Fracturile si luxatiile scheletului toracic - fracturile costale

FRACTURILE Sl LUXATIILE SCHELETULUI TORACIC

FRACTURILE COSTALE

Fracturile coastelor sunt leziuni traumatice obisnuite ale toracelui. Sunt mai frecvente la barbati, intervenind cu predilectie la varsta adulta sau la batrani. Elasticitatea si supletea cutiei toracice explica raritatea acestor fracturi inainte de 20 de ani.

Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi:

directe sau

indirecte sau fracturile in afara sunt, in general, urmarile unor traumatisme care actioneaza intr-un anteroposterior. Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor, care se fractureaza prin hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. Se rupe mai intai tablia externa, iar fragmentele indreptate spre piele se pot percepe bine prin palpare.

Fracturile prin contracturi musculare sunt exceptionale:

Se observa mai ales la persoane in varsta, cu osteoporoza, survenind in cursul acceselor violente de tuse, stranut, si se localizeaza obisnuit la coastele inferioare.

cauza neinsemnata poate provoca o fractura costala la nivelul unui focar osos patologic (neoplasm, osteite etc).

Anatomia patologica. Fractura poate interesa o singura coasta sau mai multe simultan si in acest din urma caz se complica deseori cu leziuni viscerale.

Fracturile unicostale sunt cele mai frecvente. Sediul de electie este la nivelul coastelor mijlocii, de la a IV-a pina la a VII-a. Coastele superioare sunt mai bine protejate de straturile musculare si de centura scapulara, iar cele inferioare, scurte si suple, se deplaseaza usor din calea traumatismului. Linia de fractura este, in general, oblica in jos si inapoi, capetele fragmentelor fiind fin dintate si angrenandu-se fara deplasare:

Pe linga fracturile incomplete ce apar sub forma de fisuri, fracturi in lemn verde' sau subperiostale

forma cea mai frecventa este forma completa, cu linia de fractura in general oblica, cu capetele osoase fin dintate, angrenate si fara deplasare, in aceste fracturi, complicatiile viscerale sint exceptionale.

In fracturile etajate sunt interesate mai multe coaste suprapuse. Focarele de fractura suprapuse urmeaza o linie uneori verticala, alteori oblica in jos si inainte. Aceste fracturi prezinta in genere aceleasi caractere anatomice ca si cele precedente.

Fracturile multicostale si cu volet costal urmarea traumatismelor violente, sunt cele mai grave. In cazul acestor fracturi, mai multe coaste suprapuse sunt fracturate in doua puncte de pe traiectul lor. Astfel se formeaza un volet costal, care poate fi complet mobil in raport cu peretele toracic, realizand uneori o respiratie paradoxala, cu toate consecintele ei. In unele striviri violente anteroposterioare si mediane, se pot produce focare de fractura simetrice pe arcurile costale anterioare drepte si stangi, insotite si de o fractura sternala si realizand astfel un volet sternocostal anterior, care obisnuit comporta si alte leziuni viscerale grave. Intre leziunile viscerale:

cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare, de la o simpla contuzie pana la strapungerea si sfasierea plamanului.

Mai rar, in unele cazuri pot fi interesate pericardul si inima, sau diafragma si organele abdominale, mai des ficatul, stomacul si splina.

Tabloul clinic difera dupa leziunile anatomopatologice.

In cazurile usoare, cand una sau numai cateva coaste au fost fracturate, ranitul prezinta o durere vie, bine localizata, sau in centura, de-a lungul arcurilor costale si care este exagerata de miscarile respiratorii, de tuse si stranut. Durerea este insotita de o dispnee cu respiratii scurte, superficiale.

La examenul local, regiunea poate prezenta o usoara tumefiere prin revarsarea de singe in tesuturi si prin edemul local. De asemenea, putem observa o diminuare a expansiunii toracice de partea lezata. La o palpare atenta, pe masura ce ne apropiem de sediul fracturii si urmarind arcul costal dinapoi inainte, se constata intensificarea durerii si uneori o fina crepitatie osoasa.

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice si radiologice. Radiografia va preciza numarul coastelor fracturate, sediul liniilor de fractura, precum si deplasarea fragmentelor osoase. Concomitent, ea pune in evidenta eventualele colectii gazoase sau lichidiene din cavitatea pleurala.

Evolutie si complicatii. Fracturile unicostale sau ale unui numar redus de coaste pot fi considerate, in general, ca un accident benign. Tratate corect, durerea cedeaza dupa cateva zile, iar consolidarea se face in aproximativ 30 de zile, cu restabilire functionala buna si fara sechele.

In fracturile multicostale, evolutia si prognosticul sunt mult mai grave, mai ales la:

persoanele obeze

alcoolici

cei cu tare organice.

Complicatiile imediate sunt date de dezechilibrul parietal produs de voletele largi, costale, de leziunile asociate pleuropulmonare, cu revarsate endotoracice, de lezarea vaselor intercostale, care dau nastere unui hemotorace masiv. De asemenea se pot asocia leziuni ale pericardului si inimii, ale diafragmei si organelor abdominale, cu semnele unei hemoragii interne, mai ales in fracturile coastelor inferioare. Uneori pot aparea leziuni ale plexului brahial si ale vaselor subclaviculare, in cazul fracturilor primelor doua coaste.

Dintre complicatiile secundare trebuie relevate:

pneumonia posttraumatica, de origine infectioasa, care poate evolua spre o supuratie pulmonara, pleurezia si supuratia hemotoracelui.

alta complicatie frecventa este reprezentata prin atelectazia pulmonara, ce se observa in special la batrani cu retentia secretiilor bronsice. Datorita faptului ca respiratia este dureroasa bolnavul isi limiteaza miscarile cutiei toracice, unele regiuni ale plamanilor nu mai sunt ventilate si gazele din alveolele pulmonare difuzeaza in sange. Alveolele se turtesc si o parte din plamin se retracteaza. Daca obstructia bronsica datorita secretiilor retentionale nu este suprimata rapid, riscurile inflamatiei (bronhopneumonie, abces) sunt mari. De asemenea, micsorarea circulatiei pulmonare in regiunea colabata risca sa provoace transformari fibroase ireversibile.

Tardiv pot apare sechele manifestate printr-un calus vicios exuberant, cu nevralgie intercostala, pseudoartroze, care lasa sa persiste un volet mobil, cu consecinte asupra capacitatii respiratorii, si hernia pulmonara.

Tratamentul are ca scop esential restabilirea dinamicii respiratorii normale.

Tratamentul clasic al fracturilor costale simple, prin imobilizarea toracelui cu bandaj strins si calmarea durerilor cu injectii de morfina reprezinta o atitudine nefiziologica. Aceasta terapeutica poate genera, prin reducerea ventilatiei pulmonare, complicatii grave, mai ales la persoanele in varsta, ca:

pneumonii

insuficiente cardiorespiratorii.

In prezent, suprimarea durerii se realizeaza prin infiltratii cu novocaina in focarul de fractura si prin blocarea nervilor intercostali a celor doua coaste supra- si subiacente. In caz de nevoie, infiltratiile se pot repeta de citeva ori pe zi, timp de 34 zile. Cind este necesar se poate aplica pentru blocarea focarului un pansament local cu leucoplast, fara a strange insa intreg toracele.

Pentru profilaxia complicatiilor pulmonare se va cere bolnavului sa respire normal, asigurand astfel o ventilatie pulmonara cat mai eficienta.

In fracturile multicostale cu volet parietal mobil sunt necesare de cele mai multe ori, pentru a evita consecintele grave ale respiratiei paradoxale, fixarea voletului pe cale chirurgicala, insotita de traheostomie.