Preparatii intracoronare: preparatii pentru incrustatiile ocluzale

PREPARATII INTRACORONARE

Preparatiile intracoronare realizate m vederea confectionarii unor incmstatii sunt indicate m tratamentul leziunilor coronare pentru restaurarea morfologiei si functiei afectate de procese carioase sau fracturi. Ele reprezinta o altemativa a obturatiilor plastice, dar au si unele indicatii specific protetice.

Inlay-ul tumat isi are originile m restaurarile realizate inainte de a exista o tehnica de tumare precisa. Primul inlay in stomatologie este atribuit lui John Murphy din Londra care confectiona inlay-uri din portelan in 1835. in 1880, Ames si Swasery au utilizat pentru confectionarea inlay-urilor o tehnica cu folie lustruita. Dupa adaptarea intr-o cavitate preparata a unei folii de aur sau platina, ei o indepartau, o ambalau si apoi turnau cositor sau aur topit in forma cavitatii reprodusa m folie. Tehnica era inca utilizata la sfarsitul primei decade a secolului

Primul inlay turnat este atribuit lui Philbrook care a comunicat tehnica la lowa State Dental Society in 1897. Totusi, Taggart, este cel care a fost creditat cu introducerea in stomatologie a tehnicii cerii pierdute, in anul 1907. Popularitatea restaurarii a crescut in acel timp, ajutata fiind de contributiile lui Lane, Van Hom, Weinstein, Sonder, Schew si Hollenback care au imbunatatit materialele si tehnicile de confectionare a acestor restaurari.

Incrustatiile reclamau initial o distmctie extensiva a structurilor dentare, aspect care a fost recunoscut de catre unul dintre primii lor sustinatori, Bodecker. Preparatiile largi, exagerate, care au fost in voga la inceputul secolului s-au datorat partial conceptului de extensie pentru preventie' si partial instrumentelor necorespunzatoare utilizate in acea vreme. Bodecker, care a lucrat la Berlin, a utilizat prepararea slice pentru inlay-uri. Aceasta a fost exportata ulterior in Statele Unite de catre Rhein, nind apoi dezvoltata de catre Gillett.

Tehnica slice utiliza un disc pentru prepararea suprafetelor proximale. Extensiile erau largi, dar superficiale. Considerat de catre sustinatorii lui a fi o restaurare conservatoare s-a crezut ca inlay-ul confectionat prin tehnica slice ar implica un risc mai mic la fractura al dintelui in care acesta se insera. La un moment dat acest tip de restaurare a fost folosit si ca element de agregare pentru proteze fixe. ;Rm')q bii;

Analiza stress-ului cu metoda fotoelastica a aratat ca restaurarea agregata intr-o cavitate preparata prin tehnica slice dezvolta un stress mai mare decat in cazul unui inlay agregat intr-o preparare realizata prin metoda clasica.

Restaurarile cu ajutorul incrustatiilor presupun o deosebita acuratete in toate fazele clinice si tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavitatii si pana la cimentare poate compromite actul terapeutic. Incrustatiile nu toler 515c21f eaza aproximatiile. Insuccesele si imperfectiunile sunt mai evidente decat la obturatiile plastice.

Machetele realizate pentru confectionarea incrustatiilor din aliaje nobile pot n executate prin tehnica directa sau indirecta.

In tehnica directa, dupa prepararea cavitatii se modeleaza macheta incrustatiei in cavitatea bucala. Procedeul clasic foloseste ceara albastra pentm inlay si acrilatul autopolimerizabil. Macheta se ambaleaza si se toama m laborator, incmstatia finita fiind adaptata si cimentata in cavitate.

In tehnica indirecta cavitatea se amprenteaza cu elastomeri de sinteza, macheta modelandu-se pe un model de lucru. Restul fazelor sunt similare cu cele descrise la tehnica directa.

Cu toate ca incmstatiile metalice realizate din aliaje au trecut cu brio proba timpului, problemele de estetica au determinat orientarea spre alte solutii.

Asa cum s-a amintit inlay-ul ceramic a precedat aparent surprinzator, inlay-ul metalic. Ideea inserarii unor incmstatii (blocuri) ceramice prefabricate nu este noua. Cilindrii prefabricati din ceramica erau fixati prin cimentare m cavitati calibrate corespunzator, procedeul fiind cunoscut ca metoda lui Dall. Aceasta metoda se mai folosea inca si in anul 1920.

Wood m 1882 folosea blocuri decupate de dinti prefabricati din portelan pe care le adapta si fixa m cavitati. W. Herbst utiliza perle din sticla de Venetia, de diferite culori obtinute prin pulverizare. Prin 1890 au fost mtroduse pe piata pulberile de portelan cu temperatura inalta de sinterizare. Aparitia in 1904 a pigmentilor minerali a permis ceramicii atingerea unor perfonnante estetice.

in ultimele doua decenii, atat materialele din care se confectioneaza incmstatiile, cat si tehnologia lor au suferit modificari importante. Rasinile diacrilice compozite si masele integral ceramice au acaparat acest domeniu al restaurarilor coronare. Daca aproape un deceniu a avut loc o disputa acerba intre composite-inlay' si incrustatiile integral ceramice, ulterior (1990-l992) aceasta competitie a fost castigata detasat de catre incmstatia integral ceramica. Composit-inlay-urile au pierdut disputa datorita dehiscentelor la interfata incmstatie/ciment diacrilic, a fisurilor si fracturilor aparute in masa incmstatiei (Krejci-l992, Ahlers-l996, Kupiec-l996).

