Traumatismele bazinului: coxoza (coxartroza)

TRAUMATISMELE BAZINULUI

Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care il compun:

osul coxal

fundul cotilului

ramurile ilio si ischiopubiene

sacrul

coccisul.

De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate si articulatiile sacro-iliace ale simfizei pubiene si uneori si viscerele cuprinse in micul bazin.

La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumtie se pune pe:

Evidentierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada inghinala sau prin apasarea marelui trohanter.

Contractura muschilor abdominali poate fi prezenta ca semn reflex sau datorita hematomului retroperitoneal; uneori insa, ea poate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal (ca urinara, uretra, colon, intestin subtire sau vase mari abdominale)

Din aceste motive, prezenta contracturii abdominale trebuie apreciata ca un element suplimentar de gravitate, care impune masuri suplimentare, de supraveghere, desocare si transportare rapida catre unitatea spitaliceasca.

Vor fi urmarite:

evolutia pulsului

a tensiunii arteriale

aparitia semnelor clinice de anemie

aspectul urinei

posibilitatea mictiunii spontane (pentru depistarea unor leziuni ca ruptura de ca urinara, ruptura de uretra).

In cazul rupturii de ca se constata lipsa globului cal (urina revarsandu-se in cavitatea peritoneala sau extraperitoneala), deci bolnavul nu urineaza. Leziuni ale cii urinare apar foarte frecvent (asociate fracturilor de bazin), dupa caderile de la inaltime, coliziunile auto, accidentele prin strivire.

In cazul rupturii de uretra apar uretroragie, dificultati la mictiune, retentie de urina.

Bolnavul cu fractura de bazin are si impotenta functionala relativa a membrelor inferioare (poate misca genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor).

Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasa.

Fracturile de cotil se pot complica cu luxatia centrala a capului femural, cu urmatoarele semne clinice:

membrul inferior cu soldul rigid situat in abductie moderata,

disparitia reliefului trohanterian, constatata la inspectie, este determinata de infundarea cotilului si deci de patrunderea capului femural in bazin.

In fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin) pot sa apara:

scurtarea aparenta (falsa scurtare) a membrului inferior corespunzator partii fracturate

rotarea externa a acestuia. Aparenta de scurtare este data de tractionarea membrului inferior impreuna cu osul iliac de catre muschii peretelui abdominal.

In fracturi de disjunctie pubiana se constata largirea bazinului. Palpand simfiza pubiana se simte la deget spatiul gol creat de indepartarea oaselor pubiene; ascensiunea uneia din jumatatile (drepte sau stangi) bazinului insoteste adesea disjunctiile pubiene atunci cand este lezata si articulatia sacro-iliaca.

Primul ajutor:

Sedarea bolnavului (sedative obisnuite, nu opiacee).

Combaterea starii de soc ( socul traumatic).

Transportul se va face pe targa obisnuita sau targa tare, in pozitie culcata, in decubit dorsal.

Asezarea pe targa: ori de cate ori apreciem ca este posibila o fractura de bazin, procedam ca in cazul fracturilor de coloana, adica:

accidentatul este ridicat de patru persoane 'ca un bloc' si este pus pe targa tare (plaseu tare) in decubit dorsal, cu membrele pelviene usor flectate din articulatia genunchiului si a soldului (imobilizarea intre atele a fracturilor bazinului este facultativa);

fracturile de bazin cu luxatie centrala (in fractura cotilului) se imobilizeaza pe o targa tare, cu membrul inferior in pozitie initiala (de abductie) nemodificata; nu se se va incerca axarea membrului;

daca exista deviatii mari ale osului iliac (disjunctie), se poate asigura in timpul transportului mai indelungat o actiune de extensie (care asigura tractiuni), folosind esarfe la diferite nivele.

Atentie! Este interzis transportul pe o patura a unui traumatizat cu fracturi de bazin. Observatie. Nu se recomanda sondajul uretral la dispensar, existand riscul crearii de cai false. Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea locala consecutiva unei eventuale rupturi de viscer abdominal.

