Definitie.
Artrita reumatoida juvenila este o boala a tesutului conjuctiv, de etiologie necunoscuta, caracterizata prin sinovita cronica si manifestari sistemice extraarticulare. Alte definitii incadreaza in acest diagnostic o boala articulara de etiologie necunoscuta care debuteaza inainte de varsta de 16 ani, cuprinde 4 sau mai multe articulatii si se caracterizeaza prin dureri, tumefactie si limitarea miscarilor; durata tumefactiei articulare trebuie sa depaseasca 3 luni. Se accepta diagnosticul si atunci cand este afectata o singura articulatie, cu conditia sa existe confirmarea diagnosticului prin biopsie sinoviala. Se mai cere sa fie excluse alte boli cu manifestari articulare.
Desi este considerata echivalentul pediatric al artritei reumatoide a adultului, in unele privinte boala are multe elemente specifice varstei copilariei. Altfel spus, diferentele dintre artrita reumatoida a adultului si copilului sunt la fel de importante ca si asemanarile. Exista o dualitate a celor doua forme, in ceea ce priveste rezultatele serologice. Astfel, in AR a adultului lipsesc febra mare, rash-u morbiliform tranzitoriu, leucocitoza, uveita, tulburarile locale de crestere. ARJ are o incidenta mai mare a atingerii monoarticulare si o frecventa mai mica a FR si a nodulilor reumatici.
Istoria naturala a bolii demonstreaza cresterea frecventei cazurilor in ultimii ani (invers cu ceea ce se intampla cu RAA), debutul la varste tot mai mici si o dificila delimitare in forme clinice stricte. Se mai subliniaza caracterul autolimitat al bolii, daca ne raportam la o perioada lunga de timp.

Etiologic Etiologia bolii este necunoscuta.

Dintre factorii predispozanti se citeaza existenta "terenului genetic". Se cunosc familii in care boala se intalneste la mai multi membri, fie sub forma de artrita reumatoida, fie alternand cu unele boli de colagen (LES, dermatomiozita).
Recent s-a facut legatura intre diferitele antigene de histocompatibilitate si aparitia artritei reumajoide. S-a constatat asocierea intre HLA B27 si spondilita ankilopoietica. S-a demonstrat de asemenea, prevalenta acestor antigene la bolnavii cu ARJ si anume la baietii cu forma pauciarticulara si iridociclita. Nu s-a gasit asocierea la bolnavii cu forma sistemica, sau forma poliarticulara seronegativa. Asocierea nu a fost remarcata in artrita reumatoida a adultului. Se considera ca riscul de a face ARJ este de 30-200 de ori mai mare la purtatorii antigenelor HLA B27, decat la ceilalti indivizi.

Manifestari clinice. ARJ poate aparea la orice varsta, dar are maximum de frecventa intre 2-6 ani. Cazurile la sugari sunt foarte rare si dificil de diagnosticat.
Clasificarea ARJ propusa de catre Jane Schaller in 1980 este prezentata in elul 13-3.
Se accepta existenta a 3 forme clinice majore (forma cu debut sistemic, forma pauciarticulara si forma poliarticulara) si fiecare din ultimile doua forme clinice cunoaste o subclasificare. Astfel formei pauciarticulare i se recunosc doua tipuri (I si II) cu diferente legate de sexul bolnavului, varsta debutului bolii, coincidenta cu antigenul de histocompatibilitate HLA B27.
Forma poliarticulara, la randul ei poate fi de doua tipuri in functie de prezenta sau absenta FR.
Debutul bolii poate fi polimorf. De la debut insidios, subclinic, cu deformari articulare instalate treptat, la debutul supraacut, cu febra marcata si stare generala alterata (aspect pseudosepticemic), exista o mare-varietate clinica asociata sau nu cu grade variate de afectare articulara, ceea ce face ca diagnosticul de artrita reumatoida sa fie extrem de dificil in perioada de debut. Nu sunt exceptionale formele de debut care simuleaza reumatismul articular acut, cu care boala se confunda un timp.