Dehiscentele de la interfata incmstatie/ciment diacrilic sugereaza ca acest tip de legatura nu este perfect stabila, deoarece legaturile coezive (intre molecule de acelasi tip) sunt mai slabe decat legaturile adezive (intre molecule diferite).

Dupa insuccesele composite inlay-urilor', incmstatiile integral ceramice au castigat teren datorita tehnicilor de dublu gravaj acid, a dezvoltarii cimenturilor diacrilice si a adezivilor dentinari, care au schimbat complet conceptia agregarii acestor proteze unidentare.

Incmstatiile integral ceramice, cu precadere cele realizate prin tehnici ce utilizeaza sistemele CAD/CAM (CEREC, DUX, Celay, Procera Denti CAD) au continuat revolutionarea acestui domeniu prin introducerea amprentei optice, designul restaurarii asistat de calculator si frezajul computerizat.

La inlay-ul sau incrustatia intracoronara (metalica, ceramica sau din compozit) retentia se realizeaza prin incastrarea intr-o cavitate preparata astfel incat incmstatia sa fie autoretentiva. Cimentul perfecteaza coaptarea dintre suprafetele cavitatii si ai incrustatiei imbunatatind astfel retentia, dar mai ales impiedicand percolarea fluidelor.

Inlay-ul inlocuieste tesuturile dentare pierdute, dar nu le protejeaza pe cele restante. Tesuturile dentare care formeaza peretii cavitatin trebuie sa fie deci in cantitate suficienta ca sa reziste la fracturi si la deformari.

Indicatiile inlay-ului sunt similare cu cele ale restaurarilor confectionate din materiale de obturatie plastice: cavitati ocluzale, cavitati de clasa a V-a si cavitati de clasa a II- a de marime medie, daca creasta marginala si suprafata opusa sunt intacte.

Onlay-ul sau incrustatia extratisulara (poate fi metalica sau integral ceramica). in cazul cand incmstatia trebuie sa asigure protectia tesuturilor restante, prin acoperirea suprafetei ocluzale, poarta numele de onlay. Leziunile coronare mezio-ocluzo-distale constituie cea mai frecventa indicatie.

Retentia si stabilitatea unui onlay MOD sunt mai slabe decat la o coroana partiala. Se contraindica a fi element de agregare a unei proteze fixe, deoarece nu suporta solicitari suplimentare.

Inlay-onlay-ul (de obicei exclusiv metalic sau integral ceramic) reprezinta o forma de restaurare in care atat agregarea cat si preparatiile se combina, in proportii diferite (intra-extracoronara).

Pinlay-ul este o incmstatie cu crampoane metalice, ca elemente suplimentare de retentie. Cramponul, cu diametrul de 0,60 mm si o lungime de 2 mm se fixeaza intr-un canal dentinar. Se indica la cavitatile de clasa a V-a si de clasa a II-a cand peretii cavitatii nu ofera suficienta retentie prin frictiune sau cand incmstatia acopera o suprafata mare. In loc de crampoane poate fi un dispozitiv radicular.

Premergator unei preparatii pentru o incmstatie, examenul local, diagnosticul si ul de tratament sunt decisive. Astfel o serie de factori pot influenta preparatia:

- lungimea coroanei clinice;

- particularitatile morfologice ale suprafetei ocluzale, ale suprafetelor proximale, vestibulare si orale;

- pozitia dintelui in arcada;

- raporturile ocluzale cu dintii antagonisti,

- raporturile cu dintii vecini;

- relatiile cu tesuturile moi parodontale;

- statusul parodontal;

- extinderea si localizarea leziunii carioase;

- probleme legate de fizionomie;

- vitalitatea pulpei.

Examenul radiografic completeaza examenul clinic, oferind relatii suplimentare cu privire la raporturile procesului carios cu camera pulpara, marimea camerei pulpare, starea parodontiului de sustinere.

Pe baza datelor culese se stabileste diagnosticul ce se refera la topografia leziunii, intinderea m suprafata si profunzime, starea pulpei etc. Coroborand datele culese la examenul dintelui cu statusul bucal se stabileste indicatia de tratament, legata de obiectivele urmarite, tehnicile ce se vor folosi, tipul si modalitatea concreta de preparare.

1. CONCEPTE DE BAZA IN PREPARAREA CAVITATILOR PENTRU INLAY

De la inceput trebuie sa precizam ca preparatiile pentru mcrustatii difera m functie de tipul si materialul din care acestea sunt elaborate.

Diversificarea preparatiilor pentru receptarea unei incrustatii s-a facut in paralel cu lansarea unor materiale si tehnologii noi. Un composit-inlay' sau o incrustatie integral ceramica care se fixeaza printr-un procedeu de gravaj acid dublu' necesita un alt tip de preparatie decat o incrustatie metalica.

Initial se vor prezenta etapele de preparare ale dintilor pentru realizarea incrustatiilor, dupa criteriul topografic si, ulterior dupa materialul din care sunt confectionate.

Principiile de preparare a cavitatilor, formulate de Black, sunt valabile doar pentru incrustatiile metalice si, m special, cele ce se refera la contuml marginal, forma de rezistenta si exereza dentinei ramolite.

Spre deosebire de obturatii, care se insera m stare plastica in cavitati retentive, incmstatiile se confectioneaza in laborator si sunt cimentate m cavitatea preparata.

