Traumatismele abdominale

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
OBIECTIVE

ØRecunoasterea semnelor de traumatism intraabdominal

ØTratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizat

ØFamiliarizarea cu procedeele de diagnostic i

n traumatismele abdominale
- laborator
- radiografii simple

- ecografie
- lavaj peritoneal
- CT
- radiografii cu contrast

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INCIDENTA SI MORTALITATE

ØIncidenta:
- accidente de motocicleta 7-20%
- cadere de la inaltime 5-l5%
- razboiul din Vietnam 7-l4%

ØMortalitatea:
- traumatisme abdominale inchise 4-30%
- plagi impuscate 5-l5 %
- plagi intepate

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EFECTELE INTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA MORTALITATII

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
PRIORITATI

ØIn primul rand: recunoasterea prezentei socului sau a hemoragiei intraabdominale

ØIn al doilea rand: initierea masurilor de reanimare in caz de soc/hemoragie

ØIn al treilea rand: determinarea etiologiei socului, hemoragiei - daca este sau nu abdominala

ØIn al patrulea rand: stabilirea necesitatii laparotomiei de urgenta

ØIn al cincilea rand: se va completa examinarea secundara se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezenta unei leziuni abdominale

oculte

ØIn al saselea rand: reevaluare frecventa

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENTA

ØLaparotomia de urgenta este indicata in:
- Hipotensiune/soc cu:
- leziune penetranta si hemoragie exteriorizata
- lavaj peritoneal pozitiv
- deteriorarea progresiva a starii pacientului

- distensie abdominala rapida

Trusa de lavaj peritoneal

Traumatism abdominal inchis
Ruptura de splina

Traumatism abdominal inchis
Hematom subcapsular splenic rupt

Traumatism abdominal inchis
Aspect postsplenectomie

Traumatism abdominal inchis
Leziune de pancreas

Traumatism abdominal inchis
Aspect dupa pancreatectomie distala

Traumatism abdominal inchis
Leziune de intestin subtire

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENTA

ØLaparotomia de urgenta este indicata pentru:
- Plagi impuscate
- Corp strain imtat profund
- Evisceratii
- Semne de iritatie peritoneala

- Sange in rect
- Sange in stomac (tub ng)

Plaga impuscata abdominala
Orificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic prin impuscare

Leziune hepatica prin impuscare
Orificiu de intrare

Leziune hepatica prin impuscare
Orificiu de iesire

Leziune de cap de pancreas
prin impuscare

Leziune de cap de pancreas
prin impuscare

Leziune de cap de pancreas
prin impuscare

Leziune de intestin subtire
prin impuscare

Leziune de intestin subtire
prin impuscare

Plaga abdominala cu evisceratie

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICATIILE LAPAROTOMIEI DE URGENTA BAZATA PE DATELE EXAMINARII SECUNDARE

ØRadiografie abdominala pe gol efectuata in ortostatism sau in decubit dorsal: nivele aerice intra- sau retroperitoneal
- semne de ocluzie intestinala
- semne de ruptura de diafragm

ØAmilazele serice ridicate

ØEcografie abdominala si examinare cu substanta de contrast

ØCT evidentiaza o leziune operabila

ØExtravazarea substantei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinar

ØAngiografia arata o leziune arteriala

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL SI CIRCUMSTANTELE APARITIEI

ØMecanismul leziunii

ØOra la care s-a produs

ØLeziuni asociate

ØPatologie abdominala sau chirurgicala in antecedente

ØConsum de droguri sau alcool

ØMedicatia curenta/alergii

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA

ØDe cele mai multe ori este parte componenta a examinarii secundare
- inspectia
- auscultatia
- percutia
- palparea

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA

ØInspectia evidentiaza:
- Abraziuni/dilacerari

- pot semnifica si leziuni ale organelor interne subiacente
- Distensie
- poate semnifica ocluzie intestinala sau hemoragie interna abdominala

Cicatrici provenite de la interventii chirurgicale anterioare

- Mase abdominale palpabile

ØEste importanta intoarcerea laterala a pacientului si examinarea spatelui

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA cont.

ØAuscultatia:
- se examineaza cele 4 cadrane
- absenta murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie
- zgomotele cu tonalitate inalta pot semnifica ocluzie intestinala
- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric murmur intestinal la nivelul toracelui semnifica ruptura de diafragm

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA cont.

ØPercutia:
- de verificat cele patru cadrane
- timpanismul semnifica ileus sau ocluzie intestinala
- matitatea semnifica prezenta de sange sau lichid intraabdominal
- sensibilitatea la percutie a unei zone se coreleaza cu sensibilitatea aceleiasi zone la palpare

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA cont.

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA cont.

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINICA cont.

