Corelatii stomatologie-oftalmologie - afectiuni oculare secundare afectiunilor buco-dentare

CORELATII STOMATOLOGIE-OFTALMOLOGIE

Intre afectiunile oftalmologice si stomatologice exista de multe ori o foarte stransa corelatie, in sensul ca o serie de afectiuni dentare in special de natura infectioasa pot sa reprezinte cauza directa sau indirecta a unor afectiuni oftalmologice; tratamentul acestora, necesita in primul rand cura terapeutica a focarului dentar sau tratamentul specific stomatologic, ca tratament etiologic, de altfel singurul eficient in fata unei astfel de situatii. De aceea cunoasterea foarte exacta a afectiunile stomatologice care pot determina afectiuni oculare, atat de medicii oftalmologi care indica consult interdisciplinar in situatiile respective, cat si de medicul stomatolog, care este pus in fata acestei patologii, este foarte importanta; deopotriva de importanta este colaborarea medicilor de diferite specialitati (in speta stomatologi si oftalmologi) in tratarea acestor afectiuni, pentru o evolutie rapid favorabila a pacientului.

AFECTIUNI OCULARE SECUNDARE

AFECTIUNILOR BUCO-DENTARE

Afectiunile aparatului vizual de origine buco-dentar pot surveni in doua eventualitati diferite:

ca o complicatie a unui tratament dentar

ca o complicatie a unei afectiuni buco-dentare.

I. Complicatiile la nivelul aparatului vizual secundare tratamentului dentar desi destul de rare trebuie bine cunoscute. Acestea se pot manifesta sub diferite forme:

Accidente infectioase: flegmon orbitar, panoftalmie, corioretinita.

Accidente mecanice: hemoragii palpebrale, subconjunctivale sau chiar retiniene(maculare), decolare de retina. Toate acestea apar insa numai la persoane predispuse, cu tare generale (maladii ale sangelui, ale peretelui vascular) sau care prezinta conditii oculare favorizante (ochiul miop).

Accidente reflexe: midriaza, angiospasme retiniene. Midriaza poate genera pe ochi predispusi, cu camera anterioara mica si unghi camerular iridocorneean ingust (sub 15-20 grade) un subatac sau chiar un atac de glaucom cu unghi inchis, in timp ce angiospasmele retiniene pot provoca obstructii arteriale retiniene localizate pe unele ramuri arteriale sau mai rar chiar la nivelul arterei centrale.

II. Afectiunile orbito-palpebro-oculare secundare unor afectiuni buco-dentare mai mult sau mai putin aparente , sunt multiple si recunosc etiologii variate, fiind sub dependenta a numerosi factori patogenici. Acestea pot fi divizate in: accidente de vecinatate si manifestari la distanta.

A)     Accidentele de vecinatate

La randul lor, pot fi studiate in raport cu structura anatomica orbito-palpebro-oculara:

Accidente orbito-palpebrale prin ectopie

Sunt foarte rare si se descopera in general prin examen radiografic. S-au semnalat tumefieri palpebrale ireductibile datorita prezentei congenitale a unui dinte in pleoapa inferioara sau exoftalmii ireductibile produse de prezenta de dinti in orbita.

2. Complicatii infectioase lacrimale sau palpebrale.

Sunt secundare unei inflamatii transmise din aproape in aproape de la focarul dentar. Se pot intalni dacriocistite si pericistite consecutive unei osteoperiostite a maxilarului superior de origine dentara, care a invadat progresiv regiunea lacrimo-nazala. De asemenea, pot surveni abcese ale pleoapei inferioare care se datoreaza fie unei celulite geniene de origine dentara fara leziuni de osteo-periostita subjancenta, fie o extensie progresiva la pleoapa de mici abcese subperiostice superficiale sau, in mod exceptional, aceste leziuni palpebrale pot fi insotite de o osteita a maxilarului superior sau a osului malar.

3. Accidente orbitare.

Focarul infectios dentar poate da nastere, pe cale osteoperiostica, la complicatii orbitale sub forma de celulita, flegmon sau abces extraperiostic. Proarea infectiei ar putea avea loc ca urmare a unei osteite a maxilarului superior sau prin intermediul unei sinuzite maxilare uneori latenta. Calea venoasa , mod de proare rareori intalnit al infectiei dentare, poate genera o flebita orbitara, fie pe calea anterioara, faciala, fie pe calea posterioara, pterigoidiana. Punctul de plecare al infectiei poate fi uneori o stafilococie maligna a buzelor.

