Din aceasta categorie de substante fac parte barbituricele, hipnoticele nebarbiiurice, tranchilizantele.
BarbituriceIn functie de durata de actiune, barbituricele se clasifica in:
- barbiturice cu durata lunga de actiune (6-l2 ore): Barbi tal, Fenobarbital, Mefobarbital.
- barbiturice cu durata medie de actiune (4-8 ore): Amobarbital, Buarbital.
- barbiturice cu durata scurta de actiune (3-4 ore): Ciclobarbital, Pentobarbital, Secobarbital.
- barbiturice cu durata foarte scurta de actiune (30 minute - 2 ore): Tiopental.
Barbituricele, derite ale acidului barbituric, au puternic efect hipnotic si sedativ. Efectul lor farmacodinamic principal este reprezentat de actiunea depresi asupra sistemului nervos central a carei precocitate, intensitate si durata difera in functie de tipul barbituricului, doza si calea de administrare. Au actiune depresi asupra tuturor etajelor sistemului nervos central, dar mai ales asupra cortexului si substantei reticulate. In afara efectului hipnotic, barbituricele produc deprimarea centrilor respiratori (pana la apnee), abolirea timpilor bucal si faringian al deglutitiei. retroglosoptoza, hipotonie musculara generalizata, reducerea tonusului si peristaltismului musculaturii gastrointestinale, sodilatatie periferica, hipotensiune arteriala mergand pana la colaps. Mai pot produce reducerea meolismului bazai si hipotermie.
Manifestarile clinice difera in functie de tipul de barbituric, doza ingerata, rsta bolnavului, asocierea cu alte droguri.
Debutul este caracterizat prin asa-zisa "betie barbiturica" (mers ebrios, disartrie, vertij, cefalee), la care se asociaza uneori lipotimii, greturi, rsaturi. Acest stadiu este urmat de coma. Coma barbiturica este o "coma linistita", cu hipotonie generalizata (rezolutie musculara), areflexie osteotendinoasa, abolirea reflexelor cutanate. Pupilele cel mai adesea sunt miotice (pot fi si midriatice), cu pastrarea reflexului fotomotor. Nu exista semne neurologice de localizare. in intoxicatia cu barbiturice de durata scurta si foarte scurta de actiune, hipotonia poate fi inlocuita de hipertonie generalizata, reflexe osteotendinoase vii, prezenta semnului Babinski.
Coma se insoteste adesea de facies vultuos, congestionat si transpiratii abundente.
Actiunea deprimanta a barbituricelor asupra centrilor respiratori se manifesta prin tulburari de ventilatie, urmate de oprirea respiratiei. Apneea este un risc constant si imprevizibil al intoxicatiei cu barbiturice, mai ales a celor cu durata scurta de actiune. Tulburarile respiratorii se pot manifesta ca respiratie de tip Cheyne-Stokes sau Kussmaul, cu perioade lungi de apnee. Hipersecretia bronsica si hipersalitia aspirata accentueaza tulburarile ventilatorii, provocand insuficienta respiratorie acuta insotita de cianoza. Tulburarile respiratorii grave sunt foarte frecvente, aparand in peste 70% din cazurile cu coma profunda. Tulburarile circulatorii constau in tahicardie si hipotensiune arteriala care apar precoce, in intoxicatia severa se instaleaza rapid colapsul si socul care insotesc coma profunda. Se considera ca depasirea lorilor concentratiei serice a barbituricului de 35 mg/100 ml pentru barbituricele cu durata scurta de actiune si de 10 mg/100 ml pentru cele cu durata lunga de actiune este un indicator de evolutie fatala.
In cazurile cele mai grave cu coma profunda, apare hipotermia marcata de cauza centrala care reprezinta un factor de gravitate si care accentueaza prin ea insasi perturbarile respiratorii, circulatorii si ale meolismului electrolitic.In unele cazuri de intoxicatie barbiturica gra, apar leziuni cutanate manifestate prin edem si leziuni flictenulare dispuse pe trunchi si membre, cu precadere la coate si genunchi, unde pot apare si escare. Evolutia acestora este de lunga durata si necesita spitalizare prelungita.