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESARUL INITIAL DE RADIOGRAFII

ØBazin AP
- se efectueaza de rutina la toate traumatismele inchise ale trunchiului

ØAbdomen pe gol in ortostatism sau decubit lateral

- daca se suspecteaza pneumoperitoneu sau ocluzie intestinala
- uneori necesara pentru verificarea pozitiei sondei nasogastrice

ØColoana vertebrala lombara AP si lateral

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ANALIZE DE LABORATOR

ØGrup sangvin
- trebuie solicitat imediat
- se solicita chiar daca pacientul este initial stabil si nu prezinta pierderi evidente de sange

ØHemoleucograma

ØTest de sarcina din urina sau ser

ØAmilazele serice

ØSumar de urina

ØAlcoolemia

ØTeste toxicologice

ØTeste functionale hepatice

ØElectroliti, uree, creatinina glicemie

ØNivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)

ØNumar de trombocite, timp de protrombina, timp partial de tromboplastina

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR

ØHemoleucograma se solicita la toate cazurile grave

- leucocitoza apare datorita:
- stressului
- fracturilor
- leziunilor de ficat sau splina
- infectiilor concomitente
- batranii sau pacientii imunodeprimati pot sa nu prezinte leucocitoza

- hematocritul poate fi normal initial, chiar in prezenta unei hemoragii acute

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV

Ø20% din pacientii cu leziuni intraperitoneale majore pot sa nu prezinte, initial, nici un semn clinic
- examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau apararea musculara pot fi absente, reduse sau mascate):
- traumatisme craniene / alterarea starii de constienta
- intoxicatie etanolica

- intoxicatii medicamentoase
- retardare mintala
- pacient necooperant
- leziuni de maduva spinarii

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

Algoritm diagnostic:

1.Examinare primara

2.Examinare secundara

3.Examinari radiologice

4.Diagnostic de etapa

5.Examinare ecografica focalizata pe colectii FAST

6.DPL

7.CT scan examinare cu substanta de contrast

8.Laparoscopie diagnostica

9.Decizie terapeutica (interventie chirurgicala de urgenta, observatie si reevaluare)

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE ECOGRAFICA - FAST

Indicatiile examinarii:

1.Screening in traumatismul abdominal

2.Pacienta hipotensiva cu dureri abdominale

3.Pacientul hipotensiv cu trauma toracica

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST

Scopul examinarii

Detectarea colectiilor la nivelul:

1.Peritoneului

2.Pericardului

3.Pleurei

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru colectiile peritoneale:

- Spatiul Morison

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru colectiile peritoneale:

- Spatiul perisplenic

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru colectiile peritoneale:

- Spatiul Douglas

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru colectiile pericardice:

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST

Credibilitate examinare:

1.Pozitiva certifica hemoperitoneul

2.Negativa nu exclude leziunile abdominale posttraumatice

3.Preexistenta ascitei examinare FAST neconcludenta necesita DPL

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICATIILE LAVAJULUI PERITONEAL

ØPoate fi efectuat in general in cadrul examinarii secundare (sonda nasogastrica si sonda cala introduse in prealabil

ØTraumatism inchis
- Pacient instabil - posibil hemoragie interna
- Suspiciune de ruptura de diafragm
- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent

ØTraumatism penetrant
- Pacient stabil
- plaga injunghiata abdominala fara semne peritoneale
- plaga injunghiata sau impuscata toracica

submamelonara
- plaga injunghiata dorsala sau la nivelul flancurilor

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONTRAINDICATIILE LAVAJULUI PERITONEAL

ØLaparotomia este obligatorie la:
- Plagile impuscate
- Evisceratii
- Semne peritoneale prezente Pneumoperitoneu

ØCicatrici rezultate in urma unor laparotomii anterioare
- Tehnica lavajului peritoneal deschis este totusi posibila

ØSarcina avansata
- Accesul supraombilical este totusi posibil

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONDITII ESENTIALE PENTRU REUSITA LAVAJULUI PERITONEAL

ØSonda nasogastrica sub aspiratie

ØSonda cala

ØExaminare abdominala completa

ØRadiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacientii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer in cavitatea peritoneala

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT INCHIS

ØDezinfectie cu iod

ØAnestezie locala (linia mediana, 1-4 cm, subombilical

ØIncizie

ØIntroduceti cateterul cu trocar orientat spre pelvis

ØSe avanseaza pana se trece de fascia dreptilor abdominali si de peritoneu

ØSe introduce in continuare cateterul mentinand trocarul pe loc

ØSe retrage trocarul

ØSe aspira cu o seringa pe cateter

ØDaca nu apare sange, se ataseaza la cateter o trusa de perfuzie si se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS

ØDezinfectie cu iod si anestezie locala

ØIncizia pielii, a tesutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm

ØSe penseaza si se indeparteaza marginile plagii

ØSe identifica se ridica si se incizeaza peritoneul

ØSe ridica peritoneul si se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis

ØSe aspira cu o seringa

ØDaca nu apare sange, se ataseaza la cateter o trusa de perfuzie si se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEAL

ØDaca sangele reflueaza puternic in seringa opriti manevra, retrageti cateterul si trimiteti imediat pacientul in sala de operatii pentru laparotomie

