Sanii sint sediul multor afectiuni fatale si care pot fi prenite la femei si in mod frecnt pol da indicii pentru alte afectiuni sistemice alil la femei cil si la barbati, in consecinta, examinarea sinilor este esentiala pentru un examen fizic riguros.
GALACTOREEA In timp ce cantitatile mici de fluid pol II exprimate la nilul mamelonului femeilor pare. secretiile de la nilul sinului la femeile nulipare sinl totdeauna anormale si necesita examinare. Scurgerea spontana de
lapte impune o atentie speciala. Cind secretia are aspect laptos sau alb, este de presupus ca are o compozitie alcatuita din constituenti normali ai laptelui: secretiile maronii sau rzui contin in mod exceptional constituenti ai laptelui. Secretiile sanguinolenle de la nilul sinului sint sugesti pentru o afectiune maligna. Desi cresterea nilului secretiei de prolaclina este necesara pentru initierea producerii secretiei lactate, in galactoree indelungata, nilele de prolaclina pol reni la normal.
Galactoreea este de obicei rezultatul scaparii de sub inhibitia normala a hipotalamusului asupra eliberarii de prolaclina (sarcoidoza, craniofaringiom, pinealom, encefalita, meningita, lumori hipotalamice) sau al secretiei autonome de prolactina (adenoame hipofizare, hipotiroidism). De asemenea, medicatia (substantele psihotrope, meloclopramida, metildopa, rezerpina, antiemelicele) poale creste secretia de prolactina ( cap. 146).
Din momentul excluderii cauzelor medicamentoase si a hipotiroidismului, cautarea cauzelor hiperprolactincmici se va face in directia detectarii unei lumori hipofizare. 7ra/rtwiWH/tinteste indepartarea sursei de hiperprolacline-mic prin rezectia sau supresia lumorii hipofizare, indepartarea medicatiei incriminate sau corectia hipotiroidismului. Bromocriptina poale duce la disparitia galacloreei, chiar daca nilul plasmatic al prolactinci este normal.
l.actatia normala poate fi suprimata prin administrare de estrogeni sau dietil-slilbestrol, care inhiba productia lactata direct la nilul sinului sau a bromo-criptinci care inhiba secretia de prolactina la nilul hipofizei.
GINECOMASTIACresterea sinilor atil la femei cit si la barbati eslc mediata de estrogen. iar cresterea sinilor la barbati poate fi rezultatul perturbarii raportului normal intre androgenii activi si
estrogen sau datorita cresterii nilului de formare a estrogcnilor. La a 50% dintre barbatii cu ginecomaslie, nici o cauza evidenta nu poate fi determinata chiar dupa o instigatie extensiva.
Probabil ca la acesti pacienti cresterea estrogcnilor este tranzitorie sau raminc neidenlillcata, dar in astfel do cazuri ginecomastia nu are o importanta deosebita din puncl de dere al sanatatii. in alte cazuri, ginecomastia este rezultatul unei
tulburari endocrine majore (inclusiv o deficienta in productia de testosteron sau o deficienta a eficacitatii acestuia), o crestere in productia de estrogeni sau medicatia (elul I54-l).
Evaluarea (I) Un istoric amanuntit al medicatiei administrate, (2) masurarea si examinarea testiculelor (daca ambele sint de dimensiuni mici se va efectua un cariolip cromozomial; daca sinl asimetrice se va lua in considerare posibilitatea existentei unei tumori); (3) evaluarea functiei hepatice si (4) masurarea androstendionei plasmaticc sau a 17-cetosteroizilor in
urina de 24ore, a estradiolului plasmatic. a hormonului luteinizant plasmatic (LH) si a testosteronului plasmatic. Daca LH este crescut iar testosteronul scazut, diagnosticul eslc de obicei
insuficienta tesiiculara; daca ambele, atil testosteronul cit si LH sint scazute, diagnosticul pare sa fie de productie estrogenica crescuta; iar daca, in sfirsit, aiit LH cit si testosteronul sint crescute, diagnosticul este fie de rezistenta la androgeni fie de
tumora secretanta de gonado-iropina.
