Prepararea dintilor cu tratamente endodontice

PREPARAREA DINTILOR CU TRATAMENTE ENDODONTICE

De foarte multe ori, m practica ne confmntam cu necesitatea acoperirii cu coroane de invelis a unor dinti devitalizati sau care necesita devitalizari, fie m scop protetic, fie datorira leziunilor pe care le prezinta.

Daca dintele este tratat corect endodontic, el poate avea un prognostic bun. El isi poate relua functiile si daca este necesar poate deveni chiar si stalp pentm o proteza partiala fixa. Progresele obtinute in terapia endodontica permit mentinerea unor dinti care, cu putine decenii in urma ar fi fost extrasi fara ezitare. Dupa finalizarea tratamentului endodontic 919g67j apar probleme legate de restaurarea coronara si protejarea stmcturilor dentare restante.

Majoritatea dintilor cu tratament endodontic prezinta distructii coronare intmse, consecinte ale evolutiei procesului carios, ale obturatiilor repetate si m fmal a prepararii accesului pentru tratramentul endodontic. Coroana clinica a unor astfel de dinti nu ofera suficienta retentie pentru o coroana de invelis. Adeseori pentru retentia unei coroane artificiale nu poate fi folosita decat radacina.

Desi camera pulpara a fost mai demult folosita pentru retentia unei restaurari extracoronare metoda prezinta doar interes istoric si nu se mai foloseste. Un rezultat superior poate fi obtinut cu o tehnica m doi timpi: m prima etapa se realizeaza cu DCR (prin metoda indirecta), iar m cea de a doua se amprenteaza bontul artificial coronar si se confectioneaza coroana de invelis.

In ultimii ani, multi autori recomanda executarea m timpi separati a dispozitivului radicular si coronar prin metode directe.

Cu aceasta abordare in doi timpi se realizeaza o adaptare marginala mai buna Literatura de specialitate abunda cu prezentarea de noi materiale si tehnici pentru restaurarea dintilor cu tratament endodontal. Timpul, judecatoml suprem al eficientei actelor noastre terapeutice, n-a avut cand sa-si spuna cuvantul: care tehnica este mai buna? Oricum, metoda substituirii este mai cuprinzatoare si nu se rezuma doar la randurile de mai sus ( cap.7.2.5.).

Diagnosticul si ul de tratament al dintilor devitali ce urmeaza a li restaurati prin proteze unidentare

Examenul clinic si radiografic trebuie sa preceada si sa determine atitudinea terapeutica. in ultima instanta, de datele culese depind diagnosticul si alegerea procedeului cel mai adecvat pentru un anumit caz. Nu exista un tip de restaurare ideal care sa fie aplicabil in toate circumstantele clinice.

A. Examenul clinic consta in:

a) Examenul dintelui ce va ii restaurat

b) Statusul endodontal

c) Statusul parodontal

d) Raporturile dintelui cu restul dintilor

e) Parafunctii

f) Starea de sanatate a pacientului

g) Factori economici si de dotare tehnica

B. Examenul radiografic va cuprinde:

a) Statusul radiologic endodontal

b) Statusul radiologic parodontal

Radiografiile endobucale vor fi folosite in cursul tratamentului pentru masurarea frezelor de canal.

Cand conditiile endodontale, periapicale si/sau parodontale marginale nu sunt indeplinite se instituie tratamentul preprotetic adecvat. Abia dupa reusita lui, verificata clinic si radiografic, se procedeaza la elaborarea ului de tratament protetic.

In cazul dintilor care prezinta distructii extinse subgingival se poate folosi procedeul de egresie radiculara pentru repozitionarea lor favorabila (cap. 7.2.5.1.). Procedeul a fost descris in 1973 de catre Heithersay. Utilitatea clinica a metodei a fost demonstrata m mod repetat prin recuperarea unor radacini situate initial subgingival. Dupa fmalizarea tratamentului ortodontic se continua tratamentul protetic specific.

Rezectia apicala, chiuretajul periapical etc. pot influenta atat atitudinea terapeutica cat si succesiunea obisnuita a fazelor de tratament. Restaurarea poate fi executata inainte de tratamentul endodontic, cimentarea ei facandu-se in cursul actului chirurgical. Prezinta avantajul unui dispozitiv radicular de lungime maxima si obturarea apexului sub control vizual dupa adaptarea restaurarii.

Diferentele morfologice topografice si functionale dintre dintii frontali si laterali cer ca ei sa fie tratati diferit dupa terapia endodontica.

1. METODE SI TEHNICI DE RESTAURARE A DINTILOR CU TRATAMENT ENDODONTAL

Restaurarea dintilor cu . tratament endodontic apeleaza in general la patru elemente (. 12.63.):

-dispozitiv radicular,crampon, dispozitiv coronar si restaurare coronara propriu-zisa.

1. Dispozitivul radicular (sinonime:

engleza: post si dowel, franceza: pivot si tenon, germana: Stift) este cimentat sau infiletat m canalul radicular preparat m acest scop.

Are rolul de a retentiona portiunea coronara a restaurarii si de a proteja structurile coronare restante. Functia de retentie este dictata

de insasi indicatia majora a metodei, distructii coronare masive care nu ofera conditii pentru agregarea coronara a restaurarii. Functia de protectie se realizeaza prin transmiterea fortelor ocluzale de-a lungul radacinii, in directie apicala, distribuindu-le m radacina si parodontiul de sustinere. Oferind rigiditate dispozitiului coronar previne defonnarea marginilor coroanei si degradarea cimentului

Dispozitivele radiculare pot fi confectionate prin tumare sau se gasesc prefabricate.

a) Dispozitivele turnate (din aliaje nobile, sau nenobile) se confectioneaza prin metoda indirecta (amprenta) sau metoda directa (macheta din ceara sau acrilat autopolimerizabil).

b) Dispozitivele prefabricate pot fi paralele sau tronconice, filetate sau nefiletate, netede sau zimtate, prevazute sau nu cu santuri de refluare. Din combinarea acestor tipuri rezulta sase forme de baza.

2. Crampoanele sunt dispozitive metalice care se mentin intr-un lacas dentinar prin cimentare, frictiune sau infiletare. in ultimul timp se folosesc, in special, cele autoinfiletate. Ele se pot folosi in asociere cu dispozitivul radicular pentru imbunatatirea retentiei dispozitivului coronar sau m exclusivitate cand dispozitivul coronar este contraindicat (canale foarte curbe, material de obturatie de canal insolubil).

