Tratamentul intoxicatiilor acute reprezinta totdeauna o urgenta.
In cazul ingestiei unor substante toxice, primele masuri terapeutice pot si trebuie sa fie luate la domiciliu. Unele ingestii accidentale pot fi tratate la domiciliu, daca substanta sau cantitatea ingerata are toxicitate redusa.
PREVENIREA ABSORBTIEI TOXICULUIIndepartarea toxicului, care nu a fost inca absorbit inainte de aparitia simptomatologiei clinice, reprezinta scopul primar al tratamentului.

Intoxicatii prin ingestie

Evacuarea continutului gastric

Provocarea varsaturii. Multe substante toxice sunt ele insele emetizante. Daca varsaturile nu apar spontan dupa ingestia substantei toxice, ele trebuie provocate, deoarece inducerea varsaturii poate fi adesea salvatoare. Provocarea varsaturii pote fi aplicata la domiciliu, inainte de sosirea medicului. Metoda cea mai simpla pentru provocarea varsaturii consta in stimularea repetata a fundului gatului (faringe posterior) cu degetul sau cu un obiect neascutit (lingurita, apasator de limba). Copilului i se da un pahar cu lapte sau apa calda. Stimularea repetata a faringelui se va face cu grija pentru a nu se provoca leziuni ale mucoasei. Copilul, in special sugarii si copin mici, trebuie asezati in pozitie decliva cu capul mai jos si sprijinit pentru a reduce riscul aspirarii lichidului de varsatura.
Provocarea varsaturii poate fi realizata si pe cale medicamentoasa, prin administrarea siropului de ipeca in doza de 10-l5 ml la copii de 1-l0 ani si 30 ml la copii peste 10 ani. Administrarea siropului de ipeca trebuie urmata imediat de administrarea a 1-2 pahare de apa (solutia salina si laptele incetinesc evacuarea gastrica). Trebuie evitata administrarea prealabila de carbune activat, care reduce eficienta siropului de ipeca. Daca varsatura nu apare in 20-30 minute, doza se mai poate repeta o data. in 1975 s-a realizat standardizarea acestui preparat, cu modificari intre raportul celor 2 substante pe care le contine ipeca-si anume cefalina (emetizanta) si emetina (cardiotoxica) in favoarea primeia, pentru a spori eficienta, dar in acelasi timp si siguranta administrarii. Autorii straini care folosesc curent aceasta metoda raporteaza eficienta ei (aparitia varsaturii) in 85% din cazuri cu o singura doza si in 96% din cazuri cu doua doze. Se realizeaza astfel evacuarea a aproximativ 40-50% din toxicul ingerat, daca siropul de ipeca este administrat in primele 60 minute de la ingestie.
O alta metoda medicamentoasa de provocare a varsaturii consta in administrarea, prin injectie subcutata, a apomorfinei in doza de 1-2 mg (0,07 mg/ kg/doza). Deoarece drogul este puternic deprimant al centrului respirator, indicatia folosirii lui este foarte restransa; unii autori sunt de parere ca apomorfina nu trebuie de fapt folosita niciodata atat timp cat poate fi folosit un oricare alt emetizant, sau daca poate fi facuta, in conditii de siguranta, spalatura gastrica.

Contraindicatiile provocarii varsaturii sunt urmatoarele:

- bolnavi obnubilati, in coma sau/si convulsii (risc crescut de aspirare);

- ingestie de substante caustice si hidrocarburi volatile;