Forma cu debut sistemic, intalnita in 20% din cazuri exceleaza prin manifestari extraarticulare, ceea ce ii confera aspect de boala generala grava. Amploarea semnelor generale poate pune in umbra manifestarile articulare, uneori absente sau modeste, la inceput, dar care se asociaza totdeauna in elutie loului clinic. Aceste manifestari sunt autolimitate in timp; ele nu se intalnesc niciodata la varsta adulta, durata lor depasind rar 6 luni.
Febra, mtalnita la 100% din cazuri, are valori foarte mari, este prelungita, pseudoinfectioasa, cu caracter intermitent, cu 1-2 varfuri in 24 de ore, foarte sensibila la Prednison. Uneori precede cu saptamani sau luni fenomenele articulare. Aspectul bolnavului eca septicemie, supuratii profunde sau hemopatii maligne, mai ales cazurile asociate cu hepatospleno-megalie. Este una din cele mai frecvente cauze de sindrom febril prelungit la copil.
Rash-ul reumatoidse intalneste la 90% din cazuri. Se manifesta ca o eruptie, cu aspect maculo-eritematos, alteori maculo-papulos, de culoare rozata, de 2-3 mm, cu caracter extensiv. Apare oriunde pe corp, exceptand fata. Nu este pruriginoasa, estA fugace, se intensifica la caldura si uneori este confundata cu rujeola.
Hepatosplenomegalia si adenopatiile apar la 85% din cazuri. Hepatomegalia este aproape constanta, de dimensiuni moderate, nedureroasa, cu suprafata neteda. Splenomegalia este moderata si explicata de reactia limfoplasmocitara din cadrul reactiei imunologice. Este cu atat mai constanta cu cat copilul este mai mic. Adenopatiile intereseaza in special regiunea axilara, inghinala, cervicala, mai rar ganglionii mezenterici si mediastinali.
Pleurita uneori vizibila numai radiologie, poate fi intalnita la 1/3 din bolnavi. In proportii asemanatoare se intalneste pericardita, de multe ori asimptomatica, dar demonstrabila ECG, echocardiografic sau prin examen radiologie. Sunt cazuri care elueaza cu pericardita severa si tamponada.
Mai sunt citate dureri abdominale. in cazuri rare se intalnesc manifestari nerase (convulsii tributare vasculitei cerebrale) sau modificari psihotice, greu de incadrat.
Manifestarile renale, de tip pielonefrita, nu sunt exceptionale in artrita reumatoida.
Durerile musculare pot preceda manifestarile articulare prezente la 100% din cazuri, chiar daca apar mai tarziu; in general poliartrita apare in primele 6 luni de la debutul bolii. Se remarca absenta iridociclitei in formele sistemice. Toti bolnavii au leucocitoza cu valori mari, uneori cu valori pseudoleucemice. 50% din bolnavii care in debut au avut manifestari sistemice, elueaza ulterior ca forme poliarticulare. Manifestarile sistemice se remit cand se instaleaza afectarea articulara.
Forma poliarticulara, intalnita la 37-40% din cazuri, apare mai frecvent la fete. Manifestarile articulare se caracterizeaza prin tumefactie, impotenta functionala, durere, predominent matinala. Artrita apare la articulatii simetrice, cuprinde genunchii, coatele, articulatiile tibiotarsiene si radiocarpiene (determinand deformari cunoscute sub numele de pseudotumora de tars si carp). Foarte caracteristice sunt afectarea articulatiilor mici ale degetelor mainii, realizand aspectul cunoscut clasic sub numele de "degete in supozitor". Oricare articulatie poate fi afectata, exceptie facand articulatiile vertebrale dorso-lombare. La jumatate din bolnavi sunt interesate articulatiile cervicale; sunt afectate uneori articulatiile temporomandibulare sau cricoaritenoide (determinand raguseala, stridor sau dispnee laringiana). Cele mai severe infirmitati apar cand sunt afectate articulatiile coxofemurale. Se noteaza ca foarte caracteristica toleranta miscarilor articulare, care poate fi buna, in contrast cu deformarile articulare, care pot fi majore. Forma poliarticulara seamana cel mai mult cu poliartrita adultului; se soldeaza adesea cu tulburari de crestere. Manifestarile sistemice sunt rare, dar nu lipsesc cu desavarsire. Febra si hepatosplenomegalia se pot intalni si in aceasta forma clinica.