3. Dispozitivul coronar inlocuieste structurile pierdute ale coroanei dintelui. El poate deveni coroana insasi sau este conceput sa ofere retentie si stabilitate restaurarii coronare finale. In ultima altemativa are forma unui bont coronar si este confectionat din AA, RDC sau este tumat din aliaje metalice impreuna cu dispozitivul radicular (= DCR).

4. Restaurarea finala este o coroana de invelis metalica tumata, ceramica sau mixta, care, de obicei, se fixeaza peste dispozitivul coronar.

Asamblarea dispozitivului radicular, coronar si a restaurarii coronare se face diferit, m functie de metoda si tehnica folosita.

In cazul coroanei de substitutie, toate componentele radiculare si coronare sunt turnate sau sudate intr-o piesa metalica unitara, care ofera lacas sau suport pentru componenta estetica.

Cand dispozitivele radiculare sunt confectionate prin tumare, devin de obicei DCR pentru ca este machetat si dispozitivul coronar. Dispozitivul corono-radicular este tot un tip de restaurare.

ju Folosirea dispozitivelor radiculare prefabricate se asociaza cu realizarea dispozitivului coronar din materiale plastice, amalgam de argint sau rasini compozite. Dupa intarirea lor, ansamblul poate fi echivalat cu dispozitivul corono-radicular tumat.

Coroana de invelis se agrega la DCR finalizand substitutia coronara care spre deosebire de coroana de substitutie se executa in doua etape distincte.

2. FAZELE CLINICE ALE PREPARARII CANALELOR RADICULARE PENTRU DISPOZITIVE RADICULARE

Trasatura comuna tuturor tehnicilor de preparare a dintelui cu tratament endodontal consta in prepararea unui lacas endo-radicular pentru adaptarea si agregarea dispozitivului radicular. In rest, fazele clinice si tehnnice se deosebesc prin unele particularitati constmctive. Din punct de vedere didactic vom face distinctia intre trei tipuri de executie, ce vor fi descrise separat. Elementul comun al tuturor tehnicilor de preparare fiind dispozitivul radicular, pentru a evita repetarile, pregatirea canalelor radiculare va fi descrisa separat.

Conditionarea clinica, principii si tehnica de pregatire a canalului pentru dispozitiv radicular:

Tratamentul protetic este conditionat de integritatea anatomica a radacinii (radacinilor), tratamentul endodontal corect-verificat radiografic, posibilitatea permeabilizarii canalului si parodontiul marginal sanatos. Dispozitivul radicular trebuie sa asigure retentie si protectie.

Cand se creeaza spatiul pentru dispozitivul radicular, practicianul trebuie sa fie foarte atent pentru a indeparta doar un minim de substanta dura din canal. Largirea exagerata poate perfora sau slabi radacina, care apoi se poate fractura m timpul fixarii dispozitivului sau m timpul functiei.

Lungimea lui trebuie sa reprezinte 2/3 din lungimea canalului, sa fie cel putin egala cu inaltimea viitoarei coroane (raport optim 1,5:1), iar canalul sa ramana obturat pe o distanta de 3-5 mm pana la apex (. 12.64.).

Convergenta apicala a peretilor canalului trebuie sa fie minima, aplicandu-se aceleasi reguli biomecanice ca la orice coroana tumata. 0 convergenta de 5-6 nu influenteaza sensibil retentia. Conditiile care vizeaza retentia si distributia optima a stressului si asigura integritatea obturatiei de canal, nu pot fi indeplinite intotdeauna. Pentru a evita esecurile trebuie cautate mijloace altemative pentru imbunatatirea retentiei.

Grosimea dispozitivului nu va fi mai mare decat 1/3 din diametrul transversal al radacinii. La dispozitivele radiculare tumate, canalul radicular este preparat cu pereti usor convergenti spre apex, se considera deci o treime din grosimea radacinii indiferent de nivel.

La dispozitivele prefabricate grosimea se refera la o treime din grosimea radacinii in zona cu diametrul cel mai mic. Peretii dentinari ai canalului trebuie sa aiba o grosime de 1 mm.

Se recomanda ca sa fie largit canalul radicular numai atat cat este necesar pentru a da posibilitate dispozitivului radicular sa se adapteze astfel incat sa asigure rezistenta si retentie. Largirea trebuie rareori sa depaseasca cu una sau doua unitati dimensiunile acelor folosite pentru tratamentul endodontic.

Canalul radicular va fi centrat, va reproduce contuml coletului. Se vor evita terminatii subtiri, efilate care constituie zone de concentrare de stress si provoaca fracturarea peretelui radicular. Pregatirea peretelui radicular se face cu instmmente de mana si rotative, urmarind transpunerea principiilor enuntate. Se recomanda sa se efectueze prima data obturatia de canal si apoi sa se prepare canalul m vederea inserarii dispozitivului radicular. Aceasta va asigura inchiderea canalelor laterale. Un dispozitiv radicular nu poate fi plasat daca este obturat canalul cu un con de argint cu lungime completa, astfel incat acesta trebuie indepartat iar dintele retratat si obturat cu gutaperca sau cu un sealer si con de gutaperca.

Inainte de a indeparta gutaperca, se calculeaza lungimea viitorului dispozitiv radicular. El va trebui sa fie adecvat pentru retentie si rezistenta, dar nu prea lung pentru a nu afecta zona de inchidere apicala. Ca si ghid, spuneam anterior ca, lungimea dispozitivului radicular trebuie sa fie egala cu inaltimea coroanei anatomice (sau doua treimi din lungimea radacinii), dar se lasa 5 mm de gutaperca apical. Pe dintii scurti, nu va fi posibila intrunirea ambelor restrictii si trebuie facut un compromis. Un minim absolut de 3 mm de obturatie de canal in zona apicala este necesara, deoarece curburile si canalele laterale pot fi gasite in acest segment. Daca acest lucru nu se poate realiza fara un dispozitiv radicular foarte scurt, prognoza pentm dinte este serios deteriorata.

Daca lungimea de lucru a canalului radacinii este cunoscuta, lungimea spatiului pentru dispozitivul radicular poate fi usor determinata. Astfel este important sa nu se piarda punctul de referinta incizal sau ocluzal, prin indepartarea prematura a stmcturii coronare a dintelui.