Flebita venelor oftalmice poate fi descendenta, directa, cand procesul infectios plecat de la periferia teritoriului venos dentar ajunge in sistemul facial, apoi in oftalmica, proandu-se eventual si la sinusul cavernos. In aceasta situatie vederea se conserva destul de mult timp, circulatia venoasa a globului nefiind afectata decat atunci cand procesul flebitic cuprinde partea profunda a orbitei.

Dar prinderea venelor oftalmice se poate face si pe cale ascendenta, retrograda. In acest caz, inflamatia venoasa dentara se proa la plexul pterigoidian si apoi la sinusul cavernos, prin venele gaurii ovale, ajungand la venele oftalmice pe cale ascendenta, recurenta. In aceasta eventualitate, vederea scade mult inca de la aparitia semnelor orbitare, deoarece tromboza sinusului cavernos duce la oprirea circulatiei de retur a globului.

4. Accidente oculare.

Se semnaleaza posibilitatea afectarii nervului optic sau a corioretinei. Proarea se poate face pe cale nervoasa ascendenta, retrograda, cand venele orbitare si tesutul celular al orbitei sunt invadate de infectie. Transmiterea infectiei se poate face si pe cale continua, dinte, sinus maxilar, orbita, coroida, nerv optic.

B. Manifestari la distanta.

In patologia oculara se pot intalni afectiuni variate care pot fi secundare unor focare buco-dentare, dar spre deosebire de leziunile de vecinatate, originea lor nu este atat de evidenta ea trebuind sa fie cautata cu multa atentie. Aceste accidente se pot intalni sub diferite forme:

Tulburari senzitive. Este vorba in general de nevralgii oculo-orbitare asociate, sau nu, cu tulburari vasomotorii si secretorii in teritoriul trigemenului, cel mai adesea intermitente si insotite de dureri la presiunea punctelor supra si sub orbitare.

Tulburarile motorii. Afecteaza motilitatea extrinseca sau intrinseca. Acestea imbraca mai frecvent caracterul de hipertonie musculara decat ale paraliziei. Astfel, se intalnesc cazuri de blefarospasm, retractii ale pleoapei superioare, ptoza, diplopie prin paralizia perechii a-III-a sau a-IV-a de nervi cranieni, simptome care cedeaza la extractia dentara.

Reactii pupilare. Se manifesta cel mai adesea sub forma de midriaza decat de mioza. Se pot observa chiar tulburari de acomodatie (diminuarea amplitudinii, paralizie sau spasm acomodativ).

Tulburari senzoriale. Acestea se manifesta sub forma de angiospasme retiniene care pot conduce la ocluzii arteriale retiniene de trunchi sau de ramuri secundare, situatie in care vederea poate fi scazuta moderat sau marcat.

Tulburari secretorii. Acestea imbraca forma unei lacrimari unilaterale, de origine reflexa, care traduce o hipersecretie lacrimala.

Tulburari trofice. Se pot intalni tulburari corneene care iau aspectul unei cheratite herpetice sau al unui ulcer cornean rebel la tratament. La nivelul conjunctivei se pot observa hiperemii sau hemoragii subconjunctivale iterative. Toate aceste manifestari se caracterizeaza prin faptul ca dispar dupa suprimarea focarului cauzal dentar sau amigdalian.

Afectiuni inflamatorii. Pot surveni uneori si nevrite optice (juxtabulbare sau retrobulbare), retinite vasculare (tromboza V.C.R) si uveite anterioare (iridociclite) sau uveite posterioare (corioretinite, coroidite). In aceste situatii originea dentara este adesea dificil de stabilit. Daca suprimarea focarului infectios dentar duce la o vindecare rapida a leziunilor oculare, acestea pot fi considerate ca fiind de origine focala.