Clasificarile bolii descriu doua subtipuri clinice de ARJ - forma poliarticulara si anume:
- cu FR negativ, reprezentand 30% din totalul bolnavilor cu ARJ. Poate debuta la orice varsta, elueaza cu gravitate medie, nu se insoteste de noduli reumatoizi.
- cu FR pozitiv, reprezentand 10% din totalul bolnavilor cu ARJ. Boala debuteaza mai tardiv, artritele sunt mai putin severe, se asociaza noduli reumatoizi si manifestari de vasculita sistemica. Aceasta forma clinica este cea mai asemanatoare cu AR a adultului si realizeaza cele mai frecvente anchiloze si deformari articulare.
Forma pauciarticulara se intalneste in proportie asemanatoare cu precedenta (37-40%) si are cateva particularitati. Afectarea articulara nu este simetrica, cuprinde numai articulatiile mari (1, maxim 4). Semnele generale (febra, rash, hepatosplenomegalie) sunt prezente, dar redusa ca intensitate.
Individualitatea acestei forme clinice este data de prezenta iridociclitei cronice (intalnita la 50% din cazuri), manifestare oculara cu implicatii majore. Iridociclita poate avea consecinte functionale severe, mai ales ca in unele forme cronice poate elua asimptomatic, fiind depistata numai la examenul cu lampa cu fanta. Semnele clinice (cand sunt prezente) se manifesta cu dureri oculare, fotofobie, scaderea acuitatii vizuale si conjuctivita. De fapt, se produce acumularea de proteine si cresterea numarului de leucocite in camera anterioara a ochiului; acestea pot aderai de fata endoteliala a corneei, ca niste precipitate alb-sidefii. Irisul inflamat este contractat, reactioneaza greu la lumina. in fazele ulterioare se produc sinechii intre fata posterioara a irisului si fata anterioara a cristalinului, pupilele ramanand neregulate si rigide. Cand sinechiile impiedica circulatia lichidului intraocular, se poate instala glaucomul. Cheratopatia in banda consta in depunere de calciu in zonele cu precipitate de proteine. Aceste depozite sunt situate temporal sau nazal. Cataracta este o alta consecinta a iridociclitei. Nu se cunoaste explicatia coincidentei intre forma pauciarticulara si iridociclita.
Clasificarea ARJ propusa de Jane Schaller subimparte forma pauciarticulara in doua subtipuri clinice:
- tipul I care intereseaza 25% din totalul bolnavilor cu ARJ. Apare predominant la fete, debuteaza inainte de 4 ani, FR este negativ, 60% din cazuri au ANA. Nu este caracteristica prezenta vreunui antigen de histocompatibilitate. Exista risc crescut pentru iridociclita cronica, care se intalneste la 50% din bolnavi. Aceasta poate fi contemporana cu primele manifestari articulare, sau apare in urmatorii ani, pana la 10 ani.
- tipul II se intalneste la 15% din totalul bolnavilor cu ARJ, baieti peste varsta de 8 ani. Anamneza familiala pentru boli de colagen este pozitiva; FR este de obicei negativ, ANA nu sunt intalniti, in schimb 75% din bolnavi sunt purtatorii antigenului de histocompatibilitate HLA B27. Se constata frecventa mai mare in afectarea articulatiei coxofemurale; in timp, acesti baieti dezlta spondilita ankilopoietica, cu afectarea coloanei lombosacrate. in 10-20% din cazuri apare iridociclita acuta, cu semne inflamatorii acute, dar care elueaza fara sechele, fiind autolimitata. Aceasta forma clinica ar reprezenta forma juvenila a spondilitei ankilopoietice.
Examene de laborator. Nu exista teste de laborator specific modificate in aceasta boala. Investigatiile nu au un rol deosebit in sustinerea diagnosticului, cat mai ales in aprecierea elutiei si raspunsului la tratament.