Lungimile medii ale coroanelor si radacinilor dintilor in mm (99) tabelul 12.13.

Lungimea medie a coroanei		Lungimea medie a Doua treimi din Lungimea radacinii radacinii lungimca radacinii (la 4 mm de apex)
Dintii maxilari
Incisiv central	10.8 0.7	12.5 1.6		8.3	8.5
Incisiv lateral	9.7 0.9	13.1 1.4		8.7	9.1
Canin	10.2 0.8	15.82.1		10.5	11.8
Primul premolar	8.6 0.8	12.7 1	.7	8.5	8.7
Al doilea premolar	7.5 0.6	13.5 1	.4	9.0	9.5
Primul molar	7.4 0.5	MV 12.5 1.2		8.3	8.5
		DV 12,0	1,3	8,0	8,0
		P 13,2	,4	8,8	9,2 .
Al doilea molar	7.4 0.5	MV 12.8 1.5		8.5	8.8
		DV 12,0 1	,4	8,0	8,0
		P 13,4	,3	8,9	9,4
Dintii mandibulari
Incisiv central	9.1 0.5	12.4 1.4		8.3	8.4
Incisiv lateral	9.4 0.7	13.0 1.5		8.7	9.0
Canin	10.9 0.9	14.3 1.4		9.5	10.3
Primul premolar	8.7 0.7	13.41.3		8.9	9.4
Al doilea premolar	7.8 0.6	13.6 1.7		9.1	9.6
Primul molar	7.4 0.5	M 13.5 1.3 D 13.41.3		9.0	9.5
Al doilea molar	7.5 0.5	M 13.4 1.2		8,9	9,4
		D 13,3 1,3		8,9	9,3

in prima etapa trebuie dezobturat canalul radicular pana in 1/3 apicala. Ca instmmentar se folosesc acele de canal Kerr si pilele de canal, iar ca material ajutator solventii materialului din care s-a facut obturatia de canal. Pentru ramolirea conului de gutaperca se indica instmmente de forma si marime adecvata, incalzite la flacara. Frezele globulare, cu tija lunga, sunt si ele utile in aceasta faza. Sunt contraindicate instmmentele de canal rotative, mai ales frezele Beutelrock, pentru ca exista riscul crearii de cai false si perforarea peretelui dentinar. Cand conul de gutaperca este voluminos se poate folosi freza de forat Gates care are varful bont. Daca nu se lucreaza cu turatie si presiune adecvata exista riscul incastrarii si mperii instmmentului in canal. Pmdenta impune evitarea si a acestui tip de instmmennt rotativ la incepatori.

Cand gutaperca a fost indepartata la adancimea potrivita se conformeaza canalul. Acest lucru se realizeaza cu un instrument endodontic de mana sau cu o freza tip burghiu de turatie mica. Scopul este inlaturarea neregularitatilor si prepararea canalului pentru a permite agregarea unui dispozitiv radicular de dimensiune adecvata fara largirea excesiva a canalului. Se recomanda ca dispozitivul radicular sa nu fie mai mare decat o treime din diametrul radacinii, cu radacina si peretii de cel putin 1 mm grosime. Evident ca o cunoastere a dimensiunilor medii ale radacinii este importanta atunci cand se hotarasc diametrele adecvate ale dispozitivului radicular. Acestea s-au calculat si sunt prezentate m tabelul 12.14

De obicei, pentru prepararea formei si dimensiunii pretinse de dispozitivul radicular se vor folosi frezele de canal Peeso. Ele ofera cea mai mare securitate datorita varfului bont care ajuta si la centrarea frezei in canal. Frezele Peeso sunt numerotate de la 1-6, cu diametrul de 0,6 la 1,6 mm.

Largirea canalului se incepe cu freza ce are diametrul cel mai mic, adancimea la care a ajuns controlandu-se cu ajutorul unei radiografii. Largirea canalului se face treptat, pana ce se ajunge la diametml maxim care poate fi folosit la dintele al carui canal se prepara.

Dimensiunile orientative

Pesso nr. 4 cu diametrul de Pesso nr. 5 cu diametrul 1,4 Pesso nr. 6 cudiametrul 1,6

l,2mm seindica la: mm se indica la: se indica la: .

- incisivii inferiori - incisivn laterali superiori - incisivn centrali superiori

- premolarn superiori - canmii inferiori - caninii superiori

- molan - premolarii infenon

3. DISPOZITIVE PREFABRICATE SI RECONSTITUIREA BONTULUI CU AMALGAME SAU RASINI

Restaurarea dintilor cu tratament endodontal poate fi realizata cu un dispozitiv radicular prefabricat inserat m canalul radicular, de care se solidarizeaza un dispozitiv coronar pe care se aplica apoi o coroana de invelis.

Varietatea mare de produse si multitudinea cercetarilor intreprinse sugereaza importanta acordata acestei metode de restaurare. Extinderea ei este favorizata de faptul ca nu implica o manualitate deosebita din partea practicianului, este expeditiva, solicita aportul tehnicianului dentar doar pentru confectionarea coroanei de invelis, reduce numarul sedintelor de tratament etc.

tabelul 12.14. Diametrele medii ale radacimi si dimensiunile recomandate pentru dispozitive radiculare in mm