CORELATII INTRE AFECTIUNILE

STOMATOLOGICE SI OCULARE

Intre patologia oculara si patologia generala exista o stransa corelatie, unele afectiuni oculare putand fi manifestari secundare ale unui proces patologic general sau localizat. In particular, se poate afirma ca un rol destul de important in etiologia afectiunilor aparatului vizual il ocupa si afectiunile buco-dentare. Manifestarile palpebro-orbito-oculare de origine buco-dentara sunt cunoscute de multa vreme, dar, in timp ce in trecut se mentionau numai complicatiile brutale de vecinatate (palpebrale, orbitare sau lacrimale), in ultimele decenii este subliniata si posibilitatea unor complicatii la distanta.

Raporturile dintre oftalmologie si stomatologie au facut obiectul a multor lucrari si au generat multe controverse. Existenta manifestarilor oculare de origine buco-dentara, desi se apreciaza a fi destul de redusa (3-5%) nu poate fi in nici un caz neglijata, de unde si necesitatea studierii oftalmologiei in cadrul invatamantului stomatologic.

I. RAPORTURI INTRE APARATUL VIZUAL SI CAVITATEA BUCO-DENTARA

Intre aparatul vizual si cavitatea buco-dentara exista raporturi stranse: osoase, celulare, vasculare, nervoase.

A)       RAPORTURILE OSOASE

Planseul orbitar este alcatuit in cea mai mare parte din osul maxilar superior, a carui fata inferioara este bucala. Acest os este ocupat de germenii dentari la copil si aproape in intregime pneumatizat la adult, fapt care favorizeaza difuziunea infectiei, usurata si prin vecinatatea sinusurilor maxilare, etmoidale si frontale cu orbita pe care o inconjoara pe cel putin jumatate de circumferinta. De asemenea, in aceasta regiune exista o mare cantitate de os spongios al carui rol in difuziunea infectiei poate fi destul de important.

Radacinile dentare, adesea infectate, patrund adanc in os. Astfel, radacina caninului se ridica pana la jumatatea distantei dintre comisura bucala si pleoapa inferioara. Au fost descrise unul sau mai multe canalicule mici, vasculare, care pornind de la apexul caninului pot conduce infectia spre osul lacrimal si spre globul ocular. Molarii de minte superiori pot de asemenea sa se infunde profund in os, fiind adesea inclusi in pozitie inalta, apexul lor fiind in acest caz apropriat de varful orbitei. Premolarii si molarii sunt in raporturi foarte stranse cu sinusul maxilar; uneori, varful lor nu este separat de aceasta cavitate decat prin mucoasa, ceea ce explica frecventa mare a sinuzitelor de origine dentara, acestea putand determina la randul lor leziuni palpebro-orbito-oculare.

Cand se produce o osteita acuta a maxilarului superior poate apare si o difuziune masiva a infectiei la intregul os, cuprinzand peretii si sinusul, de unde se poate proa la orbita. Difuziunea infectiei se poate produce si pe cale periostica sau subperiostica prin fetele anterioara (geniana) sau posterioara (pterigoidiana). Sacul lacrimal care adera intim la periostul din loja sa osoasa este separat de maxilarul superior si de celulele etmoidale prin pereti ososi extrem de subtiri si uneori dehiscenti, fapt ce favorizeaza difuziunea proceselor infectioase in ambele sensuri.

B)       RAPORTURILE CELULARE INTRE CAVITATEA BUCO-

DENTARA SI APARATUL PALPEBRO-ORBITO-OCULAR.

