Supradozele medicamentoase reprezinta urgente medicale frecnt intilnite. In timp ce intoxicatiile iatrogene sint frecnte, iar intoxicatiile sere pot interni in cazul oricarui medicament, marea majoritate a cazurilor tratate la camera de garda o reprezinta intoxicatiile cu alcool, alte
droguri cu risc de abuz (de ex. opioide. sedati-hipnotice, stimulante, halucinogene) sau medicamentele prescrise pentru afectiuni psihice (antidepresi. antipsihotice, litiu). Medicamentele psihiatrice sint frecnt implicate in intoxicatii, pe de o parte pentru ca sint medicamente potential periculoase, iar pe de alta parte datorita inclinatiei spre
suicid a multora dintre pacientii care necesita astfel de tratamente. Diagnosticul si tratamnetul supradozarilor medicamentoase depind de recunoasterea semnelor speci fice induse de fiecare substanta. Acest modul trateaza cele mai frecnte sindroame intilnite in supradozarile medicamentoase, cu exceptia celui din
intoxicatia alcoolica, care este discutat in cap. 185. Sindroamele de
dependenta de droguri si de
sevraj sint tratate in cap. 184 si 186.
ABORDARE CLINICA
Intoxicatiile medicamentoase luate in discutie aici sint toate encefalopatii meolice, asociate cu stare
mintala alterata, fie inhibitie (de la letargie la coma), fie excitatie (de la agitatie la delir). Leziunile structurale ale creierului (de ex. leziuni tumorale, accident vascular cerebral) pol produce alterari similare ale starii mintale, dar de obicei pot fi diferentiale prin semne cum ar fi: examen neurologic asimetric, convulsii focale sau raspunsuri pupilare a-normale. in general, in encefalopatiile meolice, examenul neurologic este simetric si raspunsurile pupilare sinl pastrate. Alle caracteristici ale encefalopatiilor meolice care se regasesc rareori in cazul leziunilor structurale sint Fluctuatii ale nilului de constienta, hipertermia sau hipotermia, convulsii multifocale si mioclonii sau aslerixis. Intoxicatiile medicamentoase trebuie diferentiate si de encefalopatiile meolice datorate unor tulburari meolice endogene, cum sinl hipoglicemia,
insuficienta hepatica, hipergliccmia hipcrosmolara noncclozica si uremia, care pol fi identificate prin teste de laborator adecvate. in plus. intoxicatiile medicamentoase trebuie diferentiate si de sindroamele de sevraj, in special la alcool si medicamente sedativ-hipnotice, care pot produce encefalopatii meolice. in sfirsit, meningita, encefalita virala si
hemoragia subarahnoidiana, pot mima intoxicatii medicamentoase.
La camera de garda, pacientii cu stare
mintala alterata, penlru care nu se poale obtine o anamneza clara in ceea ce priste ingestia de medicamente, vor fi examinati cu multa grija, acordindu-se o atentie deosebita semnelor vitale si semnelor meningealc. Examenul neurologic se va axa pe evaluarea starii mintale, a tulburarilor de miscarea globilor oculari (nistaginus. paralizii), anormalilatilor pupilare (mioza. midriaza. reflex diminuat la lumina), ataxiei sau disartriei. si a oricarei asimetrii motorii, senzoriale sau de reflexe. Examinarile de laborator includ teste toxicologice ale serului si urinei, care pol delecta majoritatea agentilor toxici. Teste necesare pentru alle insuficiente oraano-sislcmice: tesle penlru depistarea insuficientelor de organ (de ex. uree si creatinina; iesle hepatice; TP/TPT; glucoza), dozarea electrolitilor serici (in special Na si diferenta anionica). osmolaritatea serica, gaze sanguine arteriale sint necesare pentru diagnosticarea altor encefalopatii. ECG este necesara penlru decelarea disritmiilor gra, care sint cauze frecnte de morbiditate si mortalitate in multe intoxicatii medicamentoase. Scanarea CT cerebral si sau punctia lombara sinl indicate in special la pacientii ou stupor sau coma. pentru excluderea unei leziuni Structurale, a unei infectii SNC sau unei
hemoragii subarhnoidiene.
TRATAMENT
Prezentam mai jos clasele specifice de substante, semnele de
intoxicatie si tratamentul.
OPIACEE Drogurile opioide cuprind heroina, morii na. metnadona (I >olo-phinc). codcina. mcpcriclina (Demeroll. hidromorfon (Dilaudid). oxieodon (Percodan). propoxifen (Darvon)si pentazocina (lalwin).