	Jonctiune smalt cement	Furcatie			Jumata-tea rada-cinii	4 mm de la apex	Diametrul recomandat pentru dispozitivele radiculare
Dintii maxilari
Incisiv central	MD 6.3 0.5 VO 6.4 0.4				5.2 0.5 5.8 0.4	3.8 0.4 4.3 0.4	1.7
Incisiv lateral	MD 4.9 0.5 V05.70.5				4.0 0.5 5.4 0.5	3.2 0.5 4.2 0.4	1.3
Canin	MD 5.4 0.5 VO 7.7 0.6				4.4 0.5 7.2 .0.6	3.3 0.5 4.8 0.6	'1.5
Primul premolar	MD 4.1 0.3 VO 8.1 0.7	Vestibular Oral	MD VO MD VO		3.6 0.4 3.4 0.4 3.3 0.3 3.3 0.4	2.6 0.4 2.4 0.4 2.5 0.4 2.4 0.5	0.9 0.9
Al doilea premolar	MD 4.9 0.3 VO 7.9 0.5				3.8 0.4 7.0 0.7	3.2 0.6 5.0 0.7	1.1
Primul molar	MD 7.7 0.4 V010.50,5	Mezio-vestibular Disto-vestibular Palatinal	MD VO MD VO MD VO	3.4 0.3 6.8 0.5 3.1 0.2 5.0 0.4 5.7 0.5 4.3 0.4	3.1 0.3 5.8 0.7 2.8 0.3 4.4 0.5 5.0 0.5 3.7 0.4	2.9 0.4 4.8 0.7 2.6 0.4 3.8 0.5 4.4 0.5 3.3 0.4	1.1 1.1 1.3
Al doilea molar	MD 7.3 0.4 V010.40.6	Mezio- vestibular Disto-vestibular Palatinal	MD VO MD VO MD VO	3.4 0.3 6.6 0.5 3.1 0.4 4.3 0.4 4.9 0.5 4.5 0.4	3.1 0.3 5.6 0.7 2.8 0.3 3.8 0.4 4.2 0.5 3.9 0.4	2.7 0.4 4.5 0.7 2.4 0.4 3.2 0.4 3.6 0.5 3.1 0.4	1.1 0.9 1.3
Dintii mandibuiari
Incisiv central	MD 3.3 0.3 VO 5.5 0.5				2.7 0.3 5.6 0.4	2.1 0.2 4.3 0.6	0.7
Incisiv lateral	MD 3.6 0.3 VO 5.9 0.4				2.7 0.4 5.7 0.5	2.0 0.2 4.3 0.5	0.7
Canin	MD 5.2 0.6 VO 7.8 0.8				4.0 0.5 7.3 0.6	3.2 0.7 5.0 0.5	1.5
Primul premolar	MD 5.1 0.4 VO 6.6 0.4				4.0 0.4 6.0 0.5	3.2 0.4 4.3 0.4	1.3
Al doilea premolar	MD 5.3 0.3 VO 7.0 0.5				4.3 0.3 6.0 0.6	3.5 0.5 4.4 0.5	1.3
. Primul molar	MD 8.9 0.6 VO 8.3 0.6	MD 3.7 0.2 VO 3.4 0.3 vestibular ^ 34^3 VO 3.5 0.4 - MD 3.5 0.4 VO 7.6 0.8			3.2 0.3 3.1 0.3 2.9 0.3 3.2 0.3 2.8 0.4 6.6 1.2	2.8 0.2 2.8 0.4 2.5 0.3 2.7 0.4 2.7 0.4 5.4 0.8	1.1 0.9 1.1
Al doilea molar	MD 9.3 0.7 . VO 8.3 0.7	,, . MD 3.6 0.3 - VO 3.2 0.3 vestibular ^ 3 ^^ VO 3.2 0.5 MD 3.5 0.4 -  VO 5.9 0.9			3.1 0.3 2.8 0.3 3.0 0.4 2.8 0.4 3.5 0.4 5.9 0.9	2.6 0.3 2.4 0.4 2.5 0.4 2.3 0.4 3.0 0.4 4.7 0.7	0.9 0.9 1.1

intre dispozitivele radiculare prefabricate si cele tumate nu exista o disputa absoluta. in unele situatii clinice dispozitivele tumate au indicatie majora, deoarece se adapteaza foarte bine la peretii canalului. Ca atare, se prefera in cazurile cand morfologia canalului este excentrica. Daca se foloseste un dispozitiv prefabricat intr-un canal oval (de exemplu la caninul superior)

contactul cu peretii canalului va fi minim. Restul spatiului canalar este obturat cu ciment in strat gros, existand pericolul potential de descimentare a dispozitivului. Daca se incearca adaptarea unui dispozitiv cu diametrul mai mare, pentm a imbunatati contactul cu peretii canalului si implicit retentia, peretii canalului se subtiaza prea mult si apare riscul perforarii.

Se mai indica preferential DCR la dintii cu coroane foarte distmse. In schimb, la dintii unde distructia coronara este mai redusa se prefera dispozitivul prefabricat deoarece pentru armonizarea liniei de insertie a dispozitivului coronar cu cel radicular ar trebui sa se sacrifice prea multa structura coronara (. 12.65.).

Obiectivul DCR este acela de a asigura retentia pentm o coroana care in mod normal ar fi obtinuta din structura dentara coronara sanatoasa. Obiectivul DCR nu poate fi atins fara un ciment care sa creasca retentia si care sa ajute la crearea unei sigilari de-a lungul canalului.

Dispozitivele radiculare, indiferent de forma si de suprafata conuratiei sunt inserate cu ajutoml unui ciment.

Selectarea DCR optim poate fi un exercitiu complex si imprecis pentru medicul stomatolog. In primul rand, nici un DCR prefabricat nu se potriveste fiecarei situatii. in al doilea rand, numaml mare de componente ale dispozitivului corono-radicular care se gasesc momentan pe piata (multe fiind sustinute numai de rezultatele de laborator in vitro fara o corelare clinica directa) complica procesul de selectare. in al treilea rand, si cel mai important, criteriile biomecanice specifice si folositoare pentru evaluarea componentelor DCR prefabricat nu sunt inca disponibile pentru medicul stomatolog.

Dispozitivele radiculare

Obiectivul principal al fiecarui dispozitiv radicular este acela de a asigura retentie pentru dispozitivul coronar. Retentia dispozitivului radicular este influentata de conturul canalului;

marimea dispozitivului, forma, si suprafata conuratiei si agentul de cimentare. Forma si suprafata conuratiei dispozitivului radicular au un efect esential asupra retentiei.

Dispozitivele radiculare sunt fabricate in cateva forme de baza - unele tipuri se cimenteaza m canale radiculare cu diametru mai mare decat cel al dispozitivului, iar altele sunt insurubate m canale cu diametm mai redus decat cel al dispozitivului, la formele paralele insumbate fiind necesara prefiletarea peretilor canalului.