Particularitatile restaurarilor rigide fata de cele plastice impun unele diferentieri in prepararea cavitatilor la nivelul peretilor si marginilor, pentru a realiza forma de retentie si inchiderea marginala. Cavitatile pentru inlay se prepara cu pereti divergenti dinspre seu spre exterior (.12.8.). Aceasta forma este o conditie fundamentala pentru indepartarea machetei de ceara (amprentei) si inserarea restaurarii rigide. Peretii axiali vor forma cu seul cavitatii un unghi obtuz, asigurand o divergenta de 5-6. Acest unghi de divergenta, apropiat de paralelism, asigura retentia restaurarii in cavitate si m acelasi timp faciliteaza insertia ei. Unghiul de divergenta nu va depasi 10. Conform principiilor biomecanice, pierderea retentivitatii este disproportionat de mare cu fiecare grad de crestere a unghiului de divergenta.

Pe langa unghiul redus de divergenta, in retentie intervine si lungimea peretilor cavitatit. in cavitatile superficiale divergenta peretilor va fi minima, pentm a imbunatati forma de retentie si rezistenta. La cavitatile profunde divergenta peretilor va fi mai mare pentru a usura inserarea si adaptarea incmstatiei in cavitate. Aceste variabile sunt legate de rolul frictiunii in retentie. Frictiunea se realizeaza intre peretii cavitatii si metal (retentie intracoronara) sau intre metal si peretii preparatiei (retentie extracoronara), cum se intampla in prepararile slice' la cavitatile de clasa a II-a. Atat retentia intracoronara cat si cea extracoronara variaza in functie de unghiul de divergenta si suprafata de contact la nivelul peretilor. .

Indiferent de unghiul format divergenta peretilor trebuie sa fie vizibila cu ochiul liber. Tendinta de a prepara pereti paraleli, pe langa faptul ca nu este justificata, creaza dificultati. Adaptarea incmstatiei este mult mai greoaie si exista riscul fracturarii peretilor.

Linia (axa) de insertie a restaurarii trebuie sa fie perpendiculara pe seul cavitatii care, la randul lui, trebuie sa fie paralel cu ul de ocluzie (la cavitati de clasa 1 si a II-a). Pragul gingival va avea aceeasi directie. Fortele ocluzale vor fi, astfel, mai bine absorbite influentand pozitiv retentia si rezistenta.

Toate muchiile marginale (unghiul format intre peretii cavitatii si suprafata dentara) trebuie bizotate. Incrustatia nu trebuie sa facajonctiune cap la cap' cu zona periferica, deoarece exista riscul dizolvarii cimentului m fluidul bucal. Aparitia unui hiatus intre incmstatie si peretii cavitatii poate duce la aparitia de carii secundare si pune sub semnul intrebarii evolutia in timp a restaurarii.

Bizotarea smaltului se face in unghi de 35^15 pe o suprafata de 0,5-l mm, cuprinzand jumatate din grosimea lui. Prin bizotare (inclusiv la pragul gingival) inchiderea marginala se imbunatateste pe doua cai:

- suprapunerea a doua suprafete conformate in inclinat;

- marginea subtire de metal, care prezinta rezistenta si maleabilitate, poate fi brunisata perfectand inchiderea marginala si protejand astfel stratul de ciment.

Finisarea marginilor de smalt si a peretilor cavitatii are o importanta mai mare decat la obturatiile plastice. Adaptarea marginala corecta si retentia frictionala nu se pot realiza decat atunci cand suprafata machetata sau amprentata este neteda.

2. PREPARATII PENTRU INCRUSTATIILE OCLUZALE

Prepararea cavitatilor ocluzale pentru incmstatiile metalice nu se deosebeste mult de cele pentru obturatii plastice m ceea ce priveste conturul marginal, forma de rezistenta si exereza dentinei ramolite. Vor fi ilustrate doar deosebirile: conformarea peretilor cavitatii si a unghiului dintre pereti si suprafata dintelui (muchia marginala).

Retentia este direct proportionala cu adancimea cavitatii si invers proportionala cu unghiul de divergenta. Imaginile din .12.9. ilustreaza corelatia dintre cele doua variabile.

in prima schema peretii cavitatii sunt mult prea divergenti. Inlay-ul tumat dupa tiparul 1 cavitatii poate fi inserat pe multiple axe cuprinse intre liniile AB si CD (. 12.9.1.).

in a doua schita peretii AX si CY sunt paraleli, exista o singura axa de insertie care este paralela cu peretii, dar in portiunea AB si CD exista inca multiple axe de insertie (. 12.9.2.).

Imaginea a treia este ilustrativa pentru retentia optima: un singur ax de insertie a incmstatiei pe toata lungimea peretilor (. 12.9.3.).

Varianta a patra completeaza ideea precedenta, subliniind importanta lungimii insertiei. Cavitatea ABCD este mai putin retentiva decat cavitatea mai profunda XBDY, desi divergenta peretilor este aceeasi la ambele cavitati (. 12.9.4.)

Unghiul muchiei marginale: unghiul format de peretii cavitatii cu suprafata dintelui este de obicei de 90-95. Se bizoteaza un unghi de 45. Bizoul va cuprinde jumatate din grosimea smaltului (.12.10.).

Prepararea cavitatii ocluzale se realizeaza cu o freza cilindro-conica aplicand-o initial la nivelul unei fosete de pe suprafata ocluzala. Dupa ce s-a inceput excizia, operatiunea se continua de-a lungul santului, Centrai al SUpratetei OClUZale. Se mclud apOl m preparare toate santurile existente la nivelul suprafetei ocluzale, realizand cavitatea cu o adancime de aproximativ 1,5 mm si o latime de aproximativ 1 mm. Se va evita lezarea crestelor marginale. Apoi se va netezi peretele pulpar.