Tratamentul in spital:

Diagnosticul de certitudine se stabileste la spital in urma examenului radiologic.

in functie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical (mai rar) sau conservator (mai des), in fracturile fara deplasare sau cu deplasare moderata tratamentul consta in imobilizare la pat 20-30 zile, cu inceperea precoce a recuperarii functionale la pat in fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturile sau a disjunctiilor:

-disjunctie pubiana sau fracturi cu deplasare la terala; reducerea fracturii sau a disjunctiei prin suspensie a bazinului intr-un hamac atasat la un cadru deasupra patului, 60 de zile

-leziuni cu deplasare laterala sau craniala: sus pensie in hamac-, asociata cu extensie trans osoasa supracondiliana la ul patului cu 10 15 kg, timp de 45-60 zile

-leziuni unilaterale cu deplasare laterala sau/si craniala: extensie continua transosoasa la ul patului

-fractura de cotii cu luxatia capului femural: reducerea luxatiei capului femural, urmata de extensie continua transosoasa 45-60 de zile. Cand fractura cotilului detaseaza si indeparteaza de la locul lor fragmente osoase mari, se face osteosinteza chirurgicala a cotilului, dupa care bolnavul ramane sub extensie continua trans-scheletica cel putin 45 de zile

-fractura de cotii fara deplasare: extensie transosoasa o luna de zile.

Disjunctia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are indicatie chirurgicala, daca nu se reduce prin mijloacele ortopedice mentionate anterior.

Adesea, in cazul fracturilor de bazin, rezultatele functionale sunt mai bune decat cele anatomice: de multe ori calusurile vicioase pe care le identificam radiologie sunt compatibile cu o functie buna.

Tratamentul complicatiilor

necesita adesea interventia corelata a ortopedului cu chirurgul si urologul.

in ruptura uretrei se incearca cu prudenta introducerea unei sonde uretrale: daca nu se reuseste, se face cistotomie suprapubiana si se monteaza o sonda de tip Pezzer.

in ruptura cii urinare sondajul cal este posibil, fara sa se evacueze insa urina (sau se obtine un continut urinar redus, cu urme de sange). Ruptura cii urinare impune laparotomie de urgenta, sutura cii si instalarea unei sonde cale sau uretrale.

Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase, impun de asemenea laparotomie de urgenta si repararea chirurgicala a defectelor existente.

in paralel, se face tratamentul starii de soc.

COXOZA (COXARTROZA)

Definitie numita si artroza coxo-femurala, este poate cea mai importanta dintre toate artrozele, pentru ca afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea bolnavului, dupa cum aceste doua functii sunt mai mult sau mai putin alterate.

Etiopatogenie doua sunt formele de coxoza mai frecvent intalnite, si anume:

senila, numita si morbus coxae senilis', datorita involutiei senescente a articulatiei, dar la care intalnim si alti factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc.

forma traumatica, care este explicata fie printr-un traumatism major (fractura de sold etc.) - si mai putin prin actiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente - luxatii sau subluxatii congenitale, coxa a, coxa vara, coxa valga.

Coxozele mai pot aparea, ceva mai rar, si datorita unor:

procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstructie vasculara la acest nivel

factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulatiei soldului (ex. coxite - coxalgie, care in final determina constituirea procesului artrozic).

Anatomie patologica toate cauzele amintite mai sus determina alterari profunde ale capului femural si ale cotilului, care nu mai au o captare articulara, din aceasta cauza urmand distrugerea cartilajului articular si, in ultima instanta, deteriorarea articulara, cu rezultat imediat in cele doua functii principale ale articulatiei soldului:

stabilitatea

mobilitatea.

Simptome:

semnele clinice sunt aceleasi:

durerea

limitarea miscarilor.

Interesant este ca bolnavul nu poate face cateva miscari uzuale

nu poate sta picior peste picior

nu se poate incheia la pantof (semnul pantofului')

nu poate incrucisa picioarele.

Cu aceasta ocazie mentionam ca abductia este poate cea mai limitata, urmandu-i rotatia si adductia coapsei.

Cracmentele articulare se pot percepe:

palpatoriu

auditiv.

Semne radiologice examenul radiologic este foarte edificator pentru coxoza. Se observa cum procesul de deteriorare articulara incepe la cei doi poli ai articulatiei coxo-femurale - superior si inferior -, care sunt si zonele de solicitare maxima - si fundul cotilului.

Se vor observa:

osteofitoza

osteoporoza uneori geodica

osteoscleroza cu ingrosarea sprancenei cotiloide si subtierea liniei interarticulare.

Evolutie si prognostic

coxoza, o data instalata, are un caracter progresiv.

Duce la:

deformarea bazinului

scurtarea membrului inferior

alterarea si a celeilalte articulatii coxo-femurale prin suprasolicitare

la impiedicarea mersului

imobilizarea individului.

Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil si cel mai invalidant, de unde si prognosticul rezervat.