Exista sase forme de baza pentru DR prefabricate:

convergente - netede

-striate

- insumbate

paralele -netede

- striate

-insumbate ( . 7.107.) Dispozitivele radiculare care sunt mentinute m primul rand de catre filetele de la suprafata, care implica dentina dm punct de vedere mecanic sunt considerate active, in timp ce acelea care nu vin in contact cu peretele canalului, dar se sprijina pe ciment pentru retentie sunt considerate ca fiind pasive. Dispozitivele radiculare active sau infiletate,sunt mult mai retentive decat cele pasiv-adaptate, iar cele cu pereti paraleli sunt mai retentive decat cele conice. Numerosi cercetatori au demonstrat in studiile lor asupra retentiei dispozitivului radicular ca dispozitivele radiculare infiletate cu pereti paraleli sunt mult mai retentive decat cele paralele striate, si ca dispozitivele radiculare netede cu pereti paraleli sunt mai retentive decat cele conice.

Datorita faptului ca dispozitivele radiculare active se bazeaza pe filete care se angajeaza in dentina, ele creaza un stress mai mare in timpul inserarii si al solicitarii decat celelalte tipuri. Preurarea canalelor dispozitivului radicular, limitarea numarului filetelor dispozitivului radicular si revenirea cu o spira a filetului sunt numai cateva dintre tehnicile folosite pentru a reduce stress-ul m dispozitivele radiculare active. Dispozitivul radicular conic autoinfiletat creaza cel mai mare stress dintre toate modelele de dispozitive radiculare existente. Dispozitivele radiculare conice pasive au sistem de refluare propriu si creaza un stress mic m timpul inserarii. Cu toate acestea, dispozitivele radiculare conice, indiferent de faptul ca sunt pasive sau active, au un mare potential pentru fracturarea radacinii in timpul solicitarii. Spre deosebire de acestea, dispozitivul radicular striat cu pereti paraleli prevazut cu sant de refluare distribuie stress-ul mai egal decat oricare alt model.

Alegerea dispozitivului radicular este ghidata atat de catre conturul extem al radacinii cat si de forma canalului preparat. Cu cat dispozitivul radicular ales se adapteaza mai bine in canal (ca marime si ca forma), cu atat este mai mica posibilitatea ca prepararea canalului sa aiba ca si rezultat perforarea radacinii. Dispozitivele radiculare conice se conformeaza bine canalelor preparate endodontal si sunt mai conservatoare in ceea ce priveste stmctura dentara.

Dispozitivele radiculare prefabricate conventionale sunt facute din otel inoxidabil, titan si aliajele sale, platina-aur-paladiu, aliaje cu continut de crom. Cele confectionate din alama sau bronzuri de aluminiu genereaza fenomene de coroziune intracanalara si distmg radacinile intr-un timp scurt. Dispozitivele radiculare nemetalice, recent introduse, mai ales dispozitivele radiculare din rasina epoxidica, fibra de carbon, par a fi o promisiune pentru viitor. Oricum, dispozitivele radiculare metalice au demonstrat m timp calitatile lor si continua sa domine piata.

Rezistenta dispozitivelor radiculare (modulul de elasticitate) si coroziunea lor sunt considerate probleme majore in selectarea dispozitivelor radiculare metalice. Aliajele din titan sunt cele mai rezistente la coroziune. Cu toate acestea rezistenta titanului este mult mai mica decat aceea a oricarui otel inoxidabil sau al unuia pe baza de cobalt-crom-molibden. Atat otelul inoxidabil cat si alama prezinta o rezistenta scazuta la coroziune. Aliajele pe baza de platma-aur-paladiu, titan si cobalt-molibden incorporeaza cele mai bune combinatii intre rezistenta mecanica si cea la coroziune. Potrivit celor afirmate de catre Jacobi si Shillingburg alama este cel mai putin dorit aliaj datorita rezistentei scazute mecanice si la coroziune. De asemenea, aliajele pe baza de nichel ar trebui evitate la pacientii care prezinta sensibilitate crescuta la nichel.

in continuare vor fi prezentate cateva dintre tipurile de baza de dispozitive radiculare prefabricate.

Dispozitivele convergente netede si cimentate sunt confectionate din aliaje nobile, crom-cobalt si otel inoxidabil, de grosimi variabile (0,50-l,40 mm) (. 12.66.). Marimea si convergenta corespund frezei cu care se prepara canalul. Realizeaza retentia cea mai redusa m atie cu celelalte forme prefabricate. in timpul adaptarii nu solicita peretii canalului, dar m timpul functiei ocluzale pot exercita actiune de ic. Aceasta actiune este diminuata de tesuturile coronare restante si protectia realizata de coroana de invelis. Pentm retentia dispozitivului coronar din amalgam sau compozite, extremitatea coronara este prevazuta cu diverse elemente de retentie.

Dispozitivul corono-radicular poate fi finalizat in aceeasi sedinta. Retentia poate fi imbunatatita la pluriradiculari prin adaugarea de dipozitive multiple dispuse neparalel.

. 12.66. Adaptarea dispozitivelor radiculare convergente netede a - distructie coronara la un molar cu tratament endodontal.; b - prepararea canalului radicular si a bontului coronar;

c - dispozitivele radiculare cimentate si dispozitivul coronar din compozit realizat cu ajutorul unui contbrmator; d - restaurarea finala.

Dispozitivele paralele si cimentate. Dispozitivele paralele pot avea suprafete netede sau striate. Se cimenteaza in canale preparate putin mai largi decat diametrul dispozitivului. Cele mai folosite sunt formele striate prevazute cu sant de refluare a cimentului.

Dispozitivele paralele sunt mai retentive decat cele convergente. Stress-ul in timpul cimentarii, prin presiune hidrostatica, dezvolta doar formele care nu sunt prevazute cu sant de refluare. La acestea exista si riscul sa nu se adapteze complet m canalul preparat.

Formele prevazute cu nervuri distribuie stress-ul egal pe toata suprafata radiculara cu care vine in contact. Cimentul care patrunde m nervuri are rol de tampon, amortizand fortele. Distributia fortelor este mai buna decat la oricare alt tip de dipozitiv prefabricat (. 12.67.).

Adaptarea in canal este relativ facila. Spre deosebire de formele convergente, la formele paralele exista riscul perforarii peretelui, deoarece freza de canal are varful activ.

Indicatiile sunt limitate de morfologia canalului. La canalele foarte largi intr-o singura directie (canin superior si inferior) retentia este minima, cu variatii mari ale grosimii cimentului si posibilitatea mobilizarii dispozitivului. Diametrul minim, al dipozitivului fiind de 0,9 mm la canalele inguste, asigurarea unei lungimi adecvate poate sa duca la subtierea si chiar la perforarea peretilor. in ura urmatoare sunt prezentate etapele clinice ale unei restaurari cu dispozitiv paralel striat, cimentat.