Periostul maxilarului superior este pe aproape intreaga suprafata dublat la exterior de un tesut celular abundent, mai mult sau mai putin lax (exceptie facand gingia, fata palatina, nazala si suprafetele de insertie musculara). Exista un lung culoar celular in forma de potcoava care inconjoara arcada alveolara deasupra gingiei si dedesubtul insertiei muschiului buccinator, care este prelungita anterior de muschii profunzi ai buzei superioare. Aceste insertii musculare, trecand pe deasupra apexului dentar, fac ca abcesele de origine dentara sa ramana de obicei cu evolutie intrabucala. Bariera musculara este insa intrerupta de fiecare parte, intre zona cea mai anterioara de insertie a muschiului buccinator si a muschilor profunzi ai buzei superioare. In acest loc, care se gaseste aproximativ la apexul primului premolar si al caminului superior, ia nastere si nasterea la domiciliu" class="text">nastere un alt culoar vertical care se intinde in regiunea geniana, intre ul muscular superficial si profund, mergand de-a lungul santului nazo-genian. Prin acest culoar celular trec vasele faciale pentru a ajunge in unghiul interior al ochiului. Artera faciala se anastomozeaza cu artera nazala, ramura din artera oftalmica, iar vena faciala se anastomozeaza cu vena oftalmica superioara. Pentru a intra sau a iesi din orbita, aceste vase traverseaza marginea periferica a septului orbitar, care izoleaza tesutul celular al orbitei de tesutul nazo-genian. Dar, tesutul nazo-genian se continua direct cu tesutul celular foarte lax al pleoapei inferioare, ceea ce explica importanta si difuziunea rapida spre unghiul intern al ochiului al unor celulite acute geniene si de asemenea voluminoasele edeme ale pleoapei inferioare care se pot observa in aceste cazuri. Tesutul celular al regiunii pterigo-maxilare poate fi infectat direct de un dinte de minte superior si apoi sa proe infectia la tesutul celular al orbitei pe cale posterioara. Acest mod de proare este insa foarte rar, exceptand cazurile de participare venoasa. Mult mai frecvent insa, tesutul celular orbitar poate fi direct interesat intr-o osteita difuza a maxilarului superior, periostul seului orbitar constituind o slaba bariera in calea difuziunii infectiei, putand astfel rezulta celulite sau chiar flegmoane orbitare.

C)       RAPORTURILE VASCULARE INTRE CAVITATEA BUCO-DENTARA SI APARATUL PALPEBRO-ORBITO-OCULAR

Circulatia venoasa, foarte activa la nivelul maxilarului superior,

dreneaza in cea mai mare parte in ul alveolar, situat pe fata profunda, dedesubtul si inapoia apofizei piramidale a maxilarului superior. Apoi ea se varsa in plin canal, anterior (prin intermediul trunchiului venos al lui Cruveiller) in vena faciala, iar posterior (prin largi anastomoze) in ul pterigoidian. Circulatia venoasa a partii anterioare a maxilarului superior dreneaza de asemenea, direct in vena faciala pentru a ajunge apoi in sistemul jugular intern. Ca urmare a absentei valvule la nivelul venei faciale, aceasta circulatie se poate inversa, pentru a merge ascendent prin vena angulara si vena oftalmica. Aceasta situatie se intalneste indeosebi flebitele faciale(generate mai ales de infectii faciale stafilococice) si astfel se poate explica rapida extensie a acestora spre unghiul intern al ochiului si apoi spre orbita. Plexul pterigoidian care dreneaza in mod normal in venele jugulara interna si externa, poseda el insusi numeroase anastomoze cu cele doua vene oftalmice si cu sinusul cavernos. El primeste de asemenea, sau se anastomozeaza larg, cu venele din plexul periamigdalian si faringian. Toate aceste anastomoze pot proa spre ochi si spre orbita un proces tromboflebitic, pot conduce embolii microbiene de origine buco-faringiana si pot explica o staza venoasa responsabila de un edem palpebral sau chiar papilar. In edemele palpebrale produse prin staza venoasa sau celulita orbitara periflebitica, cele doua pleoape sunt imediat interesate. Indeosebi edemul palpebral superior are o valoare diagnostica particulara in faza incipienta a unei tromboflebite pterigoidiene sau faciale, ca urmare a precocitatii sale.

D)      

RAPORTURILE NERVOASE INTRE CAVITATEA BUCO-

DENTARA SI APARATUL PALPEBRO-ORBITO-OCULAR

Nervul facial, care este nervul motor comun tuturor muschilor fetei, inerveaza in acelasi timp muschii buzelor si ai pleoapelor. Anastomozele cu nervul trigemen, care da atat sensibilitatea ochiului cat si a dintilor, explica unele spasme, ticuri sau chiar ptoza palpebrala produse prin iritatie dentara.

Vecinatatea nucleului masticatorului(originea ramurii motorii a trigemenului) si a nucleului facialului in protuberanta, ar putea explica aparitia sau existenta unor sincinezii patologice palpebro-maxilare (sindromul Marcus Gunn).

