Particularitati de preparare a dintilor cu afectare parodontala

PARTICULARITATI DE PREPARARE A DINTILOR CU AFECTARE PARODONTALA

Multiple studii clinice au demonstrat ca printr-un tratament parodontal sistematic si o dispensarizare corecta, poate fi impiedicata reaparitia unei boli parodontale mai vechi si pierderile suplimentare de atasament (Kn 343j99d owle si colab. 1997,1980; Lindhe si colab.1984; Isidor siKarring 1986; Becker si colab. 1988). .

Si in cazurile unei parodontopatii foarte avansate, recidiva bolii poate fi cel putin oprita printr-o dispensarizare si o colaborare corespunzatoare din partea pacientului, aceste cazuri sunt insa putine si greu de prognosticat. (72)

, , Tratarea pacientilor cu un numar restrans de dinti si cu imtare parodontala precara, prin restaurari protetice fixe poate fi incununata de succes daca se are in vedere o selectie a cazurilor, un tratament preprotetic parodontal adecvat si, mai ales, o dispensarizare corecta (30). Totusi m cazul acestui tip de restaurari protetice trebuie avute m vedere mai multe aspecte, dintre care alegerea dintilor stalpi, importanta lor strategica, realizarea corecta a suprafetelor ocluzale, contumrile coronare, precum si anumite aspecte de tehnologie a restaurarii sunt cele mai importante. Esecurile de ordin tehnic apar m aceeasi masura ca si cele biologice. Decizia de a realiza o restaurare fixa la un pacient cu boala parodontala se bazeaza pe rezultatele mai bune obtinute ativ cu tratamentul prin restaurari protetice mobilizabile.

Karlsen relata din 1972 despre 32 pacienti cu parodontiu deficitar care au fost tratati prin restaurari protetice fixe. De-a lungul unei perioade de 8-l2 ani, starea parodontala s-a inrautatit la doar 9 dintre cei 116 dinti stalpi.

Cea mai mare provocare la nivelul arcadelor cu msuficienta parodontala , este tratamentul dintilor cu afectarea furcatiilor. Unii autori relateaza dupa tratamentul conventional al furcatiilor un success de 88% pe o durata de 5-24 ani (80), in timp ce altii relateaza esecuri m proportie de 31% pe o perioada de 22 ani ( Hirschfeld si Wasserman, 1978). Problema principala consta in faptul ca este greu de prevazut care dinti cu defect de furcatie (molari, premolari pluriradiculari) pot fi pastrati pe o durata mai mare de timp dupa oprirea in evolutie a afectiunii.

Pierderea unui molar poate avea consecinte decisive pentru conceperea sau pastrarea unei restaurari protetice fixe .De aceea la ora actuala se consolideaza tot mai mult rezultatele obtinute cu tehnicile RTG cu sau fara imt de aditie (57). 0 serie de manifestari clinice ale bolii parodontale contraindica restaurarile fixe, totusi foarte multe cazuri beneficiaza de o terapie cu restaurari protetice fixe, aceasta fiind posibila chiar dupa finalizarea procedeelor terapeutice si chirurgicale, pentru pastrarea rezultatelor si contentia dintilor restanti. In paralel ne stau la dispozitie hemisectia, trisectia, premolarizarea, amputatia radiculara, pentru a putea utiliza ca stalpi pentru proteze fixe dinti cu defecte de furcatie de gradul II si III;

Tratamentul dintilor cu defect de furcatie prin amputatie radiculara a fost descris deja cu peste 100 ani m urma de Farrar (1884). Studii recente au prezentat rezultate foarte bune pe termen lung ale acestui tip de interventie (Hamp. si colab.1975; Nyman si Lindhe,2000; Ehrlich si colab.,1989; Camevale si colab.,1991). Esecurile care insotesc amputatiile si/sau separatiile radiculare sunt fracturile dintilor stalpi, parodontopatiile de durata, erorile endodontice, cariile si cementolizele la restaurarile protetice agregate definitiv (Backman,1982).