. 12.67. Adaptarea dispozitivelor radiculare paralele striate. a - premolar cu tratament endodontal; b - prepararea canalului radicular si a bontului coronar;

c - adaptarea si cimentarea dispozitivului radicular; d - reconstituirea CQronara si definitivarea tbrmei bontului; e - restaurarca finala.

Dispozitivele convergente autoinfiletate. Se aseamana cu un sumb cu suprafetele convergente spre varf care-si taie singur filete m dentina. Se fabrica cu grosimi si lungimi variate, din diferite aliaje.

Toate dispozitivele prefabricate prevazute cu filete care se angajeaza m dentina sunt mai retentive decat cele cimentate. Strress-ul produs in timpul infiletarii este insa mare si daca se adauga ulterior solicitarile ocluzale, radacina se poate fisura si chiar fractura. Dispozitivele mai scurte au un grad mai mare de convergenta si efect de ic mai pronuntat

Dintre toate dispozitivele fabricate acest tip prezinta cel mai mare potential de abuz.

Pentru a limita efectul de ic a formei convergente se recomanda cimentarea dispozitivului intr-un canal radicular preparat cu un diametru cu ceva mai mare decat diametml dispozitivului.

Dispozitivele paralele si filetate. Dispozitivele cu suprafete paralele si filetate sunt cele mai retentive. Cele mai cunoscute sunt Star Radix anchor' si Kurer anchor' (. 12.68.). La primul, dispozitivul isi creaza singur filetul in peretele dentinar, in timp ce la sistemul Kurer retentivitatile se creaza cu un instmment actionat manual, cu o tehnica precisa de curatire a rumegusului dentinar pentru a nu aparea fracturi. Spre deosebire de celelalte, la sistemul Kurer dispozitivul coronar este atasat de cel radicular. Dupa adaptarea lui pe suportul dentinar se contureaza pana se obtine forma de bont. Stress-ul la adaptare este minim la ambele tipuri. Suprafetele dispozitivului fiind paralele, sarcinile functionale sunt distribuite mai bine decat la dispozitivele similare cu suprafete convergente.

\Indicatiile sunt conditionate de retentie si morfologia radiculara. Se indica in situatiile clinice cand este necesara o retentie mai mare. De exemplu, la un incisiv central cand radacina este scurtata (rezorbtie, rezectie apicala), si nu se poate insera un dispozitiv cu lungime ideala. Diametrul minim la sistemul Kurer fiind de 1,48 mm indicarea la radacinile cu canal ingust trebuie limitata.

Dispozitive radiculare consolidate cu rasina compozita

Exista situatii clinice deosebit de dificile m care radacina prezinta deteriorari structurale extreme, sau dezvoltare imatura, sau cazurile in care si canalul radicular a fost cariat, suprainstrumentat sau a fost restaurat anterior cu un dispozitiv corono-radicular prea mare. Stmctura reziduala este reprezentata de un perete subtire al radacinii care poate compromite prognosticul pentru o restaurare reusita a dintelui pe termen lung.

Studiile de specialitate au aratat obtinerea unor rezultate clinice deosebit de favorabile m cazul utilizarii dispozitivelor radiculare consolidate cu rasini compozite in restaurarea structurala a unor dinti ale caror radacini prezinta distmctii foarte mari.

Acest sistem implica folosirea materialelor si tehnicilor adezive pentru consolidarea intraradiculara a radacinilor cu pereti subtiri, profitand de progresele din tehnologiile restaurative. in aceasta situatie dimensiunea intema a stmcturii radiculare restante este consolidata cu rasina care adera de dentina. Rasina compozita mareste grosimea radacinii masurata de la suprafata extema a acesteia pana la interfata dispozitivului radicular cu canalul radicular consolidat. Urmeaza apoi cimentarea cu ajutorul unui ciment compozit a dispozitivului radicular in spatiul canalar nou refacut.

Crampoanele cimentate mentinute prin frictiune sau autoinfiletate (. 12.69.), se indica pentru restaurari ale dintilor cu tratament endodontal in urmatoarele situatii:obstacole pe canalul radicular care nu pot fi indepartate; pentru a asigura retentia suplimentara sau rezistenta la rotatie; cand morfologia radiculara nu permite prepararea unui canal adecvat pentru dispozitiv.

in jurul crampoanelor trebuie sa ramana o zona dentinara de 1 mm pentm a preveni aparitia fisurilor si fracturilor dentinare. Dentina devitala fiind foarte fragila, insumbarea crampoanelor trebuie facuta cu blandete (. 12.70.).

Dispozitivul coronar

Dispozitivul coronar asigura forma de retentie si rezistenta pentru restaurarea finala.

in cazul dispozitivelor prefabricate, dispozitivul coronar al acestora este conformat din amalgam de argint, rasini compozite sau ciment ionomer de sticla.

Amalgamul este relativ usor de manipulat si are o mare rezistenta la compresiune si caracteristici reduse de percolare. Amalgamul prezinta, de asemenea, o rezistenta crescuta la abraziune, astfel incat poate ca sa serveasca si ca restaurare provizorie daca este intarziata tumarea. Cu toate acestea, timpul sau de priza cat si lipsa de adeziune la structurile dentare sunt dezavantaje. Desi amalgamul cu priza rapida (amalgamul cu procent crescut de cupru) prezinta o rezistenta compresiva suficient de mare pentru a permite prepararea dupa o ora de la inserare, rezistenta tensoare este redusa, indiferent de continutul in cupm. Dispozitivele coronare relativ subtiri confectionate din amalgam au o mare susceptibilitate la fractura.

Datele cu privire la eficacitatea adezivilor dentinari folositi impreuna cu amalgamul sunt foarte variate. in unele studii clinice recente, Mahler si colab. (60), nu au gasit nici o diferenta m ceea ce priveste calitatea legaturilor in cazul amalgamului folosit cu sau fara adeziv, in timp ce Belcher si Stewart (4) au evaluat restaurarile din punct de vedere al retentiei si au descoperit ca un adeziv pentru amalgam este eficace dm punct de vedere clinic. Donald si colab. (24), a concluzionat m urma unui studiu de laborator ca folosirea adezivului impreuna cu dispozitivele coronare confectionate din amalgam mareste rezistenta amalgamului la fractura.

