Accidentul vascular cerebral (AVC) constituie debutul acul al unui deficit neurologic, datorai unei boli cerebrovasculare. Pentru o discutie detaliata asupra AVC (clasificare, prezentare clinica, fiziopalologie, tratament etc.) cap. 16X. Acest modul trateaza numai evaluarea la camera de garda a unui pacienl suspectai a fi suferii un AVC. in evaluarea si abordarea terapeutica a pacientilor cu deficit neurologic acul, sini doua aspecte esentiale, prezentate mai jos. Primul este diagnosticul diferential - diferentierea unui AVC acut de alte afectiuni care pot mima AVC. Al doilea este de a sili daca sindromul pe care il arc pacientul esle un sindrom in care interventia precoce poate a-meliora prognosticul.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ACUT
La un pacient care se prezinta cu deficit neurologic acul, afectiunea cerebro-vasculara este desigur primul diagnostic luat in considerare. Cu toate acestea, exista si alic afectiuni care pot produce deficite neurologice acute si care. pe baza aspectului clinic, pot fi luate drepl AVC. Aceste afectiuni sint:
TULBURARI METABOLICE Tulburarile meolice, in special hipona-tremia. hipoghecmia si hiperglicemia hiperosmolara noncetonica, pot induce semne neurologice asimetrice. De aceea, la toti pacientii se vor face dozari ale eleclrolitilor serici si glucozei.
LEZIUNI TUMORALEINTRACEREBRALE Leziunile (umorale, cum sini tumorile creierului si abcesele, pot deveni brusc simptomatice: simptomelc pot fi interpretate ca reflcctind compresiunea pe structurile vasculare locale sau expansiunea brusca a hemoragiei. Scanarea CT va indica existenta leziunii tumorale. dar pentru silirea diagnosticului vor fi necesare RMN craniana si biopsie.
TUMORI EXTRACEREBRALE EXTINSE Tumorile extracerebralc (de ex. hemaiom subdurai. hemalom epidural) se pot prezenta cu debut brusc si deficit neurologic. De obicei exisla un traumatism cranian in antecedente: diagnosticul se poate clarifica prin CT.
PARALIZIE POSTCONVULSIONALA Daca pacientul se prezinta cu alterari de constienta si tulburari motorii asimetrice, se va lua in considerare posibilitatea unei paralizii posiielus (Todd). Diagnosticul starii poslictusesle sustinut de existenta unei afectiuni conv ulsi vanle in antecedentele bolnavului, un atac convulsiv certificat de martori oculari sau resilirea starii mintale si a tulburarilor motorii in decurs de citcva ore (alterarea constientei este rara inAlT).
MONONEUROPATII ACUTE Anumite mononcuropatii, in special paralizia Bell, paralizia de nerv radial si paralizia de nerv peronier, pot fi confundate cu un AVC minor. Examenul neurologic detaliat va sili ca paralizia este distribuita pe traiectul unui singur nerv periferic.
CAUZE PSIHOGENICE Numeroase afectiuni psihice, ca isteria, simularea si catatonia, pot aparea brusc si pot fi foarte greu de diferentiat de un AVC acut numai pe criterii clinice. Absenta semnelor fizice involuntare (in special modificarile reflexelor), examenele de laborator si radiologice normale, si antecedentele de afectiune psihica cunoscuta, pot sugera cauza psihogenica, care va raminc totusi un diagnostic de excludere.

