Din aceasta categorie de substante fac parte fenotiazinele, alcaloizii din Rauwolfia, butirofenele, tioxantenele, antidepresile triciclice, inhibitorii monoaminooxidazei.

Fenotiazinele

Fenotiazinele (Clordelazin, Clorpromazin, Diparcol, Emetiral, Fenergan, Largactyl, Levo-mepromazin, Majeptil, Melleril, Neuleptil, Nozinan, Plegomazin, Romergan, Stemetil, Tioridazin, Torecan, Veractil).
Drogurile din aceasta grupa sunt folosite pe scara larga ca sedati, antipsihotice si antiemetice. Ele au efecte anticolinergice, antidopaminice si alfa-blocante.
Mecanismele de actiune ale fenotiazinelor, cele mai importante si mai bine cunoscute, constau in inhibarea proceselor de fosforilare oxidativa, inhibarea proceselor cerebrale de eliberare a acetilcolinei si scaderea utilizarii ADP-ului.
Actiunea fenotiazinelor asupra nevraxului se manifesta la nilul bulbului rahidian (efect anti-emetizant), a formatiunii reticulare (inhibarea activarii acesteia prin blocarea cailor aferente), a hipo-talamusului (mioza, hipotermie).
Fenotiazinele sunt mai putin toxice decat barbi-turicele si medicamentele antidepresi. Dintre fenotiazine, Clorpromazina si Tioridazina sunt drogurile cu toxicitatea cea mai mare. Ingestia combinata de fenotiazine si barbiturice confera acestora din urma o toxicitate mai mare prin fenomenul de potentare.
Manifestari clinice. Intoxicatia acuta cu fenotiazine produce simptomatologie comuna pentru toate preparatele din aceasta grupa.
a) Tulburarile neurologice stau pe primul al loului clinic: distonie musculara extrapiramidala de tip parkinsonian, stare hiperkinetica (apare mai ales in intoxicatia cu fenotiazine care au actiune sedativa redusa). Manifestarile extrapiramidale de distonie musculara acuta apar frecnt in intoxicatia cu Emetiral, Majeptil, Torecan (fenotiazine piperazinice) si constau in crize oculogire, ticuri si grimase ale musculaturii fetei sau hipertonie cu rigiditate a acestei musculaturi (facies inexpresiv ca in boala Parkinson), torticolis, care poate fi unilateral sau poate interesa si pozitia membrelor superioare, trismus, protruzia limbii, opistotonus, spasme ale musculaturii abdominale si bazinului (tortipelvia). in intoxicatiile gra se instaleaza coma, in care, spre deosebire de coma barbiturica, intoxicatul este agitat, prezinta spasme musculare si convulsii clonice. Premergator comei, bolnavii sunt agitati, prezinta delir, stare confuzionala si tulburari extrapiramidale. Bolnavii intoxicati cu fenotiazine au mioza.
b) Tulburarile circulatorii si respiratorii. Hipo-termia marcata si socul apar numai in intoxicatii sere, ca expresie a efectelor alfa-blocante ale fenotiazinelor. Fenotiazinele provoaca paralizia musculaturii bronsice insotita de tulburari de ntilatie, care apar in intoxicatiile sere in special cu Clorpromazina, Fenergan, Romergan.
Intoxicatia cu Clorpromazina este insotita mai frecnt de hipotensiune arteriala, care poate merge pana la colaps, hipotermie, suprimarea reflexelor osteotendinoase, mioza, hipotonie musculara generalizata, dificultate la deglutitie, tulburari respiratorii prin bronhoplegie de cauza centrala si periferica si cianoza.
Intoxicatia cu Romergan are o evolutie particulara: in mai putin de o ora de la ingestie bolnavul prezinta somnolenta, stare confuzionala, delir, halucinatii, miscari carfologice, midriaza, facies congestionat, vultuos, conjuncti injectate, buze cianotice, respiratie stertoroasa, polipnee. Bolnavul poate intra in coma cu secuse musculare si convulsii, hipotermie de cauza centrala, tahicardie, oligurie. Simptomele pot dispare in 24-48 ore fara sechele.
c) Alte manifestari includ: granulocitopenie, hipoglicemie, acetonemie, degenerare retiniana pigmentara (Tioridazida).