- intoxicatie prin ingestie de substante antiemeti-zante.
Spalatura gastrica este o metoda eficienta de prenire a absorbtiei substantei toxice, in special daca este facuta in intervalul primelor 4 ore de la ingestia acesteia, dar chiar si mai tarziu, daca ne aflam in una din urmatoarele situatii:
- in momentul ingestiei toxicului, stomacul era plin;
- daca s-au administrat cantitati mari de lapte sau/ si derivati (smantana, frisca) sau medicamante "pansamente" gastrice sau intestinale;
- daca au fost ingerate droguri care sunt reexcre-tate in stomac sau lent absorbite, cum sunt compusii triciclici, metil-salicilatul, barbitu-ricele, digitalicele;
- daca au fost ingerate medicamente anticolinergi-ce care intarzie motilitatea si golirea stomacului.In aceste cazuri este indicata spalatura gastrica chiar la cateva ore dupa ingestie sau spalatura gastrica repetata.
Echipamentul necesar pentru spalatura gastrica este reprezentat de un tub de cauciuc sau plastic folosit pentru tubajul duodenal (pentru sugar poate fi util si un cateter uretral); pentru copilul mare, tub de cauciuc cu diametrul 0,8-l,27 cm. Trebuie folosit tubul cel mai larg pe care il am la dispozitie, prin care solutia de spalatura gastrica, curge liber si spalatura se poate face rapid. Mai este necesara o seringa pentru spalatura gastrica de 20 sau 50 ml (preferabil de 50 ml). La sugar si copilul mic tubul se introduce pe cale orala.
Tubul trebuie introdus pe o lungime egala cu distanta masurata de la baza piramidei nazale la varful apendicelui xifoid (unii autori recomanda masurarea distantei de la gura la ombilic). Se marcheaza aceasta distanta pe tubul de spalatura cu o banda adeziva (leucoplast). Se introduce tubul de spalatura in apa calda sau jeleu miscibil cu apa, pentru a facilita alunecarea prin faringe si esofag; trebuie evitata folosirea uleiului ca lubrifiant. inainte de spalatura trebuie inlaturate din cavitatea bucala orice fel de corpuri straine (lucrari si aparate dentare etc). Majoritatea copiilor trebuie imobilizati (sigur sugarii si copin mici). Daca am la dispozitie un anestezist, bolnavul poate fi usor anesteziat administrandu-i succinilcolina, iar spalatura gastrica se face dupa ce se insera o sonda endotraheala cu manseta gonflabila pentru prenirea aspirarii (la sugari aceasta nu este necesara). In majoritatea spitalelor si serviciilor de asistenta ambulatorie aceasta metoda, desi ideala, nu poate fi practicata.
In timpul spalaturii gastrice bolnavul trebuie asezat in "pozitie de securitate": decubit lateral stang, cu capul mai jos decat picioarele, atarnand peste marginea mesei de examinare si cu fata in jos. Capul trebuie sprijinit in aceasta pozitie. Aceasta pozitie este mai ales importanta daca bolnavul este obnubilat sau comatos, deoarece reduce la minimum riscul de aspiratie a continutului gastric prin reflexul de varsatura provocat de introducerea tubului. Introducerea tubului trebuie facuta cu blandete, nu este necesara fortarea. Daca bolnavul coopereaza trebuie sa faca miscari frecnte de deglutitie, ceea ce permite ca tubul sa inainteze usor si rapid. in cursul acestei manevre poate apare ca accident introducerea tubului in laringe, fapt care declanseaza criza de tuse violenta insotita de dispnee si cianoza. Mentionam ca acestea pot lipsi la bolnavul in coma sau narcoza profunda. in cazul aparitiei acestor manifestari tubul trebuie retras. Daca exista dubiu asupra corectitudinii introducerii tubului, se face proba prin introducerea capatului liber al acestuia intr-un pahar cu apa; aparitia continua a bulelor de aer in expir, indica plasarea in trahee, in timp ce aerul din stomac este de obicei evacuat in 1-2 exhalatii. O alta metoda de control consta in introducerea de aer cu seringa si ascultarea concomitenta in regiunea epigastrica. in orice caz, inaintea introducerii solutiei de spalatura, totdeauna se aspira. Dupa ce ne-am asigurat ca tubul se afla in stomac, se ataseaza seringa si se aspira continutul gastric care trebuie trimis la laboratorul de toxicologie pentru identificarea toxicului.
Lichidul de spalatura gastrica folosit de obicei de majoritatea autorilor este solutia salina izotona diluata 1/2 cu apa, solutie care este cea mai sigura, in special pentru sugari si copin mici, care au toleranta redusa fata de solutii electrolitice (fac usor "intoxicatie" cu apa sau sare). Un aport rapid de lichid continand electroliti liberi in concentratia de 5% este suficient pentru aparitia semnelor cardinale ale intoxicatiei cu apa constand in convulsii tonice si clonice urmate de coma; acestea pot apare fara vreun prodrom.
Trebuie evitata injectarea dintr-o data a unei cantitati mari de lichid de spalatura, pentru a nu favoriza trecerea toxicului in portiunea superioara a intestinului. Se injecteaza o cantitate de 150-200 ml lichid o data, care apoi se aspira; se repeta aceasta manevra de 10-l2 ori, sau pana cand lichidul de retur este clar si limpede. Se foloseste o cantitate de lichid de minimum 2 litri, pana la 4 litri.
Unii autori folosesc pentru spalatura gastrica solutia slaba de bicarbonat de sodiu, solutia de permanganat de potasiu 1:5.000 in apa, carbune activat (solutie apoasa), solutia 4% de acid tanic, ceai concentrat. Acestea sunt totodata si substante antidot. La sfarsitul spalaturii gastrice se introduce si se lasa in stomac un antidot, de obicei solutie de carbune activat.Inaintea retragerii tubului de spalatura din stomac, acesta trebuie pensat, sau succtiunea cu seringa trebuie mentinuta pana la scoaterea tubului, pentru a evita aspirarea continutului gastric in caile respiratorii.
Contraindicatiile spalaturii gastrice:
- ingestia de substante puternic caustice (risc de perforare a esofagului, stomacului);
- ingestia de stricnina (introducerea tubului de spalatura si manevrele aferente declanseaza criza de convulsii, daca s-a scurs un timp de la ingestie);
- ingestia de hidrocarburi volatile (numai daca acestea nu hiculeaza alte toxice chimice, de exemplu insecticide organofosforate);
- in prezenta comei, spalatura gastrica poate fi facuta numai dupa intubarea bolnavului cu sonda nazo- sau oro-traheala, prevazuta cu manson gonflabil (previne aspirarea in caile respiratorii a continutului gastric si in special a toxicelor volatile care, in absenta reflexului de tuse, pot produce pneumonia).
Antidoturi nespecifice (locale). Antidoturile inactiaza substantele toxice sau previn absortia lor prin modificarea starii fizice a acestora. Dupa modul lor de actiune, antidoturile sunt de doua tipuri:
- agenti chimici care, prin combinatia directa cu toxicul, il transforma in compusi inactivi sau il fac neabsorbabil;
- agenti fiziologici care contracareaza efectele toxicelor dupa absorbtie. Nu am la dispozitie decat un numar redus de antidoturi chimice si fiziologice specifice.
Carbunele activat se prezinta ca o pulbere negru-cenusie, fara miros si fara gust. Carbunele activat actioneaza prin adsorbtia pe suprafata sa a toxicului cu care formeaza complexe sile, prenind absorbtia lui. Gradul (marimea) adsorbtiei depinde de numarul si dimensiunile porilor, astfel carbunele activat folosit in mod curent ofera o suprafata de adsorbtie de 950 m2/g in timp ce carbunele superactiv (super-char), are o suprafata de 3376 m2/g, oferind deci o suprafata de adsorbtie de peste 3 ori mai mare. O data cu cresterea suprafetei de adsorbtie creste de 2 ori eficienta adsorbtiei salicila-tilor si barbituricelor si de 5 ori adsorbtia acetamino-fenului. Administrarea carbunelui activat trebuie facuta inaintea provocarii varsaturii sau spalaturii gastrice, precum si dupa acestea. El poate fi administrat sub forma de solutie, in amestec cu 100-200 ml apa, la care se adauga 10-l5 ml sirop aromatizat, sau in amestec cu glucoza. Daca se face spalatura gastrica, se administreaza pe tub. in general, cantitatea de carbune activat trebuie sa fie de aproximativ 10 ori mai mare decat cantitatea de substanta toxica ingerata. Pentru copil se recomanda o doza de 15-30 g (sau 1 g/ kg/doza). El trebuie folosit impotriva toxicelor asupra carora eficienta sa este cunoscuta. Carbunele activat este ineficient impotriva metalelor, alcoolului etilic, izopropilic si metilic, alcalilor si acizilor caustici.