Anemia hipocroma se intalneste in toate formele de boala, dar este mai severa in formele sistemice. Leucocitoza (10.000-20.000) cu neutrofilie (pana la 90%) se intalneste de asemenea in formele sistemice in care numarul leucocitelor poate atinge valori pseudoleucemice.
Testele pozitive de inflamatie ale tesutului conjuctiv sunt constante. VSH este semnificativ crescut in formele sistemice. Concordant, creste fibrinogenul, proteina C reactiva. Electroforeza proteinelor serice arata hiper-a2 si hiper-gamaglobuli-nemie. Imunoelectroforeza arata cresterea nivelului IglVUgGsilgA.
Teste serologice. ASLO crescut la 40% din bolnavi nu are legatura cu infectia streptococica si nu poate fi explicat decat in sensul unei coincidente, sau o crestere nespecifica a acestor anticorpi. Factorul reumatoid se pune in evidenta prin reactia de hemaglutinare Waaler-Rose (titru pozitiv 1/16) sau prin reactia latex, varianta a primei (titru pozitiv 1/40). Cazurile debutate seronegativ nu se pozitiveaza ulterior. FR se intalneste in unul din tipurile clinice ale formei poliarticulare (100%), cu prognostic mai nefarabil si in forma pauciarticulara tip I (60%). Nu se modifica sub terapia cu cortizon si nu constituie un test de elutivitate. Pare corelat cu prezenta iridociclitei si nu cu severitatea artritei. Daca se folosesc alte teste decat aglutinarea, creste numarul de cazuri cu FR prezent, din randul celor seronegativi. Anticorpii antinucleari (ANA) se identifica prin imunofluorescenta. Sunt prezenti la 85% din bolnavii cu iridociclita si mai rar (25%) in formele poliarticulare si pauciarticulare. Complementul seric este crescut, ca in orice boala inflamatorie (spre deosebire de bolile complexelor imune, in care complementul seric este scazut).
Lichidul sinovial este usor tulbure, numarul de leucocite depaseste 3.000/mm3; neutrofilia este de peste 50%. Este caracteristica prezenta ragocitelor. Uneori factorul reumatoid este prezent in lichidul sinovial (chiar cand in ser este absent); complementul este scazut in lichidul sinovial.
Biopsia sinoviala este considerata de unii autori ca obligatorie pentru diagnosticul formelor monoarti-culare. Altii nu impartasesc ideea necesitatii ei, cu atat mai mult cu cat uneori poate avea consecinte neplacute pentru bolnavi. Se constata de obicei o reactie inflamatorie cronica nespecifica, cu hiperplazia celulelor sinoviale si infiltrate "in manson" cu limfocite si plasmocite. Recoltarea prin artroscopie este recent disponibila si in tara noastra.
Examenul radiologie confirma de obicei un diagnostic clinic deja fundamentat, deoarece sunt putine semne radiologice pentru diagnosticul precoce.
Diagnostic. Artrita persistenta este o conditie "sine qua non" pentru diagnosticul de artrita reumatoida. Redam mai jos criteriile de diagnostic silite de Brewer pentru sustinerea diagnosticului de artrita reumatoida:
1. Poliartrita (2 sau mai multe articulatii) sau monoartrita, cu durata mai lunga de 3 luni. Tumefactia articulara trebuie sa fie insotita de 2-3 semne (durere, limitarea miscarilor si caldura).
2. Poliartrita prezenta timp de mai multe saptamani (peste 6) insotita si de alte semne: rash, factor reumatoid, iridociclita, afectarea articulatiilor cervicale, pericardita, febra intermitenta, durere matinala, anemie, leucocitoza, reactanti de faza acuta.
3. Noduli subcutanati in zonele unde exista presiunea tegumentelor pe suprafetele osoase.
4. Biopsia sinoviala: inflamatie nespecifica. Se va exclude tuberculoza.
5.Modificari radiologice: tumefactia tesuturilor moi periarticulare, osteoporoza juxtaarticulara si neoformare de os. Mai tarziu, apar tulburarea cresterii epifizare, eroziuni si anchiloze.