.12.11. Etape ale prepararii unei cavitati pentru o incrustatie ocluzala: a- prepararea cavitatii ocluzale; b - prepararea bizoului ocluzal

Extensiile moderate de la nivelul santurilor vestibulare si orale, cat si aspectul specific de coada de randunica' la capatul mezial, respectiv distal al cavitatii preparate sunt relevate in . 12.11.a. Urmeaza apoi bizotarea muchiei marginale cu un instmment diamantat in forma de flacara si finisarea cu o freza din carbura de tungsten de aceeasi forma. (. 12.1 l.b)

ura 12.12. reprezinta schema unei preparari pentm o incmstatie metalica ocluzala pe un molar mandibular cu mentionarea functiilor biomecanice indeplinite.

. 12.12. Schema prepararii cavitatii pentru incrustatie ocluzala

1. Bizou ocluzal: integritate marginala.

2. Perete vertical: retentie si stabilitate. 3. Perete pulpar: rezistenta.

3. PREPARATII PENTRU INCRUSTATIILE PROXIMO - OCLUZALE

Incmstatiile proximo-ocluzale se indica la premolari sau molari ce prezinta carii de marime redusa sau obturatii anterioare care reclama o restaurare ce cuprinde doua suprafete:

meziala si ocluzala sau distala si ocluzala. Incrustatia se confectioneaza din materiale mai rezistente (aliaje, ceramica, mai rar materiale compozite).

Conturul marginal si forma de rezistenta se realizeaza aproximativ ca si la cavitatile pentru amalgam. Retentia este legata de cea mai lunga axa unica de insertie.

Dislocarea incmstatiei spre spatiul interdentar se previne prin retentia m coada de randunica preparata ca la obturatiile de clasa a II-a. Prepararea cavitatii de retentie se face ca si la cavitatile de clasa 1 pentru inlay.

Prepararea cavitatilor ocluzale pentru inlay nu se deosebeste de prepararile pentru obturatii plastice m ceea ce priveste conturul marginal, forma de rezistenta si exereza dentinei ramolite. Deosebirile se refera la conformarea peretilor cavitatii si a unghiului dintre pereti si suprafata dintelui (muchia marginala).

Peretii axiali vor forma cu seul cavitatii un unghi obtuz, asigurand o divergenta de 5-6. Unghiul format de peretele cavitatii cu suprafata dintelui este de obicei de 90-95. Se bizoteaza un unghi de 45.

Prepararea cavitatii de retentie se realizeaza cu o freza cilindro-conica aplicand-o initial la nivelul unei fosete de pe suprafata ocluzala. Dupa ce s-a inceput excizia, operatiunea se continua de-a lungul santului central al suprafetei ocluzale, mentinand intrumentul in directia unde se deplaseaza piesa. Se urmaresc toate santurile existente la nivelul suprafetei ocluzale, realizand apoi cavitatea cu o adancime de aproximativ 1,5 mm. 0 atentie deosebita trebuie acordata localizarii conturului marginal al cavitatii. Acesta nu trebuie sa fie situat in zona contactelor ocluzale. Daca exista vreo incertitudine cu privire la localizarea acestor contacte, se marcheaza cu hartie de articulatie.

Conturul ocluzal trasat este destul de ingust m aceasta etapa. El va fi extins atunci cand se adauga bizoul ocluzal. in scopul asigurarii unei stabilitati maxime, peretele pulpar trebuie sa fie , la o adancime egala si perpendicular pe axa de insertie a prepararii (. 12.13.a),

. 12.13. Etape ale prepararii unei cavitati pentru o incrustatie proximo-ocluzala:

a prepararea cavitatii de retentie; b prepararea cavitatii verticale

Se continua cu conformarea cavitatii verticale care se prepara neretentiva. Largimea istmului poate fi mai redusa ca la obturatiile de amalgam, metalul fiind mai rigid. Cavitatea proximala se extinde vestibular si oral pana in punctul in care se desfiinteaza contactul cu dintele adiacent. Se creeaza unghiurile vestibulare si orale pentru a definitiva cavitatea. Muchia dintre peretele pulpar si parapulpar se bizoteaza pentm a pennite o adaptare corecta (. 12.13.b).

Peretele gingival poate fi conformat m unghi drept cu peretele pulpar sau putin inclinat inspre interior. in nici un caz nu va fi inclinat spre exterior pentm a nu prejudicia forma de rezistenta (. 12.14.).

Se bizoteaza apoi peretii vestibulari si orali ai cavitatii verticale cu ajutorul unui instmment diamantat m forma de flacara. Bizotarea ridica probleme la nivelul peretilor axiali, sub punctul de

contact. Bizoul va fi mai larg folosind discuri de hirtie. La nivelul peretelui gingival se indica bizotatoare de prag gingival.

ura 12.15. prezinta schema unei preparari de cavitate de clasa a II-a pentm un inlay la un molar superior.

. 12.15. Schema unei preparari de cavitate de clasa a II-a pentru inlay (molar maxilar) 1. Bizou al peretilor axiali:integritate marginala. 2. Istm: retentie, stabilitate si rezistenta structurala. 3. Bizou ocluzal: integritate marginala. 4. Cavitate de retentie: retentie, stabilitate si rezistenta structurala. 5. Cavitate verticala: retentie, stabilitate si rezisten(a structurala. 6. Bizou gingival: integritate marginala.

Pentru a mari retentia unei incmstatii proximo-ocluzale, la nivelul cavitatii de retentie se poate prepara un cep ocluzal (.12.16.).

4. PREPARATII PENTRU INCRUSTATIILE M.O.D.

M.O.D. este un termen care se refera la designul (topografia) cavitatii. Termenul de onlay M.O.D. desemneaza o incrustatie intra-extra tisulara cu protectie ocluzala. Cu toate ca onlay-ul M.O.D. utilizeaza aproape exclusiv retentia intracoronara, incorporarea protectiei ocluzale in acest design il face sa fie si o restaurare extracoronara cu acoperire partiala.

