Masuri terapeutice bazale de asigurare a functiilor vitale sau abc- ul supravietuirii - resuscitare

Mǎsuri terapeutice bazale de asigurare a functiilor vitale sau ABC- ul supravietuirii.

1. Introducere

Pentru a se putea asigura o interventie medicala cat mai prompta, in cazul unui pacient gasit in stare de inconstienta, trebuiesc respectate urmatoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardio- respiratorie precoce- defibrilare rapida- masuri terapeutice rapide- asa zisul lant al supravietuirii, elementul timp fiind unul din factorii cei mai importanti ce influenteaza prognosticul, in aceste situatii.

Primele trei verigi se reunesc si formeaza ABC- ul supravietuirii sau dupa termenul anglo- saxon: BLS-ul (Basic Life Support).

BLS- ul include:

1.  ventilatie artificiala la cei in stop respirator;

2.  masaj cardiac extern (MCE) si ventilatie artificiala la cei in stop cardio- respirator;

3. 

defibrilare la cei cu fibrilatie sau tahicardie ventriculara, folosind un defibrilator extern automat (DEA);

4.  recunoasterea prompta si abordarea in consecinta a infarctului miocardic acut (IMA) si a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator;

5.  recunoasterea si indepartarea corpilor straini obstructivi din caile aeriene.

Aceste masuri se adreseaza urmatoarelor entitati patologice:

    stopul respirator si/ sau cardiac;

    sindromul coronarian acut (SCA);

    accidentul vascular cerebral (AVC);

    obstructia de cai aeriene prin corpi straini (OCACS).

2. Secventa ABCD (formula memotehnicǎ)

Secventa BLS:

Evaluarea rapida a pacientului, alertarea ambulantei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie si eventual D (defibrilarea) folosind DEA:

A (airways) = caile aeriene

B (breathing) = respiratia

C ( circulation) = circulatia

D (defibrillation) = defibrilarea

Acestǎ secventǎ se aplica pentru pacienti > 8 ani care nu raspund la stimuli; pentru copii sub 8 ani sau pentru sugari exista anumite particularitati care vor fi mentionate in text.

Pentru o evaluare corecta a pacientului neresponsiv, acesta trebuie pozitionat astfel: cu fata in sus, pe o suprafata a si dura, pe cat posibil.

Daca pacientul este gasit cu fata in jos, trebuie intors in bloc, astfel incat capul si umerii sa fie in permanenta in acelasi cu trunchiul, evitandu-se pozitiile torsionate.

2.1. Asigurarea cǎilor aeriene (A)

    se evalueaza si se fac manevre de deschidere a cailor aeriene;

    cea mai frecventa cauza de obstructie la pacientul inconstient: baza limbii si epiglota obstructioneaza faringele;

    se indeparteaza corpii straini vizibili din cavitatea bucala; fragmentele solide se extrag cu o mana in timp ce cu cealalta mana se tin limba si mandibula;

    daca se exclude traumatismul de cap sau gat se practica manevra: capul pe spate- barbia ridicata (head tilt- chin lift), mobilizandu- se astfel si baza limbii; astfel podul palmei se plaseaza pe fruntea pacientului, impingand capul spre posterior, iar cu indexul si aratatorul de la cealalta mana se ridica barbia; se deschide gura pacientului daca este nevoie de respiratie artificiala;

    daca se suspecteaza traumatism al gatului, se evita extensia gatului si se incearca deschiderea cailor aeriene prin ridicarea, cu ambele maini a mandibulei, sustinand simultan si capul astfel incat acesta sa nu se miste intr-o parte sau alta; mainile se pozitioneaza pe unghiul mandibulei, de o parte si de alta, cu coatele sprijinite pe suprafata pe care este intins pacientul si se ridica mandibula; cu degetele mari se deschide gura, iar daca se impune respiratie gura- la- gura se inchid narile pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia;

    dupa ce am asigurat deschiderea cailor aeriene se trece la urmatoarea etapa:

2.2. Asigurarea functiei respiratorii (B)

    se evalueaza rapid respiratia prin: (evaluarea trebuie facuta in maximum 10 secunde):

o    urmarirea miscarilor toracelui;

o    ascultarea zgomotului produs de aer in expir;

o    simtirea fluxului de aer.

    daca pacientul respira spontan se aseaza in pozitia de recuperare, in decubit lateral, pentru a evita aspiratia in timpul transportului, daca acesta eventual varsa

    daca pacientul nu respira spontan- se asigura ventilatie artificiala prin una din urmatoarele metode:

o    respiratie gura la gura, pensand nasul cu o mana si cu cealalta ridicand barbia;

o    respiratie gura la nas (trismus, leziuni importante ale gurii);

o    respiratie gura la stoma, daca pacientul are stoma traheala;

o    respiratie gura la masca, daca este disponibila o masca de ventilatie cu valva unidirectionala;

o    ventilatie pe masca, cu balon Ruben, cu posibilitatea administrarii suplimentare de oxigen.