Elutie si prognostic. Cauza majora de morbiditate in aceasta boala este afectarea articulara cronica, (cu deformari si tulburari functionale) si sechelele iridociclitei. Forma sistemica realizeaza rareori forme amenintatoare de viata.
Boala elueaza cu exacerbari si remisiuni, ani de zile, cu artrita minima si dizabilitate mica; mult mai rar elueaza cu artrita severa, cu distinctia articulatiei si deformari permanente. Doar 26% din cazuri au o elutie monociclica. Pentru functionalitatea articulara, cel mai grav prognostic il au forma poliarticulara cu FR prezent si forma cu debut sistemic, care elueaza ulterior cu afectare poliarticulara. Cele mai invalidante sechele le dau iridociclita cronica, care se poate solda cu tulburari ce pot sa mearga pana la pierderea vederii si artrita coxofemurala. Durata bolii constituie un element major de prognostic. Toate cazurile cu complicatii se recruteaza din bolnavi cu elutie intermitenta.
Prognosticul bolii este in general bun, manifestarile sistemice se autolimiteaza in momentul aparitiei afectarii articulare. 75% din bolnavi intra in remisiune clinica lunga, fara modificari articulare reziduale, fara deformari sau tulburari functionale si raman fara semne de boala la varsta adulta.
5-l0% din cazuri se complica cu amiloidoza secundara, care devine cauza de deces a acestor bolnavi. Aparitia amiloidozei este direct proportionala cu severitatea si durata bolii.
Se noteaza de asemenea cresteri scheletale anormale, adiacente articulatiilor inflamate, care rezulta din grade variabile de crestere locala accelerata asociata cu inchiderea prematura a cartilajelor metafizare.Intirzierea cresterii, o trasatura naturala a bolii, ar putea fi accentuata de terapia cortizonica indelungata.