Retentia utilizata de restaurarile intracoronare este de tip ic', ceea ce tinde sa exercite presiune din centru spre exteriorul dintelui. Aceasta forta este cea mai mare m cursul verificarii si cimentarii, dar ea se repeta atunci cand fortele ocluzale se exercita asupra dintelui. Pentru ca restaurarea sa aiba succes, ea trebuie sa

fie sustinuta de un miez de dentina sanatoasa, sau trebuie folosite anumite mijloace de distribuire a fortelor astfel incat sa devina nedistructive pentru tesuturile dentare restante.

Aspectul m forma de ic al inlay-ului creste riscul la fractura daca nu se protejeaza cuspizii restanti (.12.17.). Inlay-ul inlocuieste doar stmcturile dentare absente, dar nu asigura protejarea structurilor restante. Daca dintele necesita o protectie fata de fortele ocluzale, acea protectie poate fi obtinuta prin utilizarea unei placari dm aliaj turnat peste suprafata ocluzala, de aceea vorbim in aceasta situatie de onlay M.O.D.

Prepararea cavitatii pentru un onlay M.O.D. incepe cu indepartarea vechilor restaurari. Urmeaza prepararea suprafetei ocluzale astfel incat la nivelul cuspizilor de sprijin sa se obtina un spatiu fata de antagonisti de 1,5 mm, iar la nivelul cuspizilor de ghidaj 1 mm.

Se utilizeaza in acest scop un instrument diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit si o freza de carbura de tungsten cilindro-conica. Se incepe slefuirea suprafetei ocluzale prin realizarea santurilor de orientare la nivelul cuspizilor si santurilor principale. Acestea trebuie sa aibe o adancime de 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin si 1,0 mm la nivelul cuspizilor de ghidaj. Slefuirea ocluzala se va realiza prin indepartarea stmcturii dentare restante intre santurile de orientare. Reducerea trebuie sa urmareasca contumrile originale ale cuspizilor reproducand urile inclinate ale suprafetei ocluzale (. 12.19.a). Apoi se realizeaza santuri de orientare de adancime de 1,5 mm pe versantele exteme ale cuspizilor de sprijin ce se prelungesc pana la nivelul care va marca ulterior localizarea pragului ocluzal. Se finalizeaza reducerea pentm bizoul cuspidului de sprijin indepartand structura dentara restanta intre santurile de orientare.

Acest bizou larg de pe cuspizii de sprijin va asigura o grosime corespunzatoare metalului (. 12.19.b).

Ulterior se creaza un prag ocluzal care va marca zona terminala a preparatiei. Aceasta se realizeaza cu o freza cilindro-conica de carbura de tungsten urmarind zona terminala a bizoului cuspidului de sprijin. Pragul va avea o latime de 1 mm si va fi plasat la 1 mm gingival de contactul ocluzal cel mai decliv. El va fi preparat cu bizou sau in chanfrein larg (. 12.19.c).

Istmul, preparat cu pereti netezi si usor divergenti, asigura rigiditate si intr-o oarecare masura retentie si stabilitate restaurarii metalice (. 12.20.a).

Urmeaza prepararea cavitatilor proximale, desfiintarea contactului dintre peretii vestibulari si orali cu dintele adiacent, evazarea peretilor axiali si exprimarea unghiurilor interne ce le formeaza cu peretele parapulpar (. 12.20.b).

Evazarea peretilor se realizeaza dupa terminarea prepararii cavitatilor proximale, pentru a nu prejudicia retentia m caz de inversare a succesiunii fazelor. Evazarea se realizeaza cu instmmente diamantate m forma de flacara sau cu dalti drepte pe fetele mezio-vestibulare vizibile (. 12.20 c).

. 12.19. Etape ale prepararii unei cavitati pentru onlay MOD:

a urile de slefuire reductionala a suprafetei ocluzale; b bizotarea suprafetei externe a cuspidului de sprijin; c prepararea praguluiocluzal

De-a lungul pragului gingival al ambelor cavitati proximale se realizeaza un bizou ingust (cu latime de 0,5-0,7 mm) cu ajutoml unui instmment diamantat in forma de flacara. Bizoul ar trebui sa se uneasca cu evazarile de pe peretii vestibulari si orali ai cavitatii fara a forma neregularitati (. 12.2l-a).

Zona terminala vestibulara si orala se bizoteaza pe o latime de 0,5-0,7 mm (. 12.21 .b).

. 12.20. Etape ale prepararii unei cavitati pentru onlay MOD:

prepararea cavitatii proximale; c evazarea peretilor vestibulari si orali ai cavitatii proximal

. 12.21. Conformarea bizourilor la nivelul unei cavitati preparate pentru un onlay MOD:

a bizou cervical; b bizou vestibulo-oral

ura 12.22. reprezinta schema unei preparari pentru un onlay M.O.D. pe un premolar maxilar cu mentionarea functiilor biomecanice indeplinite.

Prepararea la un molar inferior este diferita de cea a unui dinte lateral superior, bizoul cuspidian si pragul ocluzal fiind realizati pe cuspidul vestibular (cuspid de sprijin). in plus, bizoul lingual (cuspid de ghidaj) poate fi mai larg, deoarece nu este o zona cu valoare estetica. Mai importanta este rezistenta structurilor dentare si protetice (. 12.23.).