Electrocardiograma poate evidentia tulburari de repolarizare ventriculara. Transaminazele serice si lactat-dehidrogenaza sunt crescute in majoritatea cazurilor.
Electroencefalograma arata tulburari progresive ale activitatii electrice a creierului in functie de profunzimea comei, de la stadiul I caracterizat prin ritm rapid de 14 cicli/secunda, cu predominenta undelor a subvoltate, la stadiul IV de traseu izoelectric si activitate lenta anarhica. Infectiile pulmonare grave, septicemiile cu stafilococ sau germeni Gram negativi pot complica evolutia in cazurile cu coma prelungita.
Intoxicatia cu asociatii de barbiturice evolueaza de obicei mai grav, cu apnee. Asociatia intre barbiturice si alcool agraveaza intoxicatia barbiturica prin efectul de sumatie si de potentare reciproca.
Tratament Ecuarea continutului gastric prin administrarea unei cantitati mari de apa poila, urmata de provocarea rsaturilor este prima masura care trebuie luata, daca starea de constienta a bolnavului este inca pastrata. Daca bolnavul este in stare de coma, se face intubarea traheala cu o sonda prezuta cu balonas gonflabil pentru evitarea aspirarii si se practica spalatura gastrica.
Instituirea de urgenta a terapiei suportive respiratorii si circulatorii este de cea mai mare importanta. Daca apare in mod brusc oprirea respiratiei sau bolnavul prezinta pauze mari respiratorii, la domiciliu si pe timpul transportului se face respiratie gura la gura. in spital se practica intubarea traheala urmata de aspirarea secretiilor, ventilatie asistata si administrare de oxigen. Se asigura accesul la calea venoasa si se instituie perfuzie cu solutie glucozata 5% sau ser fiziologic. Daca apare prabusirea tensiunii arteriale si semne de colaps se administreaza de urgenta intravenos hemisuccinat de hidrocortizon in doza farmacologica, 200-300 mg, si se pot administra 2-4 mg norartrinal in perfuzie.In sectia de terapie intensi bolnavul trebuie monitorizat cardiac si respirator.
Tratamentul socului are la baza refacerea volemiei prin administrarea initiala de solutie glucozata 5 % sau/si solutie salina izotona urmata de administrarea de Dextran 40 sau 70, cu precautia de a nu supraincarca patul scular si de a pastra sau reface echilibrul hidroelectrolitic. Pentru restaurarea si pastrarea tensiunii arteriale sistolice la 90-l00 mm Hg (in conditiile unei oxigenari adecte prin ventilatie artificiala) se recurge la perfuzia cu noradrenalina 2-4 mg in 500 ml solutie glucozata 5%. Daca exista soconstrictie, se administreaza izoproterenol (1 mg la 500-l000 ml solutie glucozata 5%) care prin actiunea P-stimulanta adrenergica produce sodilatatie periferica si creste contractilitatea miocardului (efect inotrop pozitiv); efect similar are si administrarea dopaminei.
Pentru grabirea eliminarii toxicului trebuie asigurata diureza osmotica alcalina, care dupa unele raportari reduce cu 2/3 durata comei barbiturice. Fluxul urinar trebuie silizat la 3-6 ml/kg/ora. Diureza poate fi realizata prin administrarea de solutie salina izotona (ser fiziologic) in cantitate care sa reprezinte dublul nevoilor de intretinere, in care se adauga solutie molara de bicarbonat de sodiu in doza de 1-2 mEq/kg/doza perfuzate intravenos in interl de o ora. Daca este necesar se suplimenta aportul de potasiu; pH-ul urinar trebuie mentinut la 7,5. Diureza osmotica alcalinizanta este mai eficienta decat dializa peritoneala pentru eliminarea fenobarbitalului. Pentru majoritatea intoxicatiilor barbiturice nu este necesara dializa extrarenala.
Hemodializa si dializa peritoneala au urmatoarele indicatii:
- concentratie plasmatica a barbituricelor cu durata lunga de actiune de peste 20 mg/100 ml;
- intoxicatie prin asociere de barbiturice cu alte medicamente;
- hipotensiune refractara la tratamentul medical;
- agrare progresi a starii sub tratament, cu aparitia leziunilor hepato-renale;
- persistenta comei profunde;