De asemenea, inervatia senzitiva comuna a ochiului si dintilor ar putea explica unele sinalgii dento-oculare sau invers, a unor algii dentare de origine oculara.

Conexiunile neuro-vegetative par a avea rolul cel mai important in difuziunea spre ochi a iritatiilor sau infectiilor buco-dentare sau chiar faringiene. Aceste conexiuni se efectueaza prin intermediul trigemenului, a carui bogatie in fibre simpatice este considerabila, ca si prin intermediul ganglionilor oftalmic, sfeno-palatin, optic sau a arterelor dentara, maxilara interna, oftalmica, ciliane, centrala a retinei, faciala si faringiana, veritabile plexuri nervoase. Sistemul neuro-vegetativ al acestei regiuni apare astfel ca o imensa retea situata pe ramurile nervoase si arteriale, asigurand nu numai functia pupilei si acomodatia, dar si toate fenomenele vasomotorii, oftalmotonice, secretorii si trofice ale aparatului vizual. Mecanismul intim al tulburarilor si leziunilor care rezulta prin disfunctia simpatica se pare a fi atribuit unor tulburari vasomotorii. Arterele, in afara de rolul lor de conducere periferic, neuro-vegetativ, pot vehicula spre ochi factori specifici legati de natura agentului microbian responsabil de activitatea focarului infectat (microbi, toxine, anticorpi).

II. AFECTIUNI BUCO-DENTARE SUSCEPTIBILE

DE A DETERMINA LEZIUNI SECUNDARE LA NIVELUL

APARATULUI VIZUAL

In patologia buco-dentara exista numeroase afectiunii care pot determina leziuni secundare oculare. Acestea trebuiesc cautate cu rabdare si atentie, utilizand toate resursele clinice si paraclinice, stiut fiind faptul ca orice iritatie sau infectie dentara chiar minima, poate fi la originea unor tulburari la distanta.

Dupa poarta de intrare a infectiei aceste afectiuni pot fi clasificate in focare de infectie terapeutice si spontane (Held).

A.     Focare de infectie terapeutice. Leziunile cauzate de terapia buco-dentara care favorizeaza aparitia unor focare de infectie pot fi numeroase (Franois):

1. Alezajul insuficient al canalelor cu obturatii radiculare

neermetice care pot conduce la reinfectie prin canaliculele

dentinare.

2. Obturatii radiculare rezolvabile.

3. Antiseptice care produc o necroza periapicala.

4. Abuzul de rezectie apicala care lasa canaliculele dentinare

infectate.

5. Imposibilitatea unei asepsii absolute.

6. Interventii insuficient de radicale in paradentoza

fundurilor de sac profunde.

B.     Focare de infectie spontane. Focarele spontane ar putea fi constituite din afectiuni cum ar fi (Deaire, Chavannes, Billet):

Accidente de dentitie: pericoronarite, eruptii dentare, mai ales a unui dinte temporar.

Leziuni dentare cu iritatie sau infectie pulpara: fisuri si fracturi coronare, carii profunde, pulpite acute, subacute sau cronice, pulpoliti, obturatii pulpare cu resturi sau tasari alimentare intr-o cavitate de carie.

Leziuni dentare cu mortificare pulpara (gangrena pulpara): infectie periapicala acuta, subacuta sau cronica (granulom, chist radiculo-dentar).

Infectii sau iritatii ligamentare: infectia sau iritatia septala, pioree alveolo-dentara (paraodontita marginala cronica), monoartrita apicala acuta sau cronica.

Incluzii sau retentii dentare: caninii superiori, germeni supranumerari, uneori un apex fracturat.

Ectopii dentare. Acestea pot determina tulburari oculare reflexe sau complicatii orbito-oculare, cand apar dinti ectopici care evolueaza spre orbita. Eruptia dintelui de minte inferior, care se face adesea anormal, a fost deseori acuzata ca ar putea determina tulburari oculare de ordin reflex.

Sinuzita maxilara latenta, ar putea constitui o veriga intermediara intre afectiunile dentare si afectiunile oculare secundare.

Osteita circumscrisa sau mai adesea difuza a maxilarului superior.