. 12.22. Schema prepararii cavitatii pentru un onlay M.O.D. (premolar superior)

1. Cavitate proximala: retentie, stabilitate, durabilitate.

2. Evazare proximala: retentie, stabilitate, durabilitate.

3. Istm: durabilitatea structurilor dentare si protetice.

4. Bizou vestibular: integritate marginala.

5. Slefuirea ocluzala: durabilitate structurala.

6. Bizou al cuspidului de sprijin: durabilitate structurala.

7. Prag ocluzal: rezistenta structurala.

8. Bizou al pragului ocluzal: integritate marginala.

. 12.23. Schema prepararii unei cavitati M.O.D. pentru onlay la un molar interior

intre bizou si evazarea proximala nu trebuie sa se formeze un unghi exprimat ocluzo-proximal. Trecerea trebuie sa se faca pe neobservate.

5. CARACTERISTICI ALE PREPARATIILOR PENTRU INCRUSTATII CERAMICE, DIN COMPOZIT SI INTEGRAL CERAMICE

Caracteristici ale cavitatilor preparate pentru incrustatii ceramice realizate pe folie de platina:

- dimensiunile generale ale unei cavitati preparate pentru o incmstatie ceramica sunt in mod obisnuit mai mari decat cele pentru o incrustatie metalica: apare astfel o crestere a rezistentei, retentiei si o manipulare mai comoda a incrustatiei ceramice;

- fundul cavitatii va fi mai degraba plat si se va intalni cu ceilalti pereti ai cavitatii m unghiuri usor rotunjite;

- contururile cavitatii nu prezinta nici un unghi ascutit pentru a evita ruperea foliei la un nivel la care adaptarea incrustatiei trebuie sa fie deosebit de rigiiroasa. Cu alti termeni, liniile convexe si concave vor avea o raza mare, liniile drepte, daca exista, vor fi scurte, iar legaturile se v.or face prin intermediul unor curburi largi;

- marginile nu vor fi bizotate, datorita fragilitatii lamelor subtiri de ceramica care ar acoperi bizoul;

- de cate ori va fi posibil, pentru suprafete e sau convexe, unghiul ocluzal al incmstatiei va fi de 90. Pentru suprafetele concave, acest unghi va fi intotdeauna mai mare de 70;

- retentia deja asigurata de fimdurile plate si profimzimea cavitatii va putea fi imbunatatita de o ancorare in profunzime (dispozitiv dentinar);

- in cazul incrustathlor proximo-ocluzale, cand este necesara extensia m forma de coada de randunica, designul sau va include intotdeauna un istm foarte larg;

- daca fundul cavitatii este denivelat, el se poate nivela cu obturatia de baza, de preferat un liner din CIS.

. 12.24. Prepararea cavita(ii pentni incrustatie oduzala . 12.25. Prepararea cavitatii pentru , ceramica arsa pe folie de platina: incrustatie proximo-ocluzala arsa pe folie de platina:

a - vedere ocluzala; b - sectiune vestibulo-orala a- vedere ocluzala; b - sectiune nieziu-distala

Caracteristici ale prepararilor pcntru incrustatii din compozit

Prepararea cavitatii pentm inlay-ul dm compozit se face indepartand sau nu vechea

obturatie de amalgam, urmeaza exereza dentinei ramolite si crearea unei noi cavitati.

Exista cateva caracteristici ce trebuie sa le indeplineasca cavitatile preparate pentru incmstatiile din compozit, care le deosebeste de cele pentru inlay-urile din aliaje nobile si

anume:

-peretii cavitatii trebuie sa fie usor divergenti (10-20);

- nu exista bizou la nivelul suprafetei ocluzale a cavitatii;

' *- daca marginea gingivala se realizeaza la nivelul smaltului, se poate face bizou la nivelul pragului gingival;

- prepararile pentm onlay pot avea bizou la nivelul zonelor vestibulare si orale pentru imbunatatirea aspectului estetic si a retentiei;

- se pot realiza forme de casete, dar trebuie sa aiba unghiurile rotunjite;

- prepararea se va realiza cu ajutorul unei freze fisura sau a unui instrument diamantat cilindro-conic cu varful rotunjit, fiind foarte important sa nu existe retentivitati sau neregularitati la nivelul cavitatii;

- limitele prepararii nu trebuie sa fie situate la nivelul zonelor de contact ocluzal datorita riscului de fractura a marginii restaurarii;

- trebuie evitate pe cat posibil santurile; t

- adancimea cavitatii trebuie sa fie de minim 1,5 mm, terminandu-se la 0,5 mm in dentina (grosimea inlay-ului trebuie sa fie de minim 1 mm in zonele unde nu exista concentrare de stress si cel putin 1,5 mm in zonele de contact ocluzal);

- toate marginile suprafetelor proximale sunt extinse vestibular si oral catre dintii adiacenti, pentru a putea permite o fmisare corecta cu discuri si benzi.

Particularitati ale cavitatilor preparate pentru incrustatii integral ceramice

Proprietatile materialelor si cerintele laboratoarelor din cursul confectionarii acestor incmstatii integral ceramice necesita anumite modificari ale regulilor de preparare ale cavitatilor fata de cele aplicate in cazul incrustatiilor tumate.

Toate muchiile si unghiurile sunt rotunjite, pentru a facilita elaborarea restaurarilor in laborator si pentm a diminua riscul proarii fracturilor m interioml incmstatiilor (. 12.26.). Pe de alta parte, spre deosebire de inlay-urile si onlay-urile tumate, incmstatiile integral ceramice nu necesita prepararea unui bizou la nivelul marginilor cavitatii pentru a obtine o cimentare corecta a restaurarii la acest nivel. Spatiul dintre inlay si dinte este completat de catre cimentul diacrilic care este putin solubil m apa si care adera in acelasi timp atat la dinte, cat si la incmstatie. Bizoul ocluzal este contraindicat deoarece el este insotit de realizarea unei margini foarte fine si fragile din ceramica ce va tinde sa se fractureze chiar in momentul verificarii incrustatiei. Totodata este evident ca o muchie marginala preparata m chanfrein, limitata la nivelul smaltului, va permite o cimentare marginala mai

eficienta. Faptul se produce datorita prismelor de smalt orientate perpendicular la acest nivel. Aceasta extensie a ceramicii va favoriza si obtinerea unei fuziuni a culorilor restaurarii cu cele ale stmcturii dentare acoperite, asigurand o zona de trecere imperceptibila intre dinte si ceramica.