Semne de
intoxicatie Trasaturile definitorii ale supradozajului de opioide sint pupilele punctiforme si
depresia respiratorie. Alte semne sinl greata, varsaturi, retentie urinara, motilitate gastrointestinala diminuata, edem pulmonar noncardiogen, somnolenta, slari confuzionalc, iar in intoxicatiile mai sere, stupor si coma. In intoxicatiile cu meperidina si propoxifen. pol aparea convulsii.
Tratament Pacientii cu supradozaj de opioide pot necesita asistenta nii-latorie. Se va administra naloxon intranos, 0,4 2 mg la fiecare 5 min, pina la obtinerea unui raspuns clinic sau pina la o doza totala de 10 mg. Dilatatia pupilara sau, in cazul pacientilor stuporosi sau comatosi, renirea toiala la starea normala de constienta poale aa loc rapid. in intoxicatiile cu narcotice cu actiune indelungata, cum este meladona, efectele naloxonului pot trece inaintea celor ale opioidului, de aceea pol fi necesare doze repetate de naloxon timp de 6 8 orc.
SEDATIVE-HIPNOTICE Acest grup cuprinde sedati, barbituriec si non-barbiluricc, si benzodiazepincle. Barbituricele cuprind fenobarbilalul (Luminai), amobarbilalul (Amytal). peniobarbilalul (Nembutal) si sceobarbitalul (Scconal). Scdalivcle nebarbituricecuprind meprobamatul (Millovvn), meta-qualonul (Quaalude). cloralhidralul (Nocicc), etclorvynol (Placidyl) si glu-telimidul(Doriden). Benzodiazepincle cuprind diazepamult Valiuml.elordiaz-epoxid (Librium). lorazepam (Ativan). alprazolamul (Xanax), oxazepainul (Serax), temazepamul (Restoril), clorazepatul (Tranxene) si Iriazolamul (Halcion).
Semne de
intoxicatie Ilipolensiune, nisiagmus sau paralizii ale miscarilor oculare, ataxie. disartric. hiporetlexie.
depresie respiratorie, confuzie, somnolenta, sluporsi coma. Hipotermia profunda (eu EEG iz.oelectric) este un senin frecntai intoxicatiilor sere cu barbiturice. Pupilele dilatate apar in
intoxicatia cu gluleiimid.
Tratament Sustinerea respiratorie si cardiovasculara sint esentiale. Se va induce
voma numai daca pacientul este treaz. Lavajul
gastric si administrarea de carbune activ si catartice sint optionale. Ileniodializa este eficace in intoxicatiile cu barbiturice cu durata scurta de aetinc. cloralhidrat si etclorvynol. dar utilizarea sa este recomandata numai pentru pacientii cu intoxicatii gra. Eliminarea renala a fenobarbitalului esle crescuta prin administrarea de bicarbonat de sodiu pentru alcalinizaiea urinii. dar aceasta este ineficace in cazul barbituricclor cu actiune scurta si implica riscul de supraincarcare lichi-diana.
STIMULANTE Sl INHIBITORI Al MONOAMINOXIDAZEI (IMAO) Aceste doua clase de medicamente inrudite sinl tratate impreuna, deoarece in ambele cazuri semnele de intoxicatie sinl legate de efectele simpaloniime-lice. Stimulantele includ amfetamina (Bcnzedrinc) si derivatii sai, cum sinl dexlroam(etamina (Dexedrine), nietamfeiamina (Desoxyn, "spccd") si fen-meirazina (Preludin). precum si
cocaina si alcaloidul sau derivat "crack". Inhibitorii MAO, oclasa de antidcprcsivc, cuprind fenelzin (Nardil), isocar-boxazid (Mar) si tranilciproniin (Parnate).
Semne de intoxicatie Supradozarea oricareia dintre aceste substante produce o stare eonfuzionala care consla in exuberanta, hiperactivitate si hipo-manie. Daca intoxicatia este sera, agitatia este extrema, apar halucinatii si psihoza schizofreniforma paranoida. Semnele fizice constau in tahicardie, midriaza, hipertennie. hipertensiune, convulsii si coma. Sini frecnte morbiditatea si mortalitatea ca rezultat al disritmiilor cardiace. Semnele de intoxicatie cu inhibitori ai MAO pot aparea foarte mult timp [pina la 24 h) dupa ingestie. Vasculita cerebrala a fost observata in supradozele de amfetamine intranos. La utilizatorii de cocaina,
infarctul miocardic acut si
contraceptia orala" class="text">infarctul miocardic cu colaps
cardiovascular este inlilnil cu frecnta din ce in ce mai mare.
Tratament Nu exista antidoturi specifice pentru aceste substante. In cazurile de inloxieatie sera sinl necesare masuri generale de sustinere vitala. Intoxicatiile cu amfetamine din cauza duratei lor mai marc de actiune necesita tratament mai des decit intoxicatiile cu cocaina. Administrarea parenlerala de haloperidol poate fi utila in tratarea manifestarilor psiholice, iar blocantele alfa-adrenergice (clonidina) pol fi folosite pentru controlul hipertensiunii sere.