Angine acute sau subacute repetate, uneori simple pusee de dureri ale gatului, a caror durata destul de prelungita si frecventa excesiva trebuie sa ne atraga atentia.

Amigdale scleroase, hipertrofice sau congestia permanenta a pilierilor anteriori ai valului palatin.

Dintre diversele focare de iritatie sau infectie, cele mai nocive par a fi granuloamele periapicale, care constituie o reactie proliferativa a tesutului conjunctiv, secundara unei infectii cronice a canalului radicular al unui dinte(cel mai adesea, primul si al doilea molar, premolarii superiori si mai rar, incisivii, caninii si dintii de minte). Dintii maxilarului superior sunt mai adesea afectati decat cei ai maxilarului inferior. Un canal neobturat al unui dinte mortificat (gangrenat) chiar fara infectie apicala clinic sau radiologic vizibila, este capabil de a antrena complicatii la distanta. S-au comunicat de radacini dentare aparent bine tratata si integral obturate care au ramas infectate.

MODALITATI DE ACTIUNE

A FOCARELOR BUCO-DENTARE

Extensia prin contiguitate

Infectia se poate proa de la focarul dentar, din aproape in aproape, in regiunea orbito-oculara. Ea imprumuta calea osteo-periostica, osoasa, calea sinusului maxilar sau calea venoasa. Pe calea sinusului maxilar infecta se transmite prin intermediul unei sinuzite maxilare latente. Veriga intermediara sinusala este considerata de unii autori ca fiind constanta. Evident aceasta patogenie nu poate fi admisa decat pentru dintii superiori care de altfel sunt in cauza in majoritatea cazurilor cand este vorba de complicatii oculare. Infectia de la nivelul focarului buco-dentar se poate de asemenea transmite si pe cale venoasa, utilizand fie calea anterioara, faciala, fie calea posterioara, pterigoidiana. In toate aceste cazuri, relatiile de la cauza la efect intre leziunea dentara si tulburarile de la nivelul aparatului vizual sunt indiscutabile.

Extensia la distanta

Pentru a se explica accidentele aparute la distanta de focarul buco-dentar, s-a introdus notiunea de iritatie focala sau cea de infectie focala.

Iritatia focala. La nivelul aparatului vizual se pot produce tulburari reflexe de origine dentara, aparute ca urmare a iritatiei trigeminale. Aceste tulburari pot fi: senzitive, motorii, secretorii, trofice sau vasomotorii. De asemenea, o iritatie a trigemenului cu punct de plecare dentar, poate determina perturbatii vasculare si nervoase la nivelul ochiului din care cauza acesta poate deveni receptiv la infectie.

Infectia focala. Focarul primar de infectie ar putea fi constituit de catre o zona circumscrisa de tesut infectat cu microorganisme localizate si destul de rau drenate, care comunica cu o suprafata mucoasa sau cutanata. Asupra modului de actiune al focarului primar de infectie asupra organismului s-au emis mai multe teorii, acesta fiind o problema mult discutata: teoria bacteriana, toxica, alergica.

a)      Teoria bacteriana

Prezenta constanta de bacterii in focarul primar, unde au determinat

o infectie latenta, cronica, a facut sa se admita posibilitatea proarii infectiei prin bacteriemie de la nivelul acestuia la focarul secundar.

Bacteriile vehiculate din pulpa sau din alveola de catre limfocitele sau venele dentare pot ajunge in circulatia generala, de unde, pe cale arteriala s-ar putea localiza in anumite tesuturi sau organe, provocand focare de infectie secundara, la distanta. Pentru a se explica localizarea oculara, s-a invocat afinitatea selectiva a unor germeni pentru anumite tesuturi (bacterii si toxine oftalmotrope) si de asemenea, existenta unui mediu favorabil rezultat prin perturbatii reflexe ale simpaticului. Localizarea infectioasa secundara se poate produce prin:

- septicemii latente datorate microbilor si toxinelor care sunt deversate direct din focarul primitiv in circulatie;

piofagie - in acest caz, germenii inghititi pot sa treaca in circulatie (septicemie latenta) sau pot fi eliminati dupa resorbtia toxinelor lor;

microbii de iesire - leziunea dentara poate constitui un focar de infectie latenta; o noua infectie, chiar usoara si provocata de microbi diferiti, fara specificitate, poate redestepta virulenta germenilor din focarul dentar latent, determinandu-i sa iasa din focarul lor, exarcerbandu-le puterea patogenica (germeni de iesire), ceea ce ar putea determina accidente morbide secundare.