Otetul diluat, sucul de citrice sunt folosite pentru neutralizarea substantelor puternic alcaline ingerate. Neutralizarea toxicelor corozi alcaline sau acide ingerate, cu acizi slabi si respectiv baze slabe, nu se recomanda a fi folosite in mod repetat. Ea este in general instituita prea tarziu pentru a fi eficienta si reactia exoterma care ia nastere poate agrava leziunile ulcerate ale mucoasei, provocate de substantele caustice.
Laptele, albusul de ou crud, amidonul sau faina sunt substante antidoturi pe care le am la indemana in gospodarie. Laptele si albusul de ou crud pot actiona ca precipitante ale mercurului, arsenicului si altor metale impiedicand astfel absorbtia lor, in timp ce amidonul este un antidot eficient in special in intoxicatiile prin ingestie de iod si ioduri.
Ceaiul concentrat, solutia de acid tanic 4% si cea de permanganat de potasiu 1:5.000-l:10.000 sunt antidoturi eficiente in intoxicatiile prin ingestie de alcaloizi, ca atropina sau morfina.
Evacuarea continutului intestinal este indicata pentru reducerea absorbtiei toxicului care nu a putut fi eliminat prin varsatura sau spalatura gastrica. Substantele care accelereaza evacuarea intestinala sunt numite cu termenul comun de catarctice si trebuie administrate prompt dupa ingestia substantei toxice. Sunt folosite numai catarcticele ionice cum ar fi: sulfatul de sodiu (2 g/an de varsta), fosfatul de sodiu, citratul de sodiu. Unii autori recomanda sulfatul de magneziu (250 mg/kg/doza). Folosirea sulfatului de magneziu trebuie facuta cu multa prudenta (in general este bine sa fie evitata), deoarece poate produce depresie sera a SNC si depresie respiratorie, din cauza ca rata absorbtiei magneziului din intestin poate depasi rata excretiei, in special daca exista afectare
I renala cu oligurie. Purgati le se administreaza pe cale orala sau pe tubul de spalatura gastrica la sfarsitul acesteia. Contraindicatiile administrarii purgatilor constau in: preexistenta diareei sere cu scaune sanguinolente in intoxicatiile cu fosfor sau substante corozi.