Sistemele de adezivi pentru amalgam se imbunatatesc, dar cu toate acestea, ele nu sunt momentan egale cu sistemele de adezivi pentru compozite. Rasina compozita are o rezistenta mecanica adecvata, capacitati de adeziune, si o priza rapida. Totusi, dezavantajele sale sunt tendinta spre percolare si o stabilitate dimensionala scazuta. Exista rasini compozite cu destinatie speciala pentru realizarea dispozitivelor coronare (Rebilda-Voco si Cavex Clearfil Core-Cavex HollandBV). Cimenturile ionomer de sticla (inclusiv cele care contin argint) manifesta o adeziune adevarata la structura dentara, o eliberare de fluor, si un coeficient termic redus de expansiune termica. Totusi lipsa inerenta de rezistenta mecanica, precum si fragilitatea sunt dezavantaje semnificative. Materialele restaurative recent introduse pe baza de ciment ionomer de sticla armat cu argint sunt usor de aplicat, usor de manevrat, si rezistente la contaminarea cu saliva; cu toate acestea, ele sunt mai putin rezistente decat rasina compozita si manifesta o rezistenta mecanica inadecvata pentru situatiile de solicitare.

Dispozitivele prefabricate prezinta la extremitatea coronara diverse sisteme retentive. Suplimentar se pot crea retentivitati in tesuturile restante, se pot fixa crampoane in dentina. Cu cat distructia coronara este mai mare cu atat devine mai necesara retentia auxiliara (. 12.71.a).

Cand se foloseste amalgamul de argint, se adapteaza m jurul dintelui o matrice circulara si se condenseaza amalgamul astfel incat sa fie cat mai bine adaptat 'la retentivitatile dispozitivului. In sedinta urmatoare se slefuieste, reconstituirea urmarind aceleasi principii biomecanice ca la un bont denta (. 12.71.b). Pentru compozite se folosesc conformatoare din celuloid, de forma adecvata. Este foarte important ca dispozitivele si crampoanele prefabricate sa fie in asa fel plasate incat sa poata fi cuprinse m masa de amalgam sau rasina compozita. Dispozitivul coronar, spuneam ca se mai poate realiza si cu ajutorul cimenturilor ionomere de sticla.

4. DISPOZITIVE CORONO - RADICULARE TURNATE

Restaurarea unui dinte cu tratament endodontal se poate realiza prin adaptarea unei coroane de invelis pe un dispozitiv corono-radicular tumat. Indicatiile se refera atat la dintii monoradiculari cat si la pluriradiculari, cele mai bune rezultate obtinandu-se la dintii cu canale ovoidale si la dintii cu canale largi care pot fi amprentate cu usurinta si dispozitivul radicular tumat este putemic.

Fazele clinice ale restaurarii cu dispozitiv corono-radicular tumat si coroane de invelis:

1. pregatirea dintelui.

2. amprentarea pentru dispozitiv (sau confectionarea directa a machetei).

3. adaptarea si cimentarea dispozitivului corono-radicular.

4. amprentarea pentru coroana de invelis.

5. adaptarea si cimentarea coroanei de invelis.

Pregatirea dintelui

Se prepara un bont adecvat restaurarii finale, peretii axiali fiind slefuiti cu un instmment diamantat efilat cu varfrotunjit (. 12.72.a).

. 12.72. Etape ale prepararii bontului coronar in vederea realizarii unui dispozitiv corono-radicular turnat:

a- prepararea peretilor axiali ai bontului coronar; b - prepararea suprafetei bontului coronar

Urmeaza exereza, cu o freza globulara, a tesuturilor cariate si indepartarea vechilor restaurari. Tesuturile coronare restante vor fi evaluate pentru ca cele sanatoase sa fie incorporate m restaurare. Nu se face o amputare coronara. Se indeparteaza doar peretii subtiri si tesuturile subminate (. 12.72.b).

Apoi se prepara canalul radicular, conform tehnicii descrise anterior (. 12.73.a).

. 12.73. Etape ale prepararii canalului radicular si bontului coronar in vederea realizarii unui dispozitiv corono-radicular turnat: a- prepararea canalului radicular cu freze de forat Peeso; b - prepararea lacasului antirotational; c - prepararea contrabizoului cu rol in incercuirea de protejare a peretilor coronari ai canalului

Dupa terminarea conformarii canalului cu o freza cilindro-conica din carbid-tungsten se creeaza un lacas m zona m care peretele dentinar este cel mai voluminos. Dimensiunile lacasului sunt de Imm adancime si 4mm lungime, de-a lungul peretelui canalului. Acest lacas are rol antirotational si de orientare in cursul adaptarii dispozitivului corono-radicular (. 12.73.b).

in final, cu un instmment diamantat in forma de flacara se slefuieste un bizou larg, circular, la nivelul suprafetelor exteme ocluzale (. 12.73.c). Se asigura astfel spatiu pentm o colereta metalica ce va incercui circumferinta ocluzala a prepararii. Rolul coleretei este de a preveni fracturile dentinare in cursul cimentarii si mai tarziu opunandu-se actiunii de ic a dispozitivului.

Dispozitivul corono-radicular se toama din aliaje nobile si crom-cobalt.

Amprentarea, pentru executarea dispozitivului se face prin tehnici indirecte si tehnici directe: modelarea machetei din acrilat autopolimerizabil sau din ceara.

Amprentarea canalului radicular se poate obtine cu:

a) RA, masa termoplastica sau ceara rezultand o amprenta-macheta ( tehnica semidirecta - cap. 7.2.5.6.) peste care se construieste macheta DC tot in cavitatea bucala sau se ia o supraamprenta ( tehnici combinate - cap. 7.2.5.8.)

b) elastomer de sinteza utilizand ca suport o tija metalica ( tehmca indirecta - cap 7.2.5.7.)

Urmeaza adaptarea si cimentarea DCR, amprentarea pentru coroana de invelis, adaptarea si cimentarea coroanei de invelis

Tehnici alternative de executare a dispozitivului corono-radicular Dispozitiv corono-radicular pentru coroana integral ceramica.

Particularitatea prepararii consta in faptul ca suprafata de sectiune coronara se prepara ca un prag circular in jurul dispozitivului coronar. Fata de dintii vitali prezinta avantajul unui prag mai larg, care permite o grosime mai mare pentru ceramica (. 12.74.).