HALUCINOGENE Dinlre substantele halucinogene, numai intoxicatiile co lenciclidina (PCP) sint frecnt intilnile in urgenta medicala. Dielilamida acidului lisergic (LSDj, mescalina. psilocybina. 2.5-dimctoxi-4-metilamfe-lamina (STP). N.N-dimctiltriptamina(DMT) si 3,4-mctilcndioxiamfelamina (MDA. "ecstasy"!. pol produce sindroame de intoxicatie spectaculoase, dar aproape niciodata acestea nu sint cu potential letal.
Semne de intoxicatie Semnele frecnte de supradozare a substantelor halucinogene sint nisiagmus. ataxie, hipertonieitaie, hiperreflexie si semne de hiperactivitate simpatica, cum sinl midriaza. tahicardie, febra, hipertensiune. Modificarile de stare mir tala sint foarle variabile, de la alterari de dispozitie si de afect, la alterari cogniti cu dezorientare, amnezie si sentimeniul de detasare, pina la paranoia, halucinatii vizuale si somaloscnzorialc si violenta. Intoxicatia cu PCP poale produce un grad surprinzator de
analgezic iar la doze mari poate induce hipcriensinc sera, stari calatonice. hiperlcrmie maligna, slalus cpileplicus si coma.
Tratament Ben/odia/epinele pot li utile pentru sedare. Daca este necesar tratament antipsiholic. huiirofenonele (de ex. halopcridol) sinl preferabile fenoliazinelor, deoarece acestea clin urma tind sa scada pragul convulsivant. in rest. se vor asigura masurile generale de sustinere, iar
hipertensiunea sera,
convulsiile si hipertermia maligna se vor trata pe masura ce apar.
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE Sl ANTIPSIHOTICE Aceste doua clase de medicamcnle sint tratate impreuna, deoarece manifestarile majore ale intoxicatiilor cu oricare dintre aceste clase se daloreaza efectelor parasimpalo-lilicc (anlicolinergicc). Antidepresile triciclice sinl amitriptilina (Elavil), imipramina (Tofranil), doxepin (Sinequan), norlriplilina (Anlyl) si desipra-mina (Norpramin). Aniipsiholiccle cu efecte anticolinergice puternice sinl clorpromazina (Thorazinc), Ihioridazin(Mellaril),perfenazina (Trilafon), fiu-fenazina (Prolixin) si (rifluoperazina (Slelazine). Mulle alic substante anticolinergice pot. in doze excesi, sa produca sindroamc de intoxicatie similare. Acestea sinl atropina, scopolamina, trihexifenidil (Artane). benztropina (Co-gentin), proclorperazina (Compazine), hidroxizinul (Alarax, Vistaril), pro-metazina (Phenergan) si mulle alte antihistaminice H-l.
Semne de intoxicatie Oricare dintre aceste substante poate produce o stare con fuzionala caracterizata prin
delir agitat cu halucinatii. Alte manifestari anlicolinergicc frecnte sint febra, critem, piele si mucoase uscalc, midriaza, retentic urinara. Disritmiile cardiace pot fi letale. La doze mai mari, se adauga convulsii si coma.
Tratament Nu exista antidot specific pentru aceste substante, iar tratamentul cu substante colinomimelice, cum este fizostigmina. implica el insusi riscuri atit de mari. incit eslc rareori utilizat. Pentru ingesliile recente, se pot folosi lavajul gastric, carbunele activ si calarlice. in resl. tratamentul este de obicei de sustinere, in afara de cazul in care apar disritmii.
LITIU Majoritatea cazurilor de intoxicatie cu litiu apar progresiv la pacientii cu tratament cronic, pe masura ce nilul seric crcsle; pol aparea insa si intoxicatii acute.
Semne de intoxicatie In intoxicatiile moderate, starea
mintala alterata este caracterizata de confuzie, anxietate si delir; intoxicatiile mai sere duc lastuporsi coma. Alte manifestari neurologice: tremor, ataxie, hiperreflexic, miscari dislonicc sau coreifonne. convulsii. Alte semne fizice: febra, hipoten-siunc, disrilmii cardiace.
Tratament Hemodializa eslc tratamentul de electie pentru reducerea nilelor de litiu. Pentru ingestiile recente se poale folosi lavajul gastric. Este esential sa fie mentinui echilibrul sodiului si al apei, pina la rezolvarea intoxicatiei. Chiar si cu interntie terapeutica prompta, unii pacienti ramin cu leziuni neurologice si
renale definiti.