Dupa o evaluare exacta a cazului, trebuie stabilit ul de tratament. Decizia privind gradul de cooperare al pacientului pentru aplicarea unei proteze fixe pe o arcada cu .deficit parodontal, poate fi luata doar dupa o igienizare corespunzatoare si o ortopantomograma. Daca gradul de cooperare si interesul manifestat de bolnav nu corespunde conceptiei medicului este m interesul ambelor parti sa se gaseasca o solutie mai simpla atat pentru pacient cat si pentru medic.

Dupa igienizare (fara scaling si root-ing) si dupa decizia de a realiza pe dintii restanti o restaurare protetica, fixa, tratamentul parcurge urmatoarele etape:

- Modelele de lucru se monteaza intr-un articulator mediu. Tehnicianul modeleaza prin tehnica aditiei de ceara viitoarea restaurare protetica pe articulator, la dimensiunile si designul final. Cu ajutorul acesteia se realizeaza o proteza provizorie. in functie de mobilitatea dintilor stalpi aceasta poate fi realizata dintr-una sau mai multe bucati, tinand cont de topografia dintilor (respectiv a radacinilor). Nu este mereu contraindicata utilizarea dintilor cu mobilitate crescuta ca dinti stalpi pentru o restaurare fixa. Acesti dinti trebuie totusi imobilizati pentru a preveni fracturile radiculare si a impiedica pierderea unor stalpi m urma interventiflor de chirurgie parodontala precum, si pentru sporirea confortului masticator al pacientului.

- Dupa fazele tehnice se indeparteaza, daca este cazul, restaurarile existente si toti dintii

stalpi sunt preparati provizoriu. La prima preparatie provizorie trebuie obtinut un chanfrein usor sau in cazul molarilor cu defect de furcatie doar preparatii tangentiale, fiindca limita de preparatie datorata pierderii marcate de tesut osos ajunge intr-o zona unde radacinile sunt deja atat de inguste incat m aceasta faza de tratament s-ar pierde inutil o cantitate de tesut dur dentar printr-o preparatie cu prag sau m chanfrein (. 12.85.). Restaurarea provizorie se fixeaza cu un ciment temporar.

De-a lungul terapiei trebuie evitata suprasolicitarea dintilor stalpi care, oricum prezinta deja mobilitate.Tratamentul endodontic al molarilor cu defect de furcatie nu presupune doar pulpectomia si obturarea canalelor radiculare ci si conservarea pe cat posibil a tesuturilor dure dentare. Prin aceasta se tinde pe de o parte spre scaderea cantitatii materialului de reconstituire, obtinerea unei suprafete de retentie crescuta si o buna adeziune pentru restaurare, iar pe de alta parte, catre mentinerea stabilitatii proprii a dintelui.

Dupa tratamentul endodontic, dintele se reconstituie cu o RDC. Reconstituirea trebuie sa ajunga la 2-3 mm m canalul radicular (. 12.86.). in acest scop canalele radiculare sunt largite la o adancime de cca.3 mm si minim 1,5 mm diametru m zona coronara. In tesuturile dure dentare restante se realizeaza retentivitati .Dupa curatirea cavitatii cu apa-aer se aplica un adeziv dentinar (Gluma , Bayer Dental, D- Leverkusen) si apoi compozitul.

. 12.85. Preparatie extinsa la molari cu defect de furcatie de gradul II - HI.Prin prepararea cu prag s-ar sacrifica tesut dur dentar care apoi ne este necesar

. 12.86. Reconstituirea unui dinte RDC a- croana provizorie;b - bontul reconstituit din compozit;

c - obturatia canalelor radiculare

Propunerea de a reconstitui dintii cu material de obturatie, inaintea inteventiei chirurgicale ii apartine lui Martin. (1989). Realizarea unui DCR dupa rezectie este dificila din punct de vedere tehnologic, radacina fiind cu rezistenta diminuata suplimentar prin introducerea DCR-ului (Bmstlein-Rathle si colab.1988).

Dupa tratamentul preliminar endodontic si conservator urmeaza terapia chirurgicala parodontala. Aceasta presupune indepartarea protezei provizorii. in regiunea frontala interventiile de chirurgie parodontala trebuie abordate mai conservator (cu lambou Widman) respectiv si prin masuri terapeutice regenerative (RTG). Dupa deschiderea lamboului se realizeaza scaling-ul suprafetei radiculare si tesuturile inflamate cronic fiind indepartate.