Pozitia pacientului in timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu caile aeriene deschise (prin manevrele mentionate mai sus).

Reguli de ventilatie artificiala:

    cu fiecare respiratie trebuiesc umflati adecvat ambii plamani- toracele sa se ridice

    respiratiile trebuie sa fie lente, cu durata in jur de 2 secunde, cu o frecventa de 10- 12/ minut: o respiratie la fiecare 5 secunde

    exista risc de umflare a stomacului si regurgitare- sd. de aspiratie

    pentru a preveni inflatia stomacului si a reduce riscul de regurgitare, se poate aplica presiune pe cartilajul cricoid, astfel traheea va fi impinsa posterior, iar esofagul va fi comprimat de vertebrele cervicale- manevra Sellick; aceasta manevra se foloseste doar la pacientii inconstienti.

2.3. Asigurarea functiei circulatorii (C)

    se evalueaza semnele de circulatie, simultan cu evaluarea respiratiei;

    semnele de circulatie: puls arterial, tuse, miscari spontane;

    se palpeaza pulsul, de preferat la artera carotida, eventual la artera femurala; pentru a identifica pulsul la artera carotida, trebuie identificata initial pozitia traheei: se plaseaza o mana pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealalta mana se localizeaza traheea, in partea anterioara a gatului, apoi degetele se deplaseaza usor spre lateral, in depresiunea formata intre trahee si muschiul sternocleidomastoidian, unde trebuie sa se simta pulsatiile a. carotide;

    la sugari se palpeaza pulsul la artera brahiala, cu douǎ- trei degete (pe fata interna a bratului, intre umar si cot; la copilul< 8ani se palpeazǎ pulsul fie la artera carotidǎ, fie la cea brahialǎ;

    daca pulsul este absent, pacientul nu are miscǎri spontane, nu tuseste- exista risc de stop cardiac si se incepe masajul cardiac extern (MCE); MCE consta in aplicatii ritmice de presiune in jumatatea inferioara a sternului;

    daca avem la dispozitie un DEA acesta se ataseaza deasemenea pe torace in absenta pulsului.

Reguli de MCE:

    pacientul in decubit dorsal, intins pe o suprafata dura, cu capul la acelasi nivel cu toracele;

    frecventa compresiilor toracice- in jur de 100/ minut;

    la un pacient cu stop cardio-respirator ventilatia artificiala trebuie combinata cu masajul cardiac extern;

    raportul compresii toracice: ventilatii artificiale= 15: 2;

    pentru a identifica locul cel mai potrivit de aplicare al compresiilor toracice: se identifica marginea inferioara a cutiei toracice, pe partea cea mai aproape de persoana care face interventia, se urmareste cu doua degete conturul acesteia pana in partea mediana a toracelui, identificandu-se astfel partea inferioara a sternului; se plaseaza podul palmei pe jumatatea inferioara a sternului si cealalta palma deasupra, astfel incat mainile sa fie in paralel, iar axa lunga a mainii sa fie in paralel cu axa lunga a sternului; astfel se minimalizeaza riscul de fracturi costale;

    degetele de la maini pot fi intinse sau intrepatrunse, dar nu trebuie sa vina in contact cu toracele pacientului;

    o alternativa ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului, iar cu cealalta palma sa fie apucata incheietura mainii, compresiile sternale facandu-se simultan cu ambele maini;

    coatele trebuiesc mentinute drepte, nu indoite in timpul manevrei, iar umerii sa fie la nivelul mainilor, astfel incat intreaga forta a compresiilor sa se transfere asupra toracelui pacientului;

    depresia sternala obtinuta trebuie sa fie de 4- 5 cm.

Particularitati la copii:

    la sugari (copii sub un an)- se face respiratie gura- la- nas si gura;

    distensia gastrica apare mai usor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent si se aplica presiune pe cricoid;

    daca apare distensie gastrica, se impune decompresia stomacului cu sonda oro- sau nazogastrica;

    compresiile toracice se aplica in jumatatea inferioara a sternului, depresand toracele cu 1/2 - 1/ 3 din diametrul sau antero- posterior;

    compresiile se aplica cu doua degete la sugari si cu podul unei singure palme la copii peste un an.

2.4. Defibrilarea folosind DEA (D)

DEA este un aparat computerizat, sofisticat, dar usor de folosit, care incorporeaza un sistem de analiza a ritmului cardiac si un sistem de alarma, care informeaza operatorul cand este oportun sa administreze socul electric; administrarea propriu- zisa a socului se face apasand pe un buton special inscriptionat.