SINDROAMELE DE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL: INTERVENTIE PRECOCE
In anumite sindroame AVC, prevenirea unor complicatii ulterioare depinde esential de interventia terapeutica precoce. Aceste sindroame pot fi arbitrar impartite in sindroame in care tratamentul poate limita leziunile datorate AVC prezent, si sindroame in care tratamentul poate preveni repetarea AVC.
LIMITAREA LEZIUNILOR DATORATE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ACTUAL Toti pacientii cu AVC acut necesita ingrijiri imediate in ceea ce priveste TA si volumul circulant. Sechelele tardive ale AVC (de ex. edem cerebral dupa un infarct cerebral extins sau hidrocefalie prin obstructie dupa hemoragie subarahnoidiana), pot conduce ele insele la leziuni ulterioare si la deces. Anticiparea complicatiilor in zilele si saptaminile imediat urmatoare AVC acut poate eta deteriorari ulterioare cu potential letal. Totusi, pentru majoritatea pacientilor cu AVC, interventia de urgenta este eficace in foarte mica masura. Cu toate acestea, in anumite sindroame de AVC, diagnosticul si atitudinea terapeutica din primele orc pot modifica spectaculos prognosticul.
Accident vascular cerebral in evolutie Iminentii de ocluzie caroli-diana Atunci cind o afectiune a arterei carotide produce un deficit fluctuant sau progresiv, interventia chirurgicala precoce cu carotid-endarlerectomic poale impiedica producerea unor leziuni neurologice. Riscul complicatiilor hemoragice poate fi micsorai prin mentinerea TA in limite normale in timpul interventiei si postoperalor. Decizia de a interveni chirurgical se bazeaza pe aspectul clinie si rezultatele examenului angiografic.
Extensia/proarea unui trombus Un trombus intraarlerial poate produce un deficit neurologic care fie treneaza, fie avanseaza treptat, pe masura ce trombusul se proa distal, oblurind astfel ramuri irigate prin circulatie colaterala. In disectiile arteriale, trombusul format in jurul peretelui arterial disecat poate emboliza distal. Tratamentul eu heparina poate preveni aceste complicatii si limita intinderea AVC. Decizia de utilizare a heparinei se bazeaza pe suspiciunea clinica. in absenta dolor de hemoragie cerebrala pe CT. Nu este necesar sa se astepte confirmarea angiografica.
Hemoragia cerebelara in timp ce majoritatea accidentelor vasculare hemoragice nu necesita interventie de urgenta in afara masurilor de sustinere. in hemoragia cerebelara interventia de urgenta poate 11 necesara. Chiar si hemoragiile cu intindere moderata se pot extinde, cu compresie a trunchiul cerebral si evolutie rapida spre coma si moarte. Diagnosticul este silit pe baza CT si a evolutiei clinice. Evacuarea chirurgicala poate salva ata bolnavului.
Hemoragia subarahnoidiana Daca hemoragia subarahnoidiana prone dintr-o ruptura de anevrism, exista doua tipuri de complicatii precoce care pot produce leziuni ulterioare - repetarea hemoragiei din anevrism si vaso-Spasm din cauza singeltfi subarahnoidian. ducind la infarct cerebral. Riscul repetarii hemoragiei poate fi redus prin prevenirea instalarii hipertensinii intracranicne si arteriale. Beneficiul tratamentului antifibrinolitic (acide-ami-nocaproic, 36 g/zi i.v. continuu) pentru prevenirea repetarii hemoragiei, poate fi depasit de riscul unei trombozet/cA novo. Tratamentul definitiv, ablatia chirurgicala a ancvrismului. este temporizat de obicei, pina in a 10-a zi dupa hemoragie, dar rolul interventiei chirurgicale pe anevrism in primele 48 de ore este din ce in ce mai larg acceptat. Administrarea de nimodipina (0,7 mg/kg initial, apoi 0.?? mg/kg la 4h) reduce leziunile datorate vasospasmului. probabil prin prevenirea vasospasmului in sine sau printr-un efect neuropro-tector direct. Cresterea TA prin expansiune volumica este un mijloc eficace de a reduce riscul de vasospasm, dar implica un risc crescut de repetare a stngcrain
PREVENIREA REPETARII ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL La majoritatea pacientilor cu AVC, cauza este o afectiune vasculara asociata unei boli cronice cum este ateroscieroza, hipertensiunea cronica sau diabetul zaharat. Tratarea acestor bob poate reduce riscul unui nou AVC in urmatorii ani. Totusi, unele cauze implica riscul de recidiva a AVC in zilele sau sapta-minilc urmatoare, risc care trebuie a\ ui in vedere la toti pacientii. La camera de garda, evaluarea de laborator a fiecarui pacient cu AVC acut trebuie sa cuprinda, ca nivel minim, hemograma, numar trombocite. electroliti serici, glicemic.

TP'TPT. VSII. VDRL si ECG. Examenele suplimentare depind de siispectarea urmatoarelor etiologii:
Infarct Accident vascular cerebral embolie Embolii, in special cei cu origine cardiaca, comporta un risc mare de recurenta. .Afectiunile predispo-zante, asociate cu AVC embolie, sinl boala cardiaca reumatica, fibrilatia a-Iriala, endocardila (infectioasa si neinfectioasa). infarctul miocardic acut si contraceptia orala" class="text">infarctul miocardic in antecedente, proteza de valva cardiaca, prolapsul de valva mitrala Daca. pe baza anamnezei si a examenului fizic, se suspecteaza un AVC embolie, se vor efectua ecocardiograma, hemoculturi, eventual monitorizare Holter. Ira-tamentul va II orientat cauzal, cu anticoagulante, antiaritmice sau antibiotice, singure sau in combinatie.

Accident vascular cerebral tromhotic Anumite afectiuni hematologice, cum sinl starile de hipercoagulabilitate (de ex. in sarcina, cancer, paraprotei-nemie). sindroame de hiperscozitate (de ex. policilcmia, leucocitoza. Irom-bocitoza), si anemia cu celule in secera, predispun la Iromboze intravasculare. Desi multe dintre aceste afectiuni pot fi detectate prin teste hematologice obisnuite, unele dintre starile de hipercoagulabilitate sint asociate clinic fura teste de laborator care sa Ic confirme. in unele stari de hipercoagulubilitaie, tratamentul cu heparina poate fi util. in sindroamelc de hiperscozitate, ischemia cerebrala datorata polieiteiniei poate raspunde favorabil la venesectie; alte afectiuni proliferativc necesita chimioterapie.
Afectiunile vaselor sanguine, cum sint.yasculita cerebrala si displazia fibromuscuiara, pot si ele predispune la AVC repetate. Testele sanguine cum sint VSH, VDRL si ANA, si testele de urina pentru cocaina si amfetamine, pot indica etiologii specifice, dar pentru confirmarea diagnosticului de vasculopatie este necesara angiografia cerebrala. Pentru afectiunile vasculare inflamatorii, este indieni tratamentul imunosupresiv, iar daca etiologia este infectioasa seva administra tratament antibiotic. Pentru afectiunile neinflamatorii, poate fi indicat tratamentul chirurgical al structurii vasculare anormale.
Hemoragie Riscul de recidiva este marc daca hemoragia a aparut datorita unui defect primar de coagulare sanguina, cauzat fie de o afectiune plachetara (de ex. trombotiiop'/nic. sau in tratament antiplachetar), fie de o tulburare de coagulare (de c.x. hemofilte ( !P tratament anticoaguiant). Aceste diagnostice trebuie avute in vedere atunci cind istoricul arata o tendinta la singerare. tratament antiplachetar sau anticoaguiant in antecedente sau cind rezultatele numaratorii de trombocite sau ale iestelor de coagulare sinl anormale. Tratamentul zeaza resilirea functiei normale de coagulare (de ex. transfuzie de trombocite in Irombocitopenie, plasma proaspata congelata si tamina K pentru tratamentul anticoagulanl oral), ca si tratarea cauzei subiacente (de cx. CID) a tulburarii de coagulare.