Prepararea canalului radicular la dinti cu rezectie apicala. Cand radacina dintelui este mai scurta decat m mod normal, situatie intalnita dupa rezectia apicala, se va pastra cat mai mult posibil din structurile coronare. in felul acesta dispozitivul radicular va fi format partial din dentina, in rest din metal. Raportul dintre lungimea dispozitivului radicular si inaltimea coroanei se va echilibra (. 12.75.).

Extinderea procesului carios sub nivelul crestei gingivale. Peretele dentinar poate prezenta unele discontinuitati datorita evolutiei procesului carios (mai ales m zonele proximale) sau m urma unor fracturi (mai frecvent palatinal la incisivii superiori). in astfel de situatii se practica gingivo-plastia pentru a evidentia marginea radiculara si se modifica conturul dispozitivului corono-radicular. Coroana de invelis se va sprijini pe un prag metalic. Se va acorda o deosebita atentie lustmirii metalului in contact cu marginea gingivala (. 12.76.). In situatia clinica in care radacina restanta prezinta margini situate subgingival pe o suprafata mai mare se va confectiona un dispozitiv corono-radicular cu colereta metalica circulara si prag pentru adaptarea coroanei. Acest tip de constructie se aseamana cu coroana de substitutie.

Realinierea coronara a dintilor in malpozitie. Dinti frontali care nu sunt aliniati m arcada (palatinizati, vestibularizati) si care, din cauza varstei nu mai beneficiaza de tratament ortodontic pot fi realiniati in portiunea lor coronara cu ajutoml dispozitivelor corono-radiculare. Modificand angulatia dintre dispozitivul radicular si cel coronar (pana la 30 ) coroana de invelis va restabili estetica (. 12.77. si . 12.78.).

Dispozitive corono-radiculare asociate supraprotezarii in edentatii subtotale se indica mentinerea radacinilor restante pentt-u a oferi un sprijin parodontal protezei totale (partiale). Se imbunatateste astfel retentia si stabilitatea protezei si se intarzie rezorbtia crestei. Retentia capei metalice care acopera bontul radicular se realizeaza cu ajutoml unui dispozitiv radicular care trebuie sa aiba 3-4 mm lungime.

Daca se prevad mijloace aditionale de retentie, dispozitivul radicular trebuie sa fie mai lung. Marginile capei metalice vor fi la nivelul crestei marginale, grosimea capei va fi de Imm, pentru a asigura rezistenta, iar portiunea cea mai proeminenta la 2 mm de nivelul crestei marginale a gingiei. Aceste microproteze pot fi folosite solitar sau ca element de agregare a barelor Dolder.

Restaurarea dintilor laterali

Dispozitivul corono-radicular tumat este indicat si la restaurarea dintilor laterali. Tehnica nu difera principial de cea folosita la dintii frontali. Pentru realizarea retentiei se vor avea m vedere calitatea si cantitatea de tesut dur coronar restant si conuratia radacinilor.

Dispozitivul corono-radicular are indicatie majora m situatiile clinice cand nici un cuspid nu este sustinut de dentina sanatoasa si radacinile ofera conditii morfologice pentru agregare, fiind metoda de electie m cazul radacinilor foarte conice si a celor care au pe sectiune transversala o forma ovala.

in celelalte cazuri se indica, in functie de situatia clinica, un dispozitiv coronar din amalgam, compozit sau ciment ionomer de sticla si retentie cu crampoane sau dispozitiv radicular prefabricat si dispozitiv coronar din amalgam, compozit sau ciment ionomer de sticla.

Este important sa se inteleaga avantajele unui dispozitiv corono-radicular turnat pentm a putea intelege limitarile dispozitivului radicular prefabricat m diferite situatii referitoare la dintii pluriradiculari.

Dispozitivul radicular tumat este bine adaptat si el necesita numai o reducere minima a stmcturii radiculare. La nivelul dintilor pluriradiculari radacina cea mai voluminoasa va fi folosita pentru agregarea dispozitivului radicular care va asigura retentie si doar la nevoie va fi folosita inca o radacina pentru agregarea unui dispozitiv mai scurt, care va avea rol principal de stabilizare si orientare a axului de insertie (. 12.80.)..

Datorira formei ovale a unor radacini, dispozitivul radicular tumat va rezista fortelor de rotatie. Aceasta

abilitate a unui singur dispozitiv radicular de a rezista fortelor de rotatie diminueaza necesitatea de a prepara mai multe canale pentru dispozitivele radiculare aditionale, reducand astfel riscul perforarilor. Dispozitivele radiculare nu intaresc structura dentara restanta, ci ele furmzeaza, m special, retentie si stabilitate dispozitivului coronar. Daca un singur dispozitiv radicular tumat poate fumiza retentia si stabilitatea adecvata, plasarea dispozitivelor radiculare aditionale nu va mai servi niciunui scop

La molarii superiori, radacina palatinala ofera maximum de retentie, iar la molarii inferiori radacina distala.

In cazurile m care radacinile sunt scurte, subtiri, sau in cazul coroanelor clinice lungi, plasarea dispozitivelor radiculare aditionale poate fi necesara pentru realizarea unei retentii adecvate. Se prepara lacasuri dentinare de adancime de 0,6-0,7 mm, paralele cu canalul radicular. In aceste canale se adapteaza conuri din plastic si se executa macheta din acrilat autopolimerizabil dupa metoda descrisa anterior la monoradiculari.

Restaurarea finala

Indiferent de materialul dm care a fost reconstituit (amalgam, compozit sau metal tumat), dispozitivul coronar trebuie sa ofere retentie si stabilitate coroanei de invelis, la fel ca un bont dentar. Conformarea lui trebuie sa corespunda principiilor biomecanice de preparare a unui bont.

Coroana de invelis trebuie sa protejeze structurile dentare restante, sa refaca functia ocluzala si sa contribuie la mentinerea starii de sanatate a parodontiului marginal. De o deosebita importanta pentru protejarea mfrastructurii dinte-dispozitiv corono-radicular este raportul dintre marginile coroanei si zona terminala:

- marginile coroanei trebuie sa se adapteze pe tesuturi dentare, apical dejonctiunea dintre dinte si dispozitivul coronar;

colereta metalica, cu rol de incercuire, trebuie sa depaseasca cu 2mm jonctiunea dinte-restaurare pentru a preveni fractura dintelui.