Tratament. Daca bolnavul nu este in coma, ci prezinta numai somnolenta, se face imediat spalatura gastrica, chiar daca fenotiazinele au fost ingerate cu mai mult de 6 ore in urma, deoarece ele intarzie motilitatea si evacuarea gastrica. La bolnavii in coma spalatura gastrica se face dupa intubare traheaia cu sonda prevazuta cu balon obturator si dupa oprirea convulsiilor. Evacuarea gastrica poate fi urmata de administrarea de carbune activat si catarctice intestinale. Se trateaza insuficienta respiratorie (intubatie traheala, aspirarea secretiilor, ntilatie asistata, oxigen), insuficienta circulatorie si hipotensiuneaprin administrare intranoasa de lichide, hipotermia. Tulburarile extrapiramidale pot fi tratate cu difenil-hidramina (Benadryl) 1-2 mg/kg/doza administrata intranos timp de 1-2 zile. Bolnavul trebuie monitorizat electrocardiografie pentru depistarea si tratarea entualelor tulburari de ritm cardiac.
Diureza fortata nu este indicata, deoarece fenotiazinele circula in sange legate de proteinele plas-matice. Hemodializa este ineficienta (fenotiazinele nu trarseaza membrana de celofan).

Alcaloizii din Rauwolfia (Hiposerpil, Raunervil, Reserpil, Serpasil)
Intoxicatia cu aceste substante se manifesta prin depresie nervoasa centrala (somnolenta, apatie, rtij), halucinatii, uneori coma superficiala, vasodilatatie periferica (congestia conjunctilor si fetei, edem al mucoasei nazale, uneori eritem generalizat). De regula tensiunea arteriala nu se prabuseste. Bolnavii prezinta mioza, mai rar tulburari motorii de tip extrapiramidal (tremor, catatonie), tulburari gastrointestinale (salivatie, varsaturi, diaree). Tratamentul consta in provocarea varsaturii si spalatura gastrica. in cazurile sere se aplica tratamentul comei, insuficientei cardiovasculare si hipotermiei.

Butirofenone (Haloperidol)

Intoxicatia acuta cu Haloperidol se caracterizeaza prin tulburari psihice, neurologice si cardiovasculare. In formele usoare "predomina sindromul extrapiramidal hipokinetic si akinetic (absenta miscarilor spontane, inexpresivitate), insotit de tremor. Pot apare stari delirante si confuzionale cu agitatie si halucinatii, hipotensiune ortostatica. in formele gra predomina tulburarile extrapiramidale hiperkinetice mimand encefalita sau tetanosul: protruzia limbii, crize oculogire, opistotonus, trismus, torticolis.
Tratamentul: tulburarile extrapiramidale se combat prin administrare de antiparkinsoniene Romparkin, Diparcol, L-Dopa). in rest se aplica tratamentul simptomatic si functional.