b) Teoria toxica

O leziune secundara, de exemplu o uveita, nu ar fi de origine microbiana, ci ar fi datorata toxinelor: exotoxinelor elaborate de germenii focarului primitiv sau endotoxinelor care provin din liza microbiana, ori a unor substante proteice ce iau nastere ca urmare a dezagregarii celulelor din focarul infectios. Aceste substante toxice care iau nastere in modalitatile amintite ajung in circulatia generala si de aici in diferite tesuturi, putand sa produca leziuni de natura inflamatorie la nivelul focarului secundar. Aceasta invadare sanguina se poate produce episodic pentru ca bariera perifocala ar deveni pentru moment permeabila sub influenta unor factori diversi (traumatisme locale, tulburari circulatorii locale, o tulburare generala cum este infectia gripala) putand, fie sa activeze focarul infectios, sau mobilizarea substantelor toxice.

c)      Teoria alergica (alergie focala)

Alergia consta intr-o crestere a sensibilitatii organismului fata de o substanta care joaca rolul de antigen alergen. Cand acesta patrunde in organism, provoaca formarea de anticorpi, iar daca dupa perioada necesara producerii acestora din urma(8-l5 zile), o noua cantitate din acelasi antigen patrunde in organism, apare in unele organe o reactie intre acest antigen si anticorpii corespunzatori, fenomen care determina aparitia de reactii inflamatorii si degenerative. Orice substanta poate juca rolul de alergen, chiar microbii si toxinele lor (exotoxinele sau descarcarile septice si endotoxinele sau proteinele heterogene puse in libertate prin dezintegrarea microorganismelor). Germenii microbieni ar putea actiona, provocand (de exemplu plecand de la un focar infectios dentar) o insamantare periodica cu bacterii cu virulenta atenuata, care ar actiona asupra unui tesut astfel, progresiv sensibilizat.

Alergia nu este strict specifica; substante toxice diverse, nespecifice, de origine microbiana, de exemplu, pot juca rolul de antigen, declansand reactii alergice in organismul (organul, tesutul) sensibilizat fata de alt produs microbian sau proteic.

Germenii bacterieni pot crea primitiv o sensibilitate locala. Ca urmare a acesteia, in mod secundar, diferiti antigeni care vin in contact cu focarele sensibilizate le pot reactiva, putand intretine in organism manifestari morbide. Conform acestei teorii, se admite ca, plecand de la focarul de infectie dentar, o prima insamantare cu germeni de virulenta atenuata ar determina o sensibilitate particulara a unor tesuturi de la nivelul ochiului, cum ar fi de exemplu uveea, si indeosebi irisul si corpul ciliar. Apoi, in momentele urmatoare, substante toxice diverse, nespecifice, ar putea juca rolul de antigen declansator care in contact cu focarul sensibilizat sa determine o reactie locala sub forma de manifestari patologice cum ar fi iridociclita sau coroidita.

Tratamentul stomatologic cauzal se impune in cazul unor manifestari orbito-oculare secundare, ca in unele cazuri pot ameninta viitorul vizual al bolnavului.

In acest sens, suprimarea focarelor iritative infectioase buco-dentare prezinta un real interes si pentru diagnosticul etiologic al manifestarilor oftalmologice concomitente. Daca acestea se amelioreaza rapid dupa interventia stomatologica si nu recidiveaza, acest fapt constituie un argument serio in favoarea originii dentare. Se va interveni de urgenta pentru ca leziunile inflamatorii secundare sa nu treaca in stadiul de cronicizare. Cunoscand faptul ca toate aceste focare buco-dentare pot fi responsabile ale unei manifestari la distanta, in particular in sfera orbito-palpebro-oculara, stomatologul va trebui sa faca un examen riguros al cavitatii buco-dentare. Se vor examina clinic si radiografic toate sectoarele maxilarului, indeosebi cel superior si se va face un bilant al tuturor leziunilor susceptibile de a fi cauza unor leziuni secundare.