HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA
Un volum limitai de tesut, singe, LCR sau lichid de edem, poate fi adaugat la continutul iniracranian fara a creste presiunea intracraniana (PIC). Deteriorarea si decesul survin atunci cind PIC atinge nile care compromit perfuzia cerebrala sau produc deplasari ale continutului intracranian, care impieteaza functiile vitale ale centrilor din trunchiul cerebral.
MANIFESTARI CLINICE Simptomele de
hipertensiune intracraniana (HTIC) sint
cefalee (mai ales
durere cu caracter continuu, mai intensa la trezire), greata, voma, somnolenta, diplopie si incetosarea derii. Edemul papilar si paraliziile nervului al saselea sint frecnte. in lipsa tratamentului, pot aparea midriaza, coma, postura de decerebrare, respiratie anormala, hipertensiune sistemica si bradicardie.
O tumora de fosa posterioara, care produce initial ataxie, redoare de ceafa si greata, este deosebit de periculoasa deoarece poate comprima structuri vitale din trunchiul cerebral si produce hidrocefalie prin obstructie. Tumorile care produc HTIC deformeaza si anatomia creierului mijlociu si a diencefa-lului, ducind la stupor si coma. Tesutul cerebral este impins de catre tumora si comprimat pe structuri intracranienc fixe sau impins irf spatii care in mod normal sint libere. Sindroamele de hemiere cuprind (1) cortexul medial deplasat sub falx median -A
ocluzie a arterei cerebrale anterioare sau posterioare si AVC; (2) uncus deplasat prin tentorium, comprimind nervul al treilea cranian si impingind pedunculul cerebral peste tentorium A midriaza ipsi-laterala si hemipareza controlatcrala; (3) amigdalele cerebrale deplasate in foramen magnum, producind compresie medulara > colaps cardiorespirator; si (4)deplasareinferioara adicncefalului, prin tentorium.
ATITUDINE TERAPEUTICA Presiunea de perfuzie cerebrala (PPC) = TA - PIC. Ischemia cerebrala globala apare cind PPC < 45 mmHg. Hipertensiunea se va trata cu precautii sau deloc. Intubarea cu mare grija (fara a provoca infundate sau luse) permite o hiperv enlilatie controlata pentru a scadea rapid PIC. P(()l arterial va fi mentinut in jurul a 30 mmHg. Manitolul 11 g leg) scade PIC prin scaderea volumului de lichid intcrsiitial cerebral. Lasix este ceva mai putin eficace. Aportul de HjO libera va fi limitai. Capul bolnav ului va li ridicat la 45 grade. Se Va irata riguros febra.
EVALUAREA PACIENTULUI Dupa silizare si initierea masurilor de mai sus, se va efectua o scanare CT (sau RMN. daca este posibil) pentru a sili cauza cresterii PIC. Uneori este necesara interntia chirurgicala de urgenta pentru a decomprima continutul intracranian. Hidrocefalia. AVC cu edem.
hemoragii sau (umori cerebrale accesibile chirurgical,
hemoragiile subdurale sau epiduralc necesita adesea interntie neurochirurgicala pentru salvarea vietii pacientului. Monitorizarea PIC poate ghida deciziile medicale si chirurgicale la pacientii cu edem cerebral datorai AVC, traumatismelor craniene, sindromului Reye sau
hemoragiilor inlracercbrale. Dozele mari de barhiturice pol scadea PIC la pacientii refractari la alte tratamente; monitorizarea PIC este obligatorie la acesti pacienti.
TRAUMATISME ALE SNC
Traumatismele craniene pot duce la pierderea imediata a constientei. Daca aceasta este de scurta durata si neinsotita de alte leziuni cerebrale gra, se numeste contuzie. Alterarile prelungite ale starii de constienta pot fi datorate hemaloamelor parenchimatoase. subdurale sau epiduralc sau sectionarii difuze a axonilor dm substanta alba. La pacientii cu rinoree cu LCR, hemotiinpan sau echimoze periorbitare sau masloidiene. se va suspecta fractura de craniu. Leziunile madui spinale pot produce pierderi functionale temporare sau pierderea definitiva a functiilor motorie, senzoriala si autonoma, sub nilul leziunii. ( si cap. 4).
ATITUDINE TERAPEUTICA Se va imobiliza gitul, iar coloana rtebrala va fi mentinuta dreapta; se vor siliza functiile vitale. Examenul neurologic initial va sili nilul de constienta, acuitatea vizuala, paraliziile de nervi cranieni. dcficiiele motorii si senzoriale mari, prezenta de singe in urechea medie, semne e idente de traumatism cranian si prezenta durerii la nilul madui spinarii. inainte de a se elibera gitul, se vor examina radiografiile de coloana cervicala. Disfunctionalilale sub un anumit nil spinal. sugereaza leziune a madui; leziunile la nilul C5 sau mai sus pot ameninta functia respiratorie Daca radiografiile arata aberatii de aliniere a rtebrelor, se va proceda rapid la reducerea aceslora. CT spinala. RMN sau miclografia, pot evidentia compresiuni medulare rersibile.
Pacientii eu traumatism cranian minor, constienti si prezenti dupa o scurta perioada de inconstienta (< 1 mm), pol aa uneori
cefalee cu un singur episod de
voma si rtij de mica intensitate.
Citate medic produc pierderi de constienta mai indelungate, urmate de
varsaturi persistente si modificari ale starii mentale. CT sau RMN sint necesare pentru a exclude prezenta hematomului subdural sau epidural, si pentru silirea extinderii contuziei si a edemului posttraumatic. CT poale fi normala la pacientii comatosi cu sectiune de axoni in substanta alba cerebrala. Pacientii cu traumatism cranian mediu necesita supraghere medicala pentru surprinderea aparitiei somnolentei progresi, a disfunctici respiratorii si a midriazei, si pentru a se putea asigura restrictia lichidiana. Atitudinea terapeutica pentru pacientii cu HTIC a fost descrisa mai sus.
