Din aceasta categorie de substante ne vom opri la cele mai folosite in practica pediatrica si care provoaca mai frecvent intoxicatii acute.

Acid acetilsalicilic (Aspirina)

Manifestari clinice. Ingestia dozei de 150 mg/kg la copil este urmata de aparitia manifestarilor de intoxicatie acuta salicilica. Simptomele si semnele intoxicatiei salicilice sunt digestive, respiratorii, nervoase si vegetative.
Semnele digestive, provocate de actiunea iritati a salicilatului asupra mucoasei gastrice, apar in 2/3 din cazuri, precoce si constau in greturi, rsaturi, uneori cu striuri sanguinolente si dureri epigastrice. Varsaturile abundente pot antrena deshidratare, tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic.
Tulburarile respiratorii sunt constante, apar precoce, uneori inaintea celor digestive si pot domina loul clinic. Initial bolnavul are polipnee, hiperven-tilatie, care realizeaza alcaloza respiratorie; polipneea accentuata poate antrena deshidratarea bolnavului. in formele ansate, hiperventilatia este inlocuita de hipoventilatie prin deprimarea centrilor respiratori. Hipoventilatia agraveaza starea bolnavului, deoarece nu mai poate fi compensata acidoza meolica (celulara). Deprimarea respiratorie este responsabila de acidoza respiratorie, care se adauga celei meolice.
Semnele din partea sistemului nervos central sunt constante. in formele usoare constau din vertij, cefalee, tinitus, scaderea acuitatii vizuale, ambliopie, tremuraturi. in formele grave, bolnavul prezinta somnolenta sau agitatie, halucinatii, coma si convulsii; pupilele pot fi midriatice sau miotice.
Tulburarile vegatative cele mai constante sunt sodilatatie cutanata, hipertermie si transpiratii profuze care pot contribui la deshidratarea bolnavului. Deshidratarea acuta provocata de pierderile de apa si electroliti pe cale digesti, respiratorie si cutanata poate antrena insuficienta renala acuta functionala (de cauza prerenala).In unele cazuri apar sangerari datorita hipopro-trombinemiei si disfunctiei plachetare induse de salicilat.
Modificarile de laborator in intoxicatia salicilica evolueaza in functie de evolutia spre agrare a intoxicatiei. in faza initiala, polipneea si hiperventilatia alveolara determina alcaloza respiratorie la care se poate adauga in unele cazuri alcaloza meolica provocata de rsaturi. Alcaloza se exprima prin cresterea pH-ului la lori peste 7,5 si scaderea PaCO?. in aceasta faza, in sens compensator, rinichiul excreta o cantitate crescuta de bicarbonat, insotita de excretie crescuta de sodiu si potasiu. Compensarea alcalozei duce la scaderea rezervei alcaline si la scaderea capacitatii de tamponare a lichidelor intra- si extracelulare. in intoxicatiile grave, aceasta modificare meolica atrage instalarea rapida a acidozei, exprimata prin scaderea pH-ului si bicarbonatului plasmatic, cu PaC02 normala. Acidoza este mixta, meolica si respiratorie: la componenta respiratorie a acidozei deteminata de hipoventilatie (deprimarea centrilor respiratori) se adauga componenta meolica, provocata in principal de insuficienta renala functionala cu retentie de acizi tari (fosforic, sulfuric). Un rol important in determinarea acidozei meolice il are hiperproductia si acumularea de acizi organici (piruvic, lactic, acetil-acetic), care rezulta din tulburarea meolismului glucidic (inhibarea dehidrogenazelor indusa de intoxicatia salicilica). Acidoza se instaleaza mai rapid si este mai pronuntata la copii decat la adulti.
Tulburarile hidroelectrolitice constau in principal in deshidratare hipertona (hipernatremica) determinata de pierderile predominant hidrice prin hiperventilatie si hipersudoratie. O perturbare electrolitica frecventa o constituie hipopotasemia produsa prin eliminare renala crescuta de potasiu o data cu bicarbonatul (mecanism de compensare a alcalozei initiale) si scaderea reabsorbtiei tubulare a potasiului in insuficienta renala functionala. Hiperpotasemia intalnita in unele cazuri poate fi explicata prin perturbarea de catre salicilat a transportului transmembranar al sodiului si potasiului cu acumulare de sodiu intracelular si de potasiu extracelular.
Intoxicatia salicilica este asociata cu hipoglicemie moderata.
Dozarea salicilemiei furnizeaza relatii importante cu privire la gravitatea intoxicatiei, cu toate ca nu exista o corelatie absoluta intre nivelul salicilemiei si simptomatologia clinica. in general, concentratia salicilatului sub 50 mg/100 ml plasma este lipsita de simptomatologie clinica; intre 50-70 mg/100 ml simptomatologia este usoara, la o concentratie intre 70-90 mg/100 ml simptomatologia este de gravitate medie, iar intre 90-l30 mg/100 ml intoxicatia este gra sau foarte gra, cu evolutie adesea fatala.