Rationament de utilizare in BLS a DEA:

o   Ritmul cardiac initial cel mai frecvent in stop este fibrilatia ventriculara;

o   Cel mai eficient tratament al fibrilatiei ventriculare este defibrilarea electrica;

o   Probabilitatea de convertire a fibrilatiei ventriculare scade foarte rapid in timp;

o   Fibrilatia ventriculara se converteste rapid la asistola, in cateva minute;

o   Rata de supravietuire la pacientii cu fibrilatie ventriculara scade cu 7- 10% cu fiecare minut scurs pana la defibrilare;

o   Dupa 12 minute de la colaps rata de supravietuire este doar de 2- 5%;

o   Daca defibrilarea se face in 6- 10 minute de la stop, exista sanse bune de recuperare, cu functie neurologica intacta, mai ales daca s-a aplicat si protocolul resuscitare cardio- respiratorie;

o   Daca pacientul nu are puls perceptibil se ataseaza electrozii DEA, se face analiza ritmului cardiac- de catre dispozitiv (in 5- 15 secunde) si eventual se initiaza socul, daca apare o astfel de indicatie pe ecranul dispozitivului; pozitionarea electrozilor: un electrod in partea dreaptǎ a sternului, sub claviculǎ si al doilea in partea stanga a sternului, in spatiul V intercostal, pe linia axilarǎ anterioarǎ.

2.5. Secventa ABCD - algoritm (. 3.1)

. Secventa ABCD algoritm.

3. Situatii particulare

Asigurarea functiilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA)

Asigurarea functiilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA), in perioada prespital: angina instabila, infarct miocardic acut nonQ, IMA cu unda Q

    50% din pacientii cu SCA mor inainte sa ajunga la spital, iar inca 25% mor in primul an de la episodul acut

    diagnosticul precoce si interventia terapeutica rapida, ceea ce presupune accesul rapid, in primele ore de la debutul simptoamelor, intr-o unitate spitaliceasca specializata, duce la scaderea mortalitatii si morbiditatii

Atitudine :

1.  recunoasterea semnelor si simptoamelor sugestive de SCA;

2.  victima trebuie asezata pe un scaun sau culcata;

3.  daca disconfortul persista peste 5 minute- se anunta serviciile de ambulanta; intre timp, daca victima nu mai raspunde la stimuli trebuiesc luate in consideratie- ventilatia artificiala, masajul cardiac extern, eventual defibrilarea, daca exista acces la un DEA, conform algoritmului de mai jos.

Personalul medical de urgenta continua manevrele mentionate si asigura oxigenoterapie, monitorizarea ritmului cardiac, administreaza nitroglicerina, aspirina si morfina:

    Nitroglicerina: se administreaza un comprimat sublingual daca TAS> 90

mmHG; la nevoie se repeta administrarea, pana la 3 comprimate, la interval de 3- 5 minute, sub supravegherea stricta a TA;

    Aspirina 160 sau 325 mg (in drum spre spital);

    Se poate administra morfina (daca personalul medical de urgenta este autorizat);

Formula memotehnica: MONA (morfina, oxigen, NTG, aspirina);

    se comunicǎ la centru ECG in 12 derivatii si eventual se incepe terapia trombolitica.

3.2. Asigurarea functiilor vitale la pacientii cu accident vascular cerebral (AVC)

Asigurarea functiilor vitale la pacientii cu accident vascular cerebral (AVC), in perioada prespital:

    diagnosticul precoce si interventia terapeutica rapida, ceea ce presupune accesul rapid, in primele ore de la debutul simptoamelor, intr-o unitate spitaliceasca specializata, duce la scaderea mortalitatii si morbiditatii;

    simptomatologia AVC poate fi discreta: usoara asimetrie faciala, dificultati de vorbire, mergand pana la alterarea starii de constienta: confuzie, stupor, pana la coma, slabiciune brusc instalata a membrelor sau a unei jumatati de corp, vorbire incomprehensibila, ameteli, pierderea echilibrului pana la cadere, pierderea vederii, partiala sau totala, caracteristic in special la un ochi etc.;

    odata recunoscuta simptomatologia pacientul trebuie sa ajunga in primele ore la un centru spitalicesc specializat, pentru a putea beneficia de tratament;

    management-ul adecvat al pacientilor cu AVC presupune urmarirea celor 7 D- uri:

o    D1- detection; D2- dispatch; D3- delivery

Identificarea pacientului - anuntarea rapida a echipei de salvare- transportul rapid la spital revin membrilor comunitatii sau familiei, astfel incat pacientul sa aiba acces cat mai rapid la ingrijire medicala adecvata. Fereastra terapeutica in cazul AVC este mai redusa (3 ore) in atie cu SCA, dacǎ se impune terapie tromboliticǎ

o    D4- door; D5- data; D6- decision; D7- drug

Examinare clinica rapida, la usa spitalului, obtinerea rapida a datelor imagistice (examen computer- tomograf), identificarea rapida a pacientilor ce pot beneficia de terapie fibrinolitica si instituirea acesteia - revin personalului medical din spital. Exista mai multe scale de evaluare ce sunt folosite in perioada prespital pentru o evaluare neurologica rapida