Principiul fundamental al prepararilor pentru incmstatii integral ceramice este consevator: pastrarea tuturor structurilor restante, restaurarea formei, functiei si a rezistentei dintelui si mentinerea in timp a acestor caracteristici.

Prepararea unei cavitati de clasa 1 pentru inserarea unei incrustatii integral ceramice

Se recomanda inlaturarea oricarei restaurari preexistente sau/si a stmcturilor dentare compromise, inainte de a alege forma definitiva a prepararii si restaurarii.

Izolarea dintilor preparati este obligatorie. Se realizeaza dupa indepartarea obturatiilor vechi si/sau a tesuturilor dentare compromise, ideal cu ajutorul digii. in aceasta etapa, trebuie eliminata dentina infectata sau ramolita, iar dentina afectata trebuie controlata pentru a nu risca sa compromitem noua restaurare.

Deoarece estetica reprezinta un obiectiv major, dentina afectata colorata trebuie indeparata in totalitate chiar daca din punct de vedere clinic este sanatoasa. Exceptie face dentina afectata de pe peretele pulpar, deoarece ea poate fi mascata.

Forma cavitatii trebuie sa fie realizata cat mai conservator posibil. Trebuie indepartate doar structurile dentare compromise. In plus, se realizeaza o forma care permite insertia noii restaurari.

Peretele pulpar al unei cavitati preparate pentru un inlay integral ceramic trebuie sa asigure stabilitatea restaurarii. Acest lucm este obtinut prin combinarea unei reduceri judicios calculate a structurii dentare cu aplicarea unei obturatii de baza din CIS pentm a obtine forma de rezistenta defmitiva.

ConHguratia peretelui pulpar poate sa difere m functie de profunzimea prepararii. El nu trebuie sa fi neaparat si perpendicular pe axa dintelui cum este realizat in cazul incmstatiilor din aur. La cavitatile superficiale, m zona fosei centrale, restaurarea este subtire si fragila. In astfel de situatii peretele pulpar trebuie sa fie preparat m regiunea fosei centrale paralel cu urile versantelor inteme cuspidiene, permitand astfel obtinerea unei grosimi uniforme a ceramicii m intreaga restraurare.

Peretii axiali ai cavitatilor pentru incrustatii integral ceramice trebuie sa fie usor mai divergenti dinspre peretele pulpar inspre suprafata ocluzala, decat in cazul prepararilor pentru inlay-uri tumate cand divergenta este de doar 6 -l0, favorizand retentia. Aceasta divergenta marita faciliteaza insertia si dezinsertia restraurarilor m cursul fazelor de adaptare. Divergenta nu trebuie insa exagerata prin indepartarea excesiva a stmcturilor dure dentare adiacente sanatoase.

Marginile ocluzale ale cavitatii preparate pentru un inlay integral ceramic nu se bizoteaza, pentru a evita posibilitatea fracturarii marginilor subtiri ale incmstatiei in momentul inserarii acesteia.

La ora actuala exista doua tendinte de preparare a marginilor ocluzale ale cavitatilor pentru incmstatii integral ceramice: prima sustine lipsa oricarei preparatii la acest nivel, iar cea de-a doua recomanda o preparatie in chanfrein.

Sustinatorii preparatiei in chanfrein argumenteaza avantajul metodei prin: imbunatatirea suprafetei de contact intre incmstatie - cimentul compozit - structura dentara, estetica imbunatatita, risc de fracfura redus datorita grosimii suficiente a incrustatiei, retentie imbunatatita datorita dispozitiei favorabile gravajului acid a prismelor de smalt la nivelul marginilor.

Unghiurile interne in cazul cavitatilor preparate pentru incrustatii integral ceramice trebuiesc rotunjite spre deosebire de incrustatiile metalice, cand ele sunt ascutite si accentuate.

Pentru realizarea acestor unghiuri inteme rotunjite se recomanda utilizarea unui instmment diamantat specific cilindo-conic cu varf plat si unghiuri rotunjite ce prezinta doua tipuri de granulatii diferite (two grit' Ceramic Inlay Preparation System [C.I.P.], CMS Dental) care s-a dovedit a fi cel mai eficient pentru acest scop. Instrumentul prezinta la varf pe o portiune de 0,5 mm o pulbere diamantata cu granulatie fina, iar in restul portiunii active o pulbere diamantata cu granulatie mare. Astfel se reduce considerabil riscul unei suprapreparatii la nivelul peretelui pulpar, m special daca exista o baza de CIS care este mai putin rezistent la abraziune ativ cu structurile dure dentare.

Avantajele acestui instmment cu un design modem constau in: realizarea unui perete pulpar plat, pereti axiali cu divergenta ideala determinata de conicitatea instmmentului, unghiuri rotunjite intre peretii axiali si peretele pulpar, peretii axiali retentivi (datorita celor doua tipuri de granulatii de pe tija) care maresc suprafata de adeziune chimica si cresc retentia mecanica, asigurarea unei margini ocluzale precise pe care se poate prepara un chanfrein.