Tratament Tratamentul intoxicatiei salicilice consta in:

- provocarea rsaturii imediat dupa ingestie;
- spalatura gastrica cu carbune actit la bolnavii cu stare de constienta pastrata. Aceasta poate fi facuta chiar si la 10 ore dupa ingestia salici-latilor;
- provocarea diareei osmotice prin lasarea in stomac, pe sonda de spalatura gastrica, a unei cantitati de 100-l50 ml manitol solutie 20%; aceasta mareste eliminarea digesti a salicilatului. in acest scop mai pot fi folosite purgativele saline, sulfatul de sodiu sau magneziu. Pentru impiedicarea absorbtiei salicilatului care a trecut de pilor, se administreaza per oral carbune actit in doza de 1,5 g/kg.
- diureza osmotica alcalinizanta trebuie aplicata chiar de la inceput si chiar in fazele de alcaloza respiratorie; cresterea pH-ului urinar determina cresterea considerabila a clearence~im sali-cilatilor prin urina. Diureza osmotica alcalina se obtine prin administrare intravenoasa de lichide in cantitate de 30 ml/kg/ora, primele ore si solutie de bicarbonat de sodiu 8,4% in doza de 2-3 mEq/kg, sau lactat de sodiu. Pentru evitarea hipopotasemiei este necesar adausul in perfuzie a solutiei de clorura de potasiu 7,46% o doza de 1-2 mEq/kg. Pentru prevenirea convulsiilor hipocalcemice care pot apare in conditii de alcaloza, se administreaza in perfuzie calciu gluconic solutie 10%, 10-l5 ml la fiecare litru de solutie perfuzata;
- in intoxicatiile grave insotite de acidoza marcata, aceasta se combate tot prin administrare intra-venoasa de bicarbonat de sodiu, a carei cantitate poate fi reglata in functie de rezultatul analizei Astrup. Tot in scopul combaterii acidozei mai poate fi folosita solutia THAM;
- in formele foarte grave de intoxicatie salicilica, cand salicilemia depaseste 90-l00 mg/100 ml plasma, cea mai eficace metoda de epurare extrarenala este hemodializa. Dializa peritoneala si exsanguinotransfuzia sunt indicate la copii, fiind eficienta pentru eliminarea rapida a sali-cilatului si indepartarea acidozei severe.
- pentru prevenirea hemoragiilor se administreaza fitomenadiona (vitamina K|), 10 mg/zi intra-muscular sau intravenos.
- hipoglicemia se corecteaza prin administrare de glucoza in solutiile perfuzate.
Acetaminofen (Paracetamol)
Acetaminofenul este larg utilizat ca antipiretic si analgezic, fiind meolizat in ficat in parte prin conjugarea cu glutationul. Dupa ingestia unei doze mari de acetaminofen, substratul de glutation necesar pentru inactirea meolica obisnuita a drogului se consuma si rezulta meolicul toxic, care ia nastere pe cai meolice alternative. Meolicul toxic poate fi legat coient de macromolecule din ficat, producand necroza celulara. Fenobarbitalul, prin fenomenul de inductie enzimatica, creste activitatea enzimelor microzomale care formeaza meolitul toxic, prin urmare creste toxicitatea hepatica a acetaminofenului; ingestia concomitenta de fenobarbital poate accelera necroza hepatica in cazurile de intoxicatie cu acetaminofen.
Nivelul plasmatic al acetaminofenului considerat toxic este de 150 (.ig/ml. La concentratii sanguine similare, hepatoxicitatea este mai redusa la copilul sub rsta de 10 ani.
Manifestarile clinice ale intoxicatiei cu acetaminofen evolueaza in trei stadii. in primele ore dupa ingestie, bolnavul prezinta greturi, rsaturi, transpiratii, paloare si stare de rau general, uneori somnolenta, dar fara semne de depresie respiratorie, in cazul in care nu au fost ingerate si alte substante. Faza a doua, care apare la 1-2 zile dupa ingestie, consta in remisiunea simptomatologiei initiale si
dureaza 1-2 zile, dupa care apare simptomatologia celei de a treia faze corespunzatoare hepatitei acute toxice: dureri epigastrice si in hipocondrul drept, hepatomegalie, icter. in acest stadiu pot fi asociate semne de insuficienta renala, prin necroza tubulara acuta si de insuficienta miocardica. Examenele de laborator evidentiaza cresterea transaminazelor si bilirubinemiei, alterarea testelor de coagulare si hipoglicemie. Aceste modificari sunt determinate de instalarea necrozei hepatice centrolobulare. Dupa 3-7 zile de la ingestia toxicului se poate instala coma hepatica cu evolutie letala.
Tratamentul consta in provocarea rsaturii si efectuarea spalaturii gastrice cat mai precoce dupa ingestie, deoarece acetaminofenul se absoarbe rapid din tubul digestiv. Lichidul de spalatura gastrica trebuie sa contina carbune actit, care este foarte eficient pentru absorbtia si eliminarea acetaminofenului prin materiile fecale. Eficacitatea carbunelui actit este maxima cand administrarea lui se face in prima ora dupa ingestia toxicului si minima dupa o ora. Antidotul eficient pentru prevenirea leziunilor hepatocelulare este N-acetilcisteina (Mucomyst) solutie 20% care hidrolizeaza rapid in cisteina, agentul protector hepatic. Se administreaza pe cale orala, pe stomacul gol (carbunele actit scade absorbtia N-acetilcisteinei), diluata 5% in suc de fructe sau apa (3 parti diluant, o parte antidot). Doza de incarcare administrata initial este de 140 mg/kg, urmata de doze de cate 70 mg/kg la interl de 4 ore, timp de 2-3 zile (sau 17 doze). Acest tratament trebuie instituit in primele 15 ore; dupa acest interl de timp eficacitatea lui este aproape nula. in cazul aparitiei rsaturilor dupa administrarea antidotului, fie se repeta administrarea aceleiasi doze, fie acesta se administreaza pe cale rectala.