Pentru evaluare se poate folosi Glasgow Coma Scale (GCS), care evalueaza raspunsul ocular, motor si verbal la stimuli auditivi sau durerosi. Este o scala simpla, reproductibila, utila si la pacientii cu AVC si bine cunoscuta, mult folosita in practica.

Daca s-a stabilit suspiciunea de AVC pacientul trebuie transportat cat mai rapid spre o unitate spitaliceasca specializata, cu notificarea prealabila a acesteia; spitalul trebuie anuntat ca soseste un pacient cu suspiciune de AVC; se mentioneaza in plus timpul scurs de la instalarea simptomelor, scorurile inregistrate, folosind scalele mentionate; daca pe parcurs starea pacientului se agraveaza trebuiesc luate in consideratie masurile de resuscitare, conform algoritmului de mai jos:

Glasgow Coma Scale (GCS). Punctaj maxim 15, minim 3

Interpretare (Tabel 3.1):

    15 pct: normal

    13-l4 pct: alterare neurologica usoara

    11-l2 pct: alterare neurologica moderata

    < 11: alterare neurologica severa

3.3. Obstructia cailor aeriene prin corp strain (OCACS)

    obstructia completa a cailor aeriene este o urgenta care poate duce la deces in cateva minute;

    cauza cea mai frecventa: caderea bazei de limbǎ, la persoanele inconstiente sau in cursul stopului cardio- respirator;

    obstructia poate fi: intrinseca sau extrinseca, prin corp strain;

    stopul cardiac prin OCACS- cauza rara de deces: 1.2 cazuri/ 100.000 locuitori;

    la adult apare in special in timpul mesei;

    OCACS poate fi completa sau partiala.

Tabel

Tehnica Manevra Heimlich

    se aplica o presiune abdominala subdiafragmatica, cu ajutorul ambelor maini; pacientul sta in picioare sau pe scaun, iar cel care aplica manevra in spatele sau si isi aplica pumnul pe abdomenul victimei, pe mijloc, sub nivelul apendicelui xifoid; cu cealalta mana isi prinde pumnul pe care il impinge cu putere in abdomen, cu o miscare rapida spre interior si in sus;

    se practica la pacienti responsivi, adulti sau copii in varsta de peste un an;

    se poate practica si la pacienti nonresponsivi, pozitionati in decubit dorsal;

    presiunea abdominala duce la ridicarea diafragmului si la impingerea aerului cu presiune din plamani- un fel de tuse artificiala, putand antrena si corpul strain;

    manevra se poate repeta pana cand corpul strain este eliminat; daca dupǎ 5 tentative manevra nu reuseste, de regulǎ se abandoneaza;

    daca in timpul tentativelor pacientul devine comatos se alerteaza echipa de salvare;

    la pacientii obezi sau la gravide presiunea se aplicǎ la nivelul toracelui, cu victima in picioare sau in decubit dorsal;

    complicatii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi sau laceratii, regurgitare.

Atitudine la pacientii comatosi:

1.  se alarmeaza echipa de salvare, se pozitioneaza victima in decubit dorsal;

2.  se prinde cu o mana limba si mandibula, iar cu cealalta este explorata cavitatea bucala, indepartandu- se eventualii corpi straini;

3.  se aplica manevre de deschidere a cailor aeriene: capul pe spate- barbia ridicata sau ridicarea mandibulei cu mentinerea capului pe pozitie; daca pacientul nu respira- ventilatie artificiala;

4.  daca nu se poate asigura o ventilatie eficienta se ridica suspiciunea de obstructie prin corp strain- se aplica manevra Heimlich- varianta cu pacientul in decubit dorsal (persoana care aplica manevra se aseaza in genunchi, pe copsele victimei si isi aplica pumnul pe abdomenul acesteia, sub nivelul apendicelui xifoid, iar cea de-a doua mana se aseaza deasupra si impinge puternic, cu o miscare rapida spre posterior si superior); manevra se poate repeta de 5 ori;

5.  se repeta pasii 2-4 pana cand obstructia este indepartata sau pana cand sunt disponibile metode mai avansate de indepartare a obstacolului (pensa Megill, pensa Kelly, cricotirotomie);

daca se reuseste indepartarea corpului strain, se evalueaza eficienta respiratiei si a circulatiei, aplicand daca este cazul protocolul de BLS.