ØDaca aspiratia este negativa Introduceti un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
- Dupa ce ati introdus lichidul coborati perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului
- Numarati eritrocitele si leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele

- Retrageti cateterul si suturati pielea

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV

ØLaparotomia se indica daca:
- Nr. de hematii in lichidul de lavaj >100000/mm³ (traumatism abdominal inchis)
- Nr. de hematii in lichidul de lavaj > 10 000/mm³ (traumatism toracic penetrant)
- Nr. de leucocite in lichidul de lavaj > 500 / mm³
- Lichidul de lavaj contine fecale, fibre alimentare sau bila
- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastrica sau sonda cala
- Lichidul de lavaj are un continut crescut de amilaze

ØIncapacitatea recuperarii lichidului se considera lavaj pozitiv

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?

ØLavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redusa pentru identificarea surselor de hemoragie interna

ØLP poate detecta uneori mici perforatii intestinale, neidentificate cu alte examinari

ØCT are o acuratete mai mare in delimitarea dilacerarilor de organe parenchimatoase (splina, ficat)

ØCT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP

ØIn cazul folosirii substantelor de contrast (prin sonda nasogastrica sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforatii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?

Traumatism abdominal inchis
Leziune hepatica intraparenchimatoasa

Traumatism abdominal inchis
Leziune de lob drept hepatic

Traumatism abdominal inchis
Leziune de splina

Traumatism abdominal inchis
Leziune de splina

Traumatism abdominal inchis
Leziune de pancreas

Traumatism abdominal inchis
Leziune de pancreas

Traumatism abdominal inchis
Leziune pancreatica

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE

ØUnele leziuni non hilare splenice si hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ daca:

pacientul este stabil hemodinamic

varsta < 50 ani

este monitorizat intr-o unitate de terapie intensiva

exista sange si sala de operatie disponibile in orice moment

se efectueaza reevaluari si determinari repetate de hematocrit

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ALTE METODE DIAGNOSTICE

ØDaca CT cu substanta de contrast nu poate fi efectuata se va trece la:
- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior
- suspiciune de perforatie intestinala
- suspiciune de ruptura de diafragm
- posibil hematom duodenal
- Pielografie IV
- suspiciune de leziune de tract uro-genital
- nu are acuratete la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale
- Angiografia
- posibila leziune arteriala sau sangerare continua in fracturile de bazin

Rinichiul drept
Extravazarea substantei de contrast

Rinichiul drept
Defect de umplere pol superior

Rinichiul stang
Sistem caliceal, ureter, ca urinara ocupate de un cheag de sange

Lipsa vascularizatiei rinichiului stang

Angiograma
Lipsa vascularizatiei rinichiului stang

Leziune renala

Leziune renala

Leziune renala

Leziune renala prin impuscare
Orificiu de intrare

Leziune renala prin impuscare
Orificiu de iesire

Explozie de rinichi
Angiograma

Explozie de rinichi
Piesa pentru examen morfopatologic

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE

ØPermite decompresia stomacului

ØReduce riscul de aspiratie

ØIndeparteaza toxinele din stomac

ØPoate evidentia o hemoragie digestiva superioara

ØNecesara introducerea inaintea unui lavaj peritoneal

ØContraindicata in fracturile nazale sau mediofaciale si la pacientii cu coagulopatii (poate fi introdusa pe cale orala

FRACTURILE DE COLOANA VERTEBRALA TORACICA SAU LOMBARA

ØPot necesita internare pentru analgezie si evitarea unui ileus

ØFracturile lombare pot fi asociate cu perforatii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene

ØPrezenta oricarui deficit neurologic indica necesitatea efectuarii unui consult neurochirurgical de urgenta

ØPastrati coloana vertebrala imobilizata

FRACTURILE DE COLOANA VERTEBRALA TORACICA SAU LOMBARA

FRACTURA DE COLOANA VERTEBRALA T7-T8
CU COMPRESIE MEDULARA

FRACTURA LUXATIE T12

FRACTURA COMPLEXA DE COLOANA VERTEBRALA LOMBARA

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONSIDERATII FINALE

ØAntibiotice - in orice traumatism penetrant
- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine de generatia a III-a (Cefoxitin, etc.)
- Indicate in orice posibila leziune intestinala
- A se administra cat mai precoce posibil

ØATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) daca au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare

ØTratamentul durerii, daca hemodinamic pacientul este stabil si diagnosticul este complet

ØSe va aduce la cunostinta pacientului si a apartinatorilor acestuia necesitatea interventiei chirurgicale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SUMAR

ØEvaluati abdomenul ca pe o posibila sursa de soc sau hemoragie

ØIncepeti reanimarea

ØCompletati examenul abdominal cu evaluarea secundara

ØDecideti daca se va impune o laparotomie sau este necesara efectuarea uneia in urgenta

ØDecideti daca aveti nevoie de alte examinari paraclinice

ØReevaluati frecvent pacientul

ØDecideti daca este necesar transferul pacientului la un centru de trauma