- hipotermie accentuata si persistenta.

La toti bolnavii in coma barbiturica se instituie tratament antibiotic adect pentru profilaxia sau tratamentul infectiilor pulmonare sau/si sistemice.

De evitat in tratamentul comei barbiturice:

- provocarea rsaturii si spalatura gastrica la bolnavii in coma (se face dupa intubare traheala prealabila);
- administrare de droguri excitante ale sistemului nervos central (Pentetrazol, Micoren, Benzedrina, Lobelina, stricnina, cafeina s.a.) care in cazul depresiei respiratorii severe de origine centrala nu au nici o loare terapeutica; chiar daca reusesc pentru o scurta perioada de timp sa stimuleze centrii respiratori bulbari, ulterior apar efecte contrarii prin cresterea marcata a nevoilor si consumului de oxigen ale acestora. in plus aceste droguri, pot provoca aritmii, hipotermie, leziuni renale.

Tranchilizantele minore

Din aceasta categorie fac parte hidroxizina, meprobamatul si benzodiazepinele.
Cel mai des folosite in practica medicala sunt meprobamatul si benzodiazepinele, care au o pondere mare in etiologia intoxicatiilor acute ale copilului.
Meprobamatul are efecte farmacologice asemanatore cu ale fenobarbitalului, dar cu durata de actiune mai scurta. Drogul induce somnul si este miorelaxant al musculaturii scheletice. Manifestarile clinice ale intoxicatiei cu meprobamat depind de doza ingerata. Bolnavii prezinta somnolenta, stupoare, coma. Coma este insotita de areflexie osteotendinoasa si in general de hipotonie musculara generalizata. in unele cazuri insa pot apare reactii paradoxale manifestate prin agitatie extrema, crize mioclonice epileptiforme repetate, trismus, hipertonie a membrelor inferioare, hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonii ale piciorului. Pupilele sunt in general midri-atice cu pastrarea reflexului fotomotor; mioza este rar intalnita. Formele grave de intoxicatie sunt insotite de tulburari hemodinamice marcate de hipotensiune arteriala si soc (colaps, oligoanurie, cianoza). Acestea apar atat ca efect al deprimarii functiei contractile a miocardului prin actiunea directa a toxicului, cat si prin sodilatatia selor de capacitanta, ceea ce reduce mult intoarcerea venoasa. Socul reprezinta cea mai severa manifestare a intoxicatiei acute cu meprobamat. Deprimarea respiratiei, prin inhibarea centrilor respiratori, este mai putin intensa ca in intoxicatia cu fenobarbital si nu pune, in general, in pericol viata bolnavului. Gravitatea si evolutia intoxicatiei acute cu meprobamat este corelata cu doza absorbita si concentratia plasmatica a drogului. in formele severe cu coma profunda si soc aceasta concentratie depaseste 20 mg/100 ml. Coma apare la o concentratie de peste 10 mg/100 ml, in timp ce la 5 mg/100 ml starea de constienta este pastrata (concentratia terapeutica este de 1 mg/100 ml). Ingestia concomitenta a altor droguri ca alcool, barbiturice, creste gravitatea intoxicatiei cu meprobamat.
Tratament. In forme usoare si medii, cu constienta pastrata, se face spalatura gastrica, dupa care se administreaza un purgativ salin si se asigura o buna hidratare a bolnavului. La bolnavul in coma spalatura gastrica se face dupa intubare traheala. Se asigura apoi diureza osmotica fortata. In formele grave cu coma si soc se face tratamentul socului, asigurarea ventilatiei pulmonare si aportul suplimentar de oxigen, corectarea hipotensiunii si hipovolemiei prin terapie lichidiana intravenoasa cu volum-expanderi (Dextran 70) si solutii hidrosaline. Se administreaza medicatie inotrop poziti, izoproterenol sau dopamina 5-l0 ug/kg/min, care are ca efect si cresterea perfuziei renale si a intoarcerii venoase. Spre deosebire de izoproterenol, dopamina nu scade rezistenta arteriolara periferica. Se pare ca drogul de electie pentru tratarea insuficientei miocardice din intoxicatia acuta severa cu meprobamat este dobutamida, cu actiune puternic inotrop poziti in doza de 2,5 ug/kg/min. In caz de soc cu soconstrictie arteriolara periferica se recurge la izoproterenol. Simpaticomimeticelea-adrenergice sunt contra-indicate in terapia socului din intoxicatia acuta cu meprobamat. Daca in timpul reechilibrarii tulburarilor hemodinamice apare edemul pulmonar acut, se administreaza furosemid in doza de 1-3 mg/kg corp. Dupa resilirea echilibrului hemodinamic se recurge la diureza osmotica. in cazurile grave, in care concentratia plasmatica depaseste 20 mg/100 ml, este indicata hemodializa, mai ales in cazurile cu anurie.
Benzodiazepinele (Librium, Napoton, Diazepam, Nitrazepam) au ca actiune farmacologica principala cea anxioliuca, la care se adauga actiunea anticonvul-sinta si miorelaxanta. Unele preparate au actiune hipnotica pronuntata (Nitrazepam). Mecanismul de
actiune al benzodiazepineior la nivel molecular este asemanator cu al barbituricelor. Toxicitatea benzodiazepineior este ce mai mare decat a meprobamatului.
Manifestari clinice. in functie de doza ingerata apar: vertij, dezorientare, disartrie, ataxie, nistagmus, depresiune psihica, depresie respiratorie, coma. Coma este insotita de hipotensiune arteriala. Tulburarile respiratorii si hipotensiunea arteriala sunt mai usoare decat in coma barbiturica. Administrarea diazepa-mului intravenos, dar si intramuscular, poate induce apnee la sugari.
Tratament. Tratamentul intoxicatiei cu benzodia-zepine nu este specific. El consta in spalatura gastrica, diureza osmotica, iar in cazurile severe, tratamentul comei. Fixarea rapida in tesuturi a benzodiazepineior face ca diureza fortata cu volume mari de lichide sa aiba eficacitate redusa. in intoxicatiile cu doze mari de benzodiazepine depresia respiratorie poate fi severa, cu perioade prelungite de apnee, situatie in care inhibarea traheala si ventilatia artificiala nu trebuie temporizate. Ingestia polimedicamentoasa, in special asocierea fenotiazine-benzodiazepine, este de gravitate crescuta, evoluand cu coma si prabusirea tensiunii arteriale, caz in care se instituie masurile adecte de reanimare.