Tratament.

Necunoasterea etiologiei bolii are consecinte terapeutice. Nu exista tratament etiologic. Se utilizeaza medicamente antiinflamatoare, dar aprecierea eficacitatii lor este dificila, din cauza elutiei ciclice a bolii. Psihoterapia familiei si bolnavului este obligatorie. Medicul va explica apartinatorilor ca artrita reumatoida este o boala cu elutie lunga (luni, ani), ca nu exista ameliorari terapeutice spectaculare.
Datorita acestor inconveniente, atentia autorilor moderni este indreptata spre introducerea in terapie a unor antiinflamatoare nesteroidice si nesalicilice, cu efecte terapeutice superioare aspirinei si toxicitate mai mica. S-au comunicat unele rezultate bune cu Brufen (acid 2-4-butil-fenil-propionic), Fenoprofen (sarea de sodiu a D.L.2-3 fenoxifenil acid propionic) si mai nou cu Tolmetin, un derivat pirolic. Iata un tip de schema de tratament cu Tolmetin: se incepe cu 15 mg/kg/zi si se creste cu 5 mg/kg pana se obtine rezultatul terapeutic. Doza maxima este de 30 mg/kg/zi si nu se recomanda depasirea dozei de 1,8 g/zi. Alte substante cu actiune antiinflamatorie, tip fenilbutazona sau indometacin, sunt mai rar folosite in pediatrie, in schimb preparatul Voltaren (diclofenac sodic) in doza de 1-3 mg/kg/zi, pare ca are cei mai multi adepti in randul pediatrilor.
Hormonii corticoizi- Artrita reumatoida este prima boala in care s-a utilizat tratamentul cu corticoizi (1949). Rezultatele imediate sunt foarte bune, dar se instaleaza rapid corticodependenta. Prednisonul (preparatul cel mai folosit) ramane sa fie utilizat numai in forme sistemice (amenintatoare de viata), in insuficienta cardiaca prin pericardita si miocardita si cazurile de iridociclita necontrolate topic. Dozele nu r fi mari de la inceput: unii autori recomanda 2 mg/ kg, dar cei mai multi autori recomanda doze moderate 0,5-l mg/kg. Aceasta doza va fi scazuta curand, dar ritmul scaderii dozelor va fi foarte lent (in unele scheme se recomanda 5 mg la 2-3 saptamani). Pentru ca aceasta scadere sa poata fi facuta fara mari suferinte pentru bolnav, se recomanda asocierea de aspirina (sau alt antiinflamator nesalicilic sau nesteroidic), atunci cand s-a ajuns la jumatate din doza initiala. Sunt autori care recomanda de la inceput tratament discontinuu, urmand ca in zilele de pauza bolnavul sa primeasca aspirina. Se va avea permanent in vedere ca durata tratamentului cu Prednison sa fie cat mai scurta, atat din cauza pericolului corticodependentei, cat si pentru ca nu s-a dovedit, in timp, beneficiul unor cure lungi de Prednison. Se va indica exceptional de rar pentru ameliorarea fenomenelor articulare, pentru ca nu vindeca artrita si efectele secundare sunt mai grave decat afectarea articulara."Pulse-steroid therapy" cu metilprednisolon 30 mg/kg poate fi necesara in forme sistemice, amenintatoare de viata. De asemenea se recomanda tratamentul steroid topic al iridociclitei cronice.
Imunosupresivele au fost utilizate in terapia artritei reumatoide pornind de la ideea patogeniei autoimune a bolii. Se urmareste reducerea sintezei de anticorpi la nivelul imunocitelor, blocarea multiplicarii sau distrugerea celulelor imunologic competente, depolimeri-zarea autoanticorpilor circulanti cu molecula mare (factor reumatoid). Se pare ca intervin atat asupra raspunsului imun, cat si asupra reactivitatii inflamatoare propriu-zise. Efectele secundare, de loc neglijabile (hematologice, cutanate), fac ca imunosupresivele sa fie rezervate numai formelor severe, amenintatoare de viata, sau in cazurile in care Prednisonul nu poate fi indicat. Preparatul cel mai utilizat este azatioprina (Imuran) in doza de 3 mg/kg, in cura de 2-3 luni. Nu trebuie luate masuri deosebite la sistarea imuno-terapiei, in schimb se impune controlul saptamanal al hemogramei. Se discuta ca ar avea actiune farabila in prevenirea amiloidozei. Se mai recomanda alternativ methotrexat si clorambucil.
Sarurile de aur sunt folosite in terapia artritei reumatoide de peste 50 de ani, dar nici azi nu se cunoaste mecanismul lor de actiune. Se crede ca se acumuleaza in tesuturile inflamate, fixandu-se in macrofage (mai ales in lizozomi), unde inhiba eliberarea de enzime. Alti autori cred ca se incorporeaza in moleculele de colagen, facandu-le mai rezistente la enzimele proteolitice. Efectul lor terapeutic nu poate fi contestat si, cu toata relativa toxicitate, sunt inca mentinute in arsenalul terapeutic. Se cunosc 3 accidente grave ale crizoterapiei: eritrodermia, nefrita toxica si aplazia medulara. Indicatia majora o constituie formele poliarticulare de ARJ rezistente la terapia cu aspirina. Se foloseste ca preparat aurodiiomalat (Tauredon) in doza initiala de 2,5-5 mg/saptamana, subcutanat, crescand treptat doza la 0,5-l mg/kg/saptamana. Raspunsul terapeutic apare tardiv, uneori dupa 20 de saptamani. Daca in acest interval nu s-a obtinut nici un rezultat, se renunta la crizoterapie. Daca s-a obtinut rezultat, injectia se va face o data la 3-4 saptamani, continuandu-se practic infinit. De remarcat ca toxicitatea sarurilor de aur este la fel de mare la copii ca si la adulti, fiecare dintre injectii putand fi urmata de accidente toxice. Pentru judecarea eficientei terapeutice sunt necesare minim 6 luni, iar pentru inducerea remisiunii continue sau permanente sunt necesari probabil ani de tratament. Aparitia reactiei nitritoide (vertij, roseata fetei, cefalee si ameteli) impune oprirea tratamentului. Daca este bine tolerat, ritmul de administrare este urmatorul:
- saptamanal in primele 20 de saptamani;