In multe cazuri, la dintii cu furcatia afectata se poate hotari de-abia in acest moment care radacina trebuie extrasa. Pentru aceasta, coroana clinica este separata cu o freza flacara diamantata, astfel incat sa se sacrifice mai mult tesut dur dentar de partea radacinii care urmeaza a fi extrasa.

Dupa separatia radacinii incepe prepararea intraoperatorie a dintilor stalpi. Pe baza rezultatelor unui studiu, intinderea preparatiei intraoperatorii se face pana la nivelul atasamentului conjunctiv (. 87.a si b). Aplicarea acestui tip de preparatie permite reducerea sau eliminarea zonelor concave ale dintelui, care favorizeaza depunerea de tartru si ingreuneaza igiena cavitatii bucale (. 12.87.c)

. 12.87. Prepararea intraoperatorie a dintilor stalpi dupa separatia radacinilor:

a si b - prepararea intraoperatorie pana la inaltimea atasamentului conjunctiv; c - eliminarea zonelor concave.

Suplimentar este posibila marirea distantei dintre radacinile invecinate cu un minimum de 1,5-2 mm, distanta care trebuie sa existe dupa preparatie intre radacinile unui dinte stalp.

Dupa o prima preparatie grosiera a dintilor se modeleaza osul cu freze dure de otel si diamantate globulare incercandu-se redarea arhitecturii si morfologiei naturale a acestuia (. 12.^8.).

intr-un timp ulterior urmeaza finisarea dintilor stalpi cu o freza diamantata de granulatie fma in forma de flacara. inainte de sutura lambourilor gingivale se readapteaza proteza provizorie. Radacinile gracile trebuie imobilizate cu o sina altfel existand riscul de a le pierde postoperator. Pentru readaptarea protezei provizorii, dintii stalpi sunt izolati, in proteza se depune acrilat autopolimerizabil apoi se insera pe bonturi, pacientul inchizand gura in IM pentru verificarea ocluziei. Restaurarea ptotetica provizorie se indeparteaza inca in faza elastica a acrilatului si se prelucreaza in laborator dupa polimerizare. in acest interval de timp, se sutureaza lambourile gingivale. Proteza este fixata provizoriu cu un ciment fara eugenol si se aplica un pansament parodontal pentru aproximativ o saptamana. Ulterior se indeparteaza pansamentul si se scot firele, urmand o curatire temeinica a dintilor cu gume si paste de lustmit. Dupa faza de vindecare de 3 luni se ia o amprenta (preferential cu hidrocoloizi) pentm realizarea unei proteze fixe metalo-compozite provizorii de lunga durata. La amprentare se evidentiaza cu fir santul gingival al dintilor preparati intraoperator. Marginea coroanelor ajunge pana la limita apicala a bonturilor amprentate.

Realizarea RPP de lunga durata decurge ca si realizarea restaurarilor provizorii cu schelet metalic. Modelele sunt montate in RC cu ajutorul inregistrarilor cu arcul facial intr-un articulator mediu. Apoi se realizeaza restaurarea provizorie de lunga durata. Scheletul trebuie sa cuprinda radacimle rezecate cu 360 grade si sa ajunga pana la nivelul gingiei (. 12.89.). in doua-trei locuri se poate realiza prin frezarea scheletului m treimea apicala un sant de 3-4 mm, care este inchis cu acrilat pentru a usura indepartarea lucrarii provizorii cu o pensa arteriala.

. 12.88. Redarea arhitecturii osoase dupa separatia radacinilor si prepararea dintilor stalpi

. 12.89. Realizarea piesei protetice provizorii de durata a- schelet; b - placaj compozit

Marginea metalica care apare astfel, garanteaza o inserare optima si previne descimentarea restaurarii cu formarea consecutiva de carii.

Realizarea spatiilor interdentare merita o atentie deosebita atat din punct de vedere igienic cat si din punct de vedere estetic. Pentru ca alti stalpi prezina o pierdere mare de atasament, iau nastere atat pe verticala cat si pe orizontala spatii interdentare mari. Sunt necesare artificii (colorarea materialului de placare m zona interdentara) nu numai pentru a inlocui printr-o proteza fixa tesutul dur dentar ci si pentm a diminua optic spatiile interdentare.