Antidepresile triciclice (Imipramina, Tofranil, Carbamazepina, Anafranil, Amitriptilina, Tegretol, Teperin)
Antidepresile triciclice reprezinta o grupa de medicamente larg folosite. in afara actiunii lor antidepresi, sunt folosite in mod curent in tratamentul enurezisului. Cele mai folosite droguri sunt Imipramina, Amitriptilina, Tegretolul si Teperinul. Efectele toxice majore deriva din actiunea lor anticolinergica si efectele quinidin-like (cardio-toxicitate majora). Toxicitatea nu este corelata cu nilele plasmatice.
Manifestarile clinice sunt determinate de efectele anticolinergice care sunt reduile, atat la nil periferic cat si central.
Periferic: piele uscata, rosie-eritematoasa, uscaciunea mucoaselor, midriaza bilaterala, retentie de urina, tahicardie, aritmii, hiperpirexie, hipertensiune (sindrom atropinic).
Central: delir cu dezorientare, agitatie, halucinatii, miscari dezordonate. Coma gr. II-III si convulsiile apar frecnt in 1-3 ore de la ingestie, ca si semnele piramidale (reflex cutanat tar in extensie, hiperreflectivitateosteotendinoasa).
Aritmiile sunt produse atat prin efectele anticolinergice ale acestor droguri, cat si prin cardiotoxicitatea lor directa, blocarea norepinefrinei si actiunea quinidin-like (depresie miocardica si intarzierea conducerii atrio-ntriculare). Astfel, pot apare bloc atrio-ntricular gr. I-II, tahicardie initiala urmata de bradicardie (de prognostic nefavorabil), instalarea ritmului idiontricular, tulburari durabile de repo-larizare ntriculara, aritmii ntriculare, hipotensiune arteriala cardiogena. Tulburarile cardivasculare apar tardiv in raport cu cele neurologice, dar sunt de durata mai lunga. Ele sunt totdeauna prezente ia bolnavii care au ingerat doze mari de antidepresi triciclice. in cele mai gra cazuri, moartea survine prin oprirea cardiaca dupa o perioada de bradicardie sau prin fibrilatie ntriculara.
Tratament. Cand este aplicata precoce, in prima ora de la ingestia toxicului, spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat reprezinta masura terapeutica de urgenta de importanta majora asupra evolutiei ulterioare. Carbunele activat, foarte eficient in absorbtia toxicului, trebuie administrat si dupa evacuarea stomacului. La bolnavii comatosi spalatura gastrica si administrarea carbunelui activat poate fi
facuta si dupa 12-24 ore, deoarece actiunea anticolinergica a antidepresilor triciclice incetineste evacuarea stomacului. Spalatura gastrica trebuie facuta cu cantitati mari de apa, repetat, pana cand reactivul specific pe baza de bicarbonat de potasiu nu mai pune in evidenta toxicul in lichidul de spalatura. Dupa spalatura, pe sonda se introduc catarctice intestinale (purgati): sulfat de sodiu sau magneziu.
Diureza fortata este ineficienta datorita concentratiei plasmatice mici a antidepresilor triciclice care circula fixate pe proteinele plasmatice. Cantitatea de toxic eliminata pe cale urinara este neglijabila. Hemodializa si dializa peritoneala sunt ineficiente. Antidotul, fizostigmina, este eficient pentru tratamentul efectelor anticolinergice ale antidepresilor triciclice, dar din cauza efectelor adrse reduile (convulsii, aritmii, crize colinergice) folosirea ei trebuie restransa numai pentru cazurile in care celelalte modalitati terapeutice nu au avut efect. Doza la copil este de 0,5 mg administrata intranos lent, pe o perioada de 3 min. Doza poate fi repetata la 10 minute, pana la o doza totala de 2 mg. Convulsiile se trateaza cu diazepam 0,25 mg/kgcorp/doza, administrat intranos la interval de 10 minute.
Bolnavilor cu tulburari de conducere cardiaca (QRS mai mare de 0,12 sec), bloc atrio-ntricular gr. I-II si aritmii ntriculare li se administreaza intranos bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg/doza, repetat la interval de 10-20 min pentru mentinerea pH-ului plasmatic la 7,5 sau mai mult. Aceasta parea fi o masura profilactica eficienta pentru prenirea agravarii aritmiilor. Se mai poate administra solutie molara de lactat de sodiu. Administrarea bicarbonatului sau lactatului de sodiu trebuie insotita de solutie molara de KC1, 1-3 mEq/kg pentru evitarea hipopotasemiilor periculoase.
Aritmiile ntriculare si tulburarile de conducere intrantriculara (QRS mai mare de 0,16 secunde) trebuie tratate cu fenitoin 5 mg/kg intranos (Dilantin) ca doza de incarcare, urmata de doza de intretinere. Unii autori au raportat tratarea cu succes a aritmiilor gra ntriculare cu propranolol intranos in doza intiala de 0,25 mg, apoi in perfuzie 1 mg/ora, timp de 8-l0 ore.
Coma se trateaza prin masuri suporti generale, ea poate fi autolimitata si nu reprezinta o indicatie imediata pentru administrarea de fizostigmina.
Hipotensiunea raspunde de obicei la administrarea de lichide intranos; se va evita administrarea de agenti presori (norepinefrina sau izoproterenolul), simpaticomimetice care pot favoriza aparitia aritmiilor ntriculare.