneumotorace simplu < 5 - 10 %

Hemotorace redus daca provine din fracturi costale

Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI

ØDezinfectia cu iod a regiunii

ØSe prefera spatiul V - VI i.c. pe linia medio-axilara

ØAnestezie locala

ØIncizie 2 cm

ØDisectia urilor, cu pensa pana la nivelul coastei

ØIncizia muschilor intercostali deasupra coastei

ØPatrunderea in spatiul pleural

ØControlul digital al aderentelor

ØSe va plasa tubul in spatiul pleural folosind degetul ca ghid

ØFixarea tubului prin sutura la piele

ØLegarea tubul de dren la un sistem de aspiratie

ØVerificarea radiologica a pozitiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

ØDezinfectia cu iod a regiunii

ØAnestezie locala (daca este necesara)

ØSe conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelarii segmentului ST

ØSe va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu

ØSe va opri avansarea in momentul in care apare sange sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota atingerea peretelui ventricular

ØSe va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va conecta la un robinet ce va permite aspiratia

ØSe va efectua o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL IN TRAUMATISMUL TORACIC

ØIndicat pentru:

trauma penetranta sub nivelul mamelonului (sau a spatiului i.c. IV

Suspiciune de ruptura de diafragm

ØIn aceste situatii lavajul peritoneal se considera pozitiv cand lichidul de lavaj contine ³ 10.000 hematii mm³

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

Ø1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

de obicei tratate prin drenaj toracic dupa examenul secundar

Ø Luxatia sternoclaviculara

daca este posterioara se impune reducerea de urgenta deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic

daca este anterioara: analgetice si bandaj triunghiular

Ø3. Fractura sternala

de obicei necesita doar Rx si analgetice

de obicei nu este asociata cu contuzia miocardica

Pneumotorace simplu stang

Pneumotorace simplu stang

Pneumotorace simplu stang

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

Ø4. Fractura de clavicula

bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular

tratamentul chirurgical este necesar doar in cazul unei fracturi deschise

Ø5. Fractura de scapula

analgetice si bandaj triunghiular

tratament chirurgical numai daca este fractura deschisa sau daca este implicata suprafata glenoida

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

Ø6. Asfixia traumatica:

apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu cresterea brusca a presiunii in vena cava

semne: hemoragii subcutane, petesii, hemoragii retiniene, edem facial

de obicei nu necesita tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

Ø7. Fractura costala simpla

tratament analgetic

centurile costale sunt contraindicate (predispozitie la atelectazie si pneumonie)

nu necesita radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroasa pentru pacient, reprezinta cheltuieli si expunere nejustificata la radiatii

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

Ø8. Contuzia de perete toracic

tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimba tratamentul)

informati pacientul ca zona va ramane dureroasa timp de zile sau saptamani

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

ØRezultate anormale

Orice fractura costala

Fractura coaste

Fractura coaste 9 - 12

2 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuri

Aspect de intestin sau stomac in torace

Tub nazogastric in torace

Nivel hidroaeric in torace

ØDiagnostic de considerat

Pneumo- hemotorace

Leziune de trahee, vas mare

Leziune intraabdominala

Volet costal , contuzie pulmonara

Ruptura de diafragm

Ruptura de diafragm sau esofag

Hemotorace , ruptura de diafragm sau esofag

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Fractura sternala

Hematom mediastinal

Ruptura de diafragm

Insuficienta respiratorie fara modificari Rx

Pneumotorace mare persistent dupa drenaj toracic

Pneumomediastin

Fractura scapulara

Aer liber sub diafragm

Contuzie miocardica, leziune de coloana cervicala sau TCC

Leziune de vas mare, coloana toracica sau fractura sternala

Leziune viscerala abdominala

Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

Ruptura bronsica sau esofagiana

Ruptura de esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala

Leziune de cai respiratorii sau de vas mare

Ruptura de organ cavitar

SUMAR

ØLeziunile traumatice toracice se impart in 3 grupe:

Rapid letale > recunoastere si tratament in timpul examenului primar

Potential letale > recunoastere si tratament in timpul examenului secundar

De obicei neletale > tratament dupa examenul secundar

ØReevaluarea pacientului pentru depistarea oricarei modificari de simptomatologie