Are ca scop eliminarea din organism a toxicelor care au fost absorbite. Aceasta se poate realiza prin mai multe metode.

Cresterea diurezei

Aceasta poate favoriza si grabi excretia catorva substante toxice care au un volum mic de distributie si se elimina pe cale renala: fenobarbital, salicilati, alcool etilic si metilic, etilenglicol. Scopul folosirii mijloacelor diuretice este de a creste rata excretiei urinare de la 0,5-2 ml/kg/ora, la 3-6 ml/kg/ora.
Diureza apoasa creste excretia prin cresterea ratei filtratului glomerular, astfel incat locurile de reabsorbtie de la nivelul tubului distal sunt expuse un timp mai scurt la drogul sau substanta toxica. Diureza apoasa va spori mai ales excretia acelor substante care se elimina pe cale renala. Se recomanda o diureza sustinuta de 2-3 ori mai mare ca cea normala. Aceasta se realizeaza prin aport crescut de lichide, 4 l/m2/zi, ceea ce reprezinta aproximativ dublul nevoilor fiziologice, administrate intravenos sub forma solutiei cu urmatoarea compozitie:
solutie glucozata 5-l0% 2/3,

solutie NaCl 9% 1/3

KC1 2 g/l solutie.
Diureza osmotica se bazeaza pe principiul ca incarcarea osmotica previne reabsorbtia la nivelul tubului proximal, ansei lui Henle si tubului distal, a unui toxic ingerat. Cantitatea de lichid administrata trebuie sa fie de asemenea de 2-3 ori mai mare decat nevoile fiziologice, solutia perfuzata avand urmatoarea compozitie:
solutie glucozata 10% 2/3

manitol 10% sau 16,5% 1/3

(doza de manitol: 0,5-l,5 g/kg/zi), cu un aport de NaC13g/lsiKC12g/l.
Manitolul poate fi administrat si in flacoane separate la interval de 4-6 ore.
Diureza osmotic-ionica se bazeaza pe principiul ca excretia este favorizata cand substanta toxica este mentinuta in stare ionizata (creste gradul de ionizare a toxicului in ultrafiltrat). Excretia compusilor acizi ca salicilatii, fenobarbitalul, este grabita prin alcalini-zarea sustinuta a urinii. Excretia toxicelor cu reactie alcalina (chinina, imipramina) este favorizata prin acidificarea urinii. Volumul de lichid administrat trebuie sa fie de 4 l/m2 /zi. Se foloseste compozitia solutiei mentionata la diureza osmotica, la care se adauga:
- pentru alcalinizarea urinii, NaHC031-3 mEq/kg/ doza, intravenos intr-o perioada de o ora; pH-ul urinar trebuie sa fie mentinut mai mare de 7,5;
- pentru acidifierea urinii, clorura de amoniu 75 mg/kg/doza (maximum 1,5 g), intravenos din 6 in 6 ore, pana la doza totala de 6-8 g/24 ore; pH-ul urinar trebuie sa fie mentinut sub 5,5. Ca acidifiant al urinii mai pot fi folosite clorhidratul de arginina si vitamina C.
In tratamentul diuretic poate fi folosit furosemidul in doza de 1-2 mg/kg/doza, administrat intramuscular sau intravenos.
Administrarea tratamentului diuretic de orice tip impune monitorizarea atenta a echilibrului hidro-electrolitic si acidobazic, monitorizarea cardiovasculara si respiratorie. Metoda are eficienta redusa in intoxicatiile cu substante care au volum mare de distributie, fixare rapida in tesuturi si organe, in special toxicele liposolubile.
Contraindicatii: insuficienta cardiaca, hipertensiunea si colapsul, edemul pulmonar acut, insuficienta renala acuta (oligoanurie). Contraindicatie particulara pentru diureza acida: starile de acidoza severa (contraindicatie absoluta) si intoxicatie cu imipramina, daca bolnal are tulburari de conducere cardiaca (contraindicatie relativa).