- o data la 2 saptamani in urmatoarele 3 luni;

- o data la 3 saptamani in urmatoarele 3 luni;
- o data la 4 saptamani in urmatoarele 4 luni. Daca in 6-9 luni nu se remarca ameliorare,
tratamentul va fi oprit. Indicatia pentru oprirea tratamentul cu aur o mai constituie scaderea numarului de leucocite sub 4.000/mm3, o scadere cu 50% a numarului absolut de neutrofile, aparitia eozinofiliei, proteinuriei sau hematuriei si semne mucocutane (dermatita exfoliativa si stomatita).
Sulfasalazina (acid 5-amino-salicilic + sulfa-piridina) a fost reconsiderata in anul 1984 ca avand efect asemanator cu al sarurilor de aur si al penicilaminei, dar cu efecte toxice mai mici. Se pare ca are actiune antibacteriana, antiinflamatorie si imunosupresiva. Este clasificata ca si sarurile de aur in drogurile de a H-a linie, fiind utilizata si in tratamentul bolilor inflamatorii cronice ale intestinului.In acceptia terapeutica moderna a ARJ tratamentul se face in 3 trepte, cu 3 categorii de droguri.
/. Droguri de linia I. Controleaza 70-80% din cazuri, constituie un remediu simptomatic, si se aleg sau se alterneaza in functie de preferinta bolnavului. Sunt reprezentate de antiinflamatoarele salicilice si grupul modern al antiinflamatoarelor nesalicilice si nesteroidice.
Aspirina - cu actiune antipiretica, analgezica, antiinflamatorie si de inhibare a sintezei prosta-glandinelor. Doza recomandata este de 60-l20 mg/kg. Nivelul terapeutic seric este de 15 mg/dl. Scade timpul de protrombina (creste timpul de coagulare), scade adezivitatea plachetara (creste timpul de sangerare), creste transaminazele (21 -90%).
Alte antiinflamatoare nesteroidiene
1. Indometacin si medicamente inrudite: Indometacin -l mg/kg pana la maxim 20 mg/zi. Tolmetin (derivat de acid pirol-acetic) 15-30 mg/kg.
2. Derivati de acid fenil - acetic:

Diclofenac sodic (Voltaren, Rewodina) 1-3 mg/kg.

3. Derivati de acid propionic: Ibuprofen (Brufen) 40-50 mg/kg. Naproxen 10 mg/kg. Fenoprofen 10 mg/kg.

4. Piroxicam

Feldene 20 mg/kg-doza unica
//. Droguri de linia a ll-a si a lll-a. Actioneaza pe procesul fundamental de producere al bolii; controleaza 15-20% din cazuri. Se administreaza sub stricta supraveghere medicala, au toxicitate secundara mare si efecte adverse multiple.
Droguri de linia a ll-a: saruri de aur (Tauredon), sulfasalazina, agenti antimalarici (Hidroxiclorochina 5-7 mg/kg), penicilamina (Cuprenil 10-l5 mg/kg).
Droguri de linia a lll-a: corticosteroizi, ACTH, azathioprina, ciclofosfamida, clorambucil.
Medicamentele de linia a ll-a si a lll-a se pare ca modifica substantial si farabil elutia naturala a ARJ si ajuta la inducerea remisiunii.