Din motive igienice, spatiile interdentare trebuie realizate astfel incat sa permita accesul unei periute interdentare cu diametrul de 2-3 mm. Restaurarea protetica are si rolul de a face posibila curatirea dintilor la nivelul zonei de trecere dinte-gingie prin dirijarea substantelor igienizante.

in ziua cimentarii RPP se actualizeza instructiunile referitoare la igiena cavitatii bucale. Pacientii trebuie sa invete cum sa-si igienizeze spatiile interdentare lipsite de placa folosindu-se de periute adecvate (. 12.90.).

. 12.90. in cazul unui spatiu prea larg periuta interdentara ar curata doar restaurarea protetica nu si trecerea dinte-gingie:

a-schelet; b-placaj

In timpul celor 9-l2 luni de provizorat atasamentul epitelial si cel conjunctiv se poate regenera. In acelasi timp se testeaza viabilitatea radacinilor ca stalpi. Pentru proteza de durata metalo-ceramica stalpii trebuie finisati cu o freza diamantata cu granulatie fina. Apoi se ia amprenta. De cele mai multe ori radacinile s-au consolidat, astfel incat se poate utiliza un polieter ca material de amprenta. in santul gingival al radacinii rezecate nu trebuie introduse fire pentrii evidentierea acestuia pentru a nu risca lezarea parodontiului. Dupa amprentare, urmeaza determinarea relatiilor intermaxilare, pecum si readaptarea si cimentarea pieselor protetice provizorii de durata. Carnevale (1991) considera ca este necesara micsorarea suprafetei ocluzale a protezei fixe metalo-ceramice pentru a minimiza solicitarile functionale. Se recomanda sa se testeze cu ajutorul RPP de lunga durata tipul de ghidaj antero-lateral. Conceptul ocluzal trebuie elaborat individual pentru aceste cazuri.

Proteza fixa metalo-ceramica se aseamana din punct de vedere al realizarii cu piesa provizorie de lunga durata. In jurul radacinilor rezecate se ia in calcul prezenta unei margini metalice care nu altereaza estetica fiind situata m zona laterala. Pentru succesul pe termen lung, este necesara respectarea unor reguli stricte de igiena, precum si dispensarizarea pacientului.

Rezultate pe termen lung

intr-o perioada de 5 ani, Hamp a gasit, examinand 87 dinti la care s-au efectuat separatii de radacini, doar doua suprafete dentare cu leziuni carioase (5,7%).

Nyman si Lindhe au demonstrat ca prognosticul dintilor cu afectarea furcatiilor la care s-a realizat o hemisectie, trisectie, sau amputatie radiculara, a fost la fel de bun ca al molarilor contralaterali indemni, utilizati ca dinti stalpi cu conditia ca pacientii sa fie dispensarizati

Ehrlich si colab.(1989) au tratat 67 pacienti cu rezectii (51 de dinti) sau separatii radiculare (16 dinti), 58 dintre cei 67 pacienti s-au prezentat regulat la controale periodice pe o durata intre 10-l8 ani. in acest timp au necesitat a fi extrasi 6 dinti (9%) datorita cariilor si 4 dinti (6%) datorita unor probleme parodontale.

Intr-un studiu clinic vizand dintii rezecati utilizati apoi ca stalpi pentru restaurari protetice fixe, Camevale a obtinut o rata de succes de 94,3%. Asadar, utilizarea acestor stalpi este posibila, dar cu eforturi insemnate atat de partea medicului cat si a pacientului.

Tratamentul sinoptic al dintilor cu defect de furcatie de gradul II si III - dupa cum a fost propus de Camevale si rezolvarea cazurilor clinice prin realizarea unor restaurari protetice fixe prezinta un prognostic mult mai bun decat solutionarea cazurilor clinice prin proteze mobilizabile. Fiecare pas al tratamentului preprotetic trebuie gandit si realizat cu multa atentie, dar terapia este de durata lunga.

ETAPE CLINICO - TEHNICE IN REALIZAREA RESTAURARILOR PROTETICE FIXE PE DINTI CU DEFICIT PARODONTAL