Dializa
Metodele de grabire a eliminarii toxicului din organism (epurare) prin dializa, nu fac parte in mod obisnuit din tratamentul de urgenta al intoxicatiilor la copil. Folosirea lor este rezervata numai celor mai grave cazuri, decizia bazandu-se pe starea bolnalui, capacitatea de mentinere in Omite adecvate a functiilor vitale (cardiocirculatorie si respiratorie), a functiilor renale (debit urinar adecvat). Dializa este indicata in esecul tratamentului medical conservator si aparitia simptomatologiei care denota amenintarea imediata a vietii (insuficienta cardiaca, insuficienta renala cu anurie, depresie respiratorie s.a.). Indicatiile de dializa sunt legate si de gradul de toxicitate al substantei ingerate, cand toxicitatea acesteia este direct proportionala cu concentratia toxicului in sange.
Pentru eficienta dializei, toxicul nu trebuie sa fie legat de proteinele sanguine (situatie in care este nedializabil), substanta toxica trebuie sa fie distribuita in faza apoasa, intr-un timent accesibil dializarii (sa nu fie fixata in tesuturi) si sa fie dializabila prin membrane.
Hemodiaiiza este metoda cea mai eficienta de indepartare a toxicului din organism. Pot fi dializate numai toxicele cu volum mic de distributie (sub 11/ kg), greutate moleculara mica si un clearence total redus. Beneficiaza in cel mai inalt grad de dializa bolnavii grav intoxicati cu acetaminofen, ciuperci otravitoare (Amanita phaloides), teofilina, arsenic, camfor, cloralhidrat, alcool etilic, etilenglicol, alcool izopropilic, hidrazida, alcool metilic, meprobamat, salicilati.
Hemodiaiiza este metoda cea mai eficienta de corectare a tulburarilor hidroelectrolitice si acido-bazice grave si persistente rezistente la tratamentul medical conservator.
Contraindicatiile hemodializei sunt reprezentate de sangerarile importante, in special cele din tractul gastrointestinal. Se va avea in vedere distrugerea suplimentara a trombocitelor si leucocitelor in timpul trecerii sangelui la nivelul membranei (de celofan) a aparatului in cursul hemodializei (putin importanta la bolnavii cu numar normal de trombocite si leucocite). Dializa lipidica este o varianta a hemodializei, tehnica folosita in tratamentul intoxicatiilor cu toxice liposolubile (fenobarbital, fenotiazine, camfor s.a.), care nu pot fi indepartate eficient prin hemodiaiiza care foloseste pentru epurare substante apoase. Dializa lipidica este similara cu hemodiaiiza apoasa, cu exceptia faptului ca de partea membranei de dializa este vehiculata o substanta uleioasa. Aceasta absoarbe mari cantitati de toxic liposolubil. O cantitate de 5-71 de ulei de soia steril vehiculat in flux lent la nivelul membranei de dializa va absorbi si indeparta o mare cantitate de toxic liposolubil la fiecare trecere a sangelui pe la nivelul membranei.
O particularitate a intoxicatiei cu substante liposolubile consta in depozitarea lor rapida in tesuturile grase ale organismului, de unde sunt apoi eliberate lent si progresiv in sange. Acest fenomen poate men-,ine un nivel sanguin ridicat si prelungit al toxicului in sange, prelungirea comei sau recaderi frecvente, chiar dupa indepartarea din circulatie a unei cantitati considerabile de toxic.
Dializa peritoneala are aceleasi indicatii ca si modializa, avand totusi o eficienta redusa fata de ceasta; este mult mai eficienta insa pentru epurarea nor toxice, decat o poate face in mod natural inichiul. Avantajul metodei consta in simplitatea chipamentului necesar, lipsa de dificultate a ecutarii, ceea ce o face accesibila si in spitale mai tin utilate. Metoda este indicata in special la sugar i copilul mic, unde este mai usor de efectuat si fara
risc pentru aparitia unor tulburari hidroelectrolitice (retentie hidrosalina, edeme). Principiul metodei se bazeaza pe faptul ca peritoneul se comporta ca o membrana semipermeabila, permitand transferul unor toxice din sange in lichidul peritoneal, de unde sunt preluate de lichidul de dializa, care se introduce si se extrage ritmic din cavitatea peritoneala.
Contraindicatiile constau in prezenta infectiei peritoneale sau interventie chirurgicala pe abdomen, recenta sau laborioasa.
Hemoperfuzia (hemoabsorbtia) este o metoda moderna de epurare extrarenala, constand in trecerea sangelui printr-un cartus filtrant care contine carbune superactivat (super char) si o rasina schimbatoare de ioni. Metoda are aceleasi indicatii ca si hemodiaiiza, avand fata de aceasta unele avantaje care constau in usurinta aplicarii (poate fi executata la patul bolnalui), nu distruge trombocitele si leucocitele, nu produce hemoliza, nu exista riscul dezechilibrarii hidroelectrolitice sau/si acido-bazice, are eficienta mai mare pentru eliminarea unor substante (fenobarbital).
Plasmafereza. Aceasta procedura elimina rapid cantitatile letale de toxic din circulatie si este indicata in special cand substanta toxica nu este dializabila si cand timpul reprezinta un factor critic.