Prepararea unei cavitati de clasa a II-a pentru inserarea unei incrustatii integral ceramice

Cand leziunea carioasa cuprinde atat suprafetele proximale cat si ocluzale se impune realizarea unei cavitati compuse dm doua sau trei cavitati.

Initial se indeparteaza daca este cazul restaurarile preexistente. Conturul prepararii include initial santurile, fosele si fosetele atinse de procesul carios, iar ulterior prepararea se va extinde cu ajutoml unui instmment diamantat special cum ar fi C.I.P. nr.l, pana la atingerea crestei marginale. Apoi freza este deplasata intr-o directie perpendiculara pe fosa centrala pana in interiorul crestei marginale. Se continua prepararea cavitatii proximale spre zona cervicala in regiunea m care se extinde procesul carios si spre zonele vestibulare si orale cu desfiintarea zonelor de contact sau pana in apropierea lor pentru a evita posibila lezare a dintilor vecini. Desfiintarea punctului de contact se poate realiza cu daltite de smalt foarte ascutite, cu instmmente diamantate conice cu granulatie ultrafina sau cu freze de finisat din carbura de tungsten.

Daca aria de contact este lata in sens V-0 - asa cum apare intre doi molari - nu este necesara extinderea cavitatilor inspre vestibular sau oral. Extinderea poate fi limitata m interiorul ariei de contact, acest lucru fiind indicat in cazul unei carii de dimensiuni reduse si daca forma de preparare clasica ar conduce la o mutilare suplimentara a dintelui. Ulterior se examineaza structurile dure dentare restante pentru stabilirea defmitiva a formei de rezistenta a cavitatii, axei de insertie a viitoarei incmstatii cat si localizarea si forma marginilor cavitatii preparate, dupa care se fmiseaza cu ajutorul unui instmment special, de exemplu freza C.I.P. nr.2.

Peretii axiali trebuie sa fie usor divergenti pentru a facilita insertia restaurarii fara a aparea fenomenul de frictiune. Muchiile dintre prepararile ocluzale si cele proximale trebuie rotunjite. Curbura peretilor vestibulari si orali este aplatizata. :

Peretele pulpar poate sa fie conformat m forma de V la nivelul fosei centrale pentm a obtine la acest nivel o grosime mai mare a ceramicii. Profunzimea cavitatii trebuie sa fie cuprinsa intre 1,5-2,5 mm cu exceptia zonelor m care exista procese carioase mai profunde. Muchia suprafetei ocluzale se poate prepara cu chanfrein.

in cazul restaurarilor ce trebuie confectionate pe dintii ce prezinta cuspizii fracturati este necesara incorporarea acestora in onlay-uri integral ceramice.

Prepararea dintilor m aceste situatii trebuie sa respecte urmatoarele caracteristici: reducerea uniforma cu 1,5-2 mm a inaltimii cuspizilor, zona terminala a prepararii trebuie

conformata in chanfrein, unghiurile prepararilor cuspidiene trebuie sa fie rotunjite pentru a evita proarea unor fracturi datorira unghiurilor ascutite.

Scopul prepararii trebuie sa fie posibilitatea elaborarii unei restaurari integral ceramice cu formele geometrice cele mai simple posibile si care poate sa protejeze dintele datorita unei forme de rezistenta mai bine adaptate. .

Prepararea unei cavitati de clasa a III-a pentru inserarea unei incrustatii integral ceramice

in cazul acestor tipuri de restaurari este utila limitarea extinderii prepararii de pe fata vestibulara in vederea mentinerii esteticii.

in cele ce urmeaza vor fi enumerate doua indicatii particulare de restaurare a cavitatii de clasa a III-a cu incmstatii integral ceramice: o restaurare masiva de amalgam sau compozit aplicat prin tehnica directa la nivel mezio sau disto-oral al unui canin care perturba pe langa estetica si relatiile de contact cu dintele adiacent; cea de-a doua la nivelul unor margini incizale putemic subminate sau a unor suprafete proximale pe incisivi, imbunatatind estetica si evitand potentialele fracturi.

Prepararea cavitatii incepe dinspre suprafata orala cu ajutorul unei freze din carbura de tungsten m forma de para care asigura accesul. Se continua apoi cu un instmment diamantat C.I.P. nr. 2 care va extinde cavitatea de acces in directie incizala sau gingivala, fara a desfiinta aria de contact proximala. Orice portiune de smalt nesustinuta la nivelul ariei de contact este indepartata cu ajutorul unei daltite sau cu o freza din carbura de tungsten de forma conica, iar peretii gingivali si incizali sunt finisati cu ajutoml aceleiasi freze din carbura de tungsten.

Este esential ca prepararea sa nu se extinda incizal, gingival sau pulpar mai mult decat este absolut necesar pentru indepartarea leziunilor carioase si realizarea unei axe de insertie.

Forma conturului trebuie sa fie realizata in functie de: extinderea leziunii, necesitatea realizarii unei axe de insertie-dezinsertie favorabile, necesitatile tehnice care faciliteaza realizarea m laborator a incmstatiei.

Prepararea unei cavitati de clasa a IV-a pentru inserarea unei incrustatii integral ceramice

In cazul unei cavitati de clasa a IV-a, incmstatia va inlocui tesutul dentar de la nivel incizal sau/si proximal cu restaurarea unghiului incizal.

Prepararea implica atat indepartarea tuturor leziunilor carioase cat si netezirea liniei de fractura perpendicular pe suprafetele vestibulare si orale a dintelui. Ulterior, la nivelul suprafetei vestibulare se va realiza un bizou larg sau daca smaltul permite se va realiza un chanfrein. Suprafata orala este preparata fara prag sau intr-un minichanfrein la nivelul frontalilor maxilari.