Cind cauza primara a supraestrogenizarii poale fi identificata si corectata,
hipertrofia sinilor regreseaza rapid si in final dispare.Indicatiile chirurgicale includ complicatiile sere psihologice si/sau cosmetice, continua crestere sau malignizarea.
CANCERUL DE SIN Cancerul de sin este o afectiune majora. Un risc deosebii il au femeile cu mame care au avut
cancer de sin inainte de menopauza, femeile cu rude gradul I cu cancer de sin postmenopauza, femeile nulipare la virste mai mari de 50 de ani, femeile care au avut prima
nastere dupa 30 de ani, femeile cu un istoric cu o boala cronica de sin, femeile expuse la radiatii ionizante si femeile obeze. Risc crescut de carcinom de sin la barbati prezinta stalusul feminizant (cum ar fi in sindromul Klinefelter) si atrofia testiculara rezultata in urma orhitei
virale sau traumatismelor.
Cancerul de sin esle adesea multicentric (13% dintre pacienti prezinta focare microscopice in sinul contralatcral). Marimea tumorii primare se poale estima palpatorui in combinatie cu mamografia. Tumorile mai mici de 2 cm au un prognostic favorabil. Un alt factor prognostic il reprezinta nilul receptorilor estrogenici (RE) si al receptorilor ptogesteronici (RP), gradul de evolutie favorabila fiind proportional cu diferentierea celulara si responsivitalea tumorii la deprivarca hormonala.In cele mai multe dintre cazuri, depistarea maselor tumorale se face fie prin aulo-examinare sistematica, fie incidental. Mamografiilc anuale sint recomandate femeilor peste 50 de ani ca si femeilor cu risc crescut intre virstcle de 40- 49 de ani. Tumora se prezinta sub forma unei mase indurate, bine circumscrise la nilul sinului. Majoritatea acestor formatiuni sint benigne, dar in cazul in care tumora esle fixata la muschiul subiacent ori pielea prezinta o zona de edem sau apare relractia mamelonului, probabilitatea ca aceasta sa lie maligna creste. O data depistata existenta unei mase tumorale. trebuie c-fccluata
biopsia si instigata entuala metastazare.
Atitudinea generala este indepartarea tumorii prin interntie chirurgicala sau radioterapie, cu mutilare minima si controlarea bolii melastaiice cu ajutorul chimiotefapiei sistemice adjuvante.
Metastazele osoase pot determina lie dureri osoase fie fracturi, inclusiv prabusiri ale platourilor rtebrale. Iradierile in eimp limitat ale metastazelor si narcoticele pol fi eficiente in controlul durerilor. Ilipercalcemia este de asemenea frecnta in boala metaslazica ( cap. 155).
GINECOMASTI A FIZIOLOGICA
Nou-nascuti Adolescenti Virstnici
GINECOMASTIA PATOLOGICA
Productie deficitara sau actiune deficitara a testosteronului
Defecte congenitale:
Anorhia congenitala
Sindromul Klinefelter
Rezistenta la testosleron (feminizarea testieulara si sindromul Reifen-stein)
Defecte in sinteza de testosteron Insuficienta tcsticulara secundara:
Orhita virala
Traumatismele
Castrarea
Afectiuni neurologice si granulomatoase
Insuficienta renala Productie crescuta de estrogen Secretie estrogenica:
Hermafroditismul adevarat
Tumori testiculare
Carcinomul pulmonar si alte
tumori producatoare de hCG* Cresterea substratului pentru acizi aromatici extraglandulari:
Boli ale suprarenalei
Boli hepaticeInfometare
Tireotoxicoza Cresterea cantitatii de acizi aromatici extraglandulari Medicatie Estrogcni (dietilstilbestrol. digitala,
cosmetice cu continut estrogenic. alimente
contaminate cu estrogeni) Medicatie ce creste secretia endogena de estrogeni (gonadotropinelc, clo-
mifemil) Inhibitori ai sintezei si/sau activitatii testosteronului (ketoconazol. metro-
nidazol, agenti alkilanti. cisplatin, spironolactona. cimetidina) Mecanisme necunoscute (busulfan. izoniazid, metildopa. antidepresi Irici-
clice. penieilamina. diazepam, marihuana. heroina). Idiopatic
