Infectii acute ale laringelui si trahee!
Infectiile respiratorii cu aceasta localizare au o mare incidenta la copil si se disting prin frecventa cu care produc o stramtare apreciabila a acestui conduct aerian unic, datorita particularitatilor anatomice ale regiunii la sugar si copil mic. Susceptibilitatea la obstructie laringiana la varste mici rezulta din dimensiunile reduse ale laringelui in totalitate si din tendinta edemului inflamator de a se extinde rapid in toata regiunea.
Severitatea si intinderea procesului infectios determina locul obstructiei in tractul laringo-traheobronsic.
Obstructia inflamatorie a laringelui determina un lou clinic particular si caracteristic, comun pentru un grup heterogen de afectiuni (de obicei infectii acute), cunoscut sub termenul generic de crup. Acesta se caracterizeaza prin tuse aspra, bitonala, voce ragusita si siridor inspirator. Vocea ragusita este determinata de afectarea inflamatorie a corzilor vocale. Stridorul este un zgomot aspru, audibil in special in timpul inspirului, produs de turbulenta fluxului de aer care strabate o zona stramtorata a cailor aeriene si de vibratia structurilor acestora. Stridorul care se modifica cu pozitia capului si gatului sugereaza leziune supraglotica, in timp ce leziunile obstruante subglotice determina de obicei un stridor mai accentuat in timpul sului si diminuat, pana la disparitie, in timpul somnului. Aceste modificari tin de cresterea, respectiv scaderea ratei fluxului de aer in timpul inspirului. Stridorul, care insoteste toate tipurile de crup, este atat de pregnant incat de la prima examinare medicul identifica ca este vorba de o boala inflamatorie acuta a laringelui.

Copilul cu obstructie laringiana are aproape totdeauna un grad de retractie suprastemala si/sau supraclaviculara. Aceasta depresiune inspiratorie a partilor moi din zonele mentionate se datoreste gradientului de presiune a aerului intre trahee si atmosfera generat de leziunea obstructiva a laringelui.
Crupul poate fi insotit de semne de insuficienta respiratorie acuta de tip obstructiv superior.
Asa cum a fost subliniat, rareori o infectie respiratorie a sugarului si copilului mic se limiteaza la o singura regiune anatomica, afectand adesea concomitent cu laringele si caile respiratorii superioare cat si caile aeriene inferioare (trahee, bronhii). De aceea, nu poate fi respectata strict o clasificare bazata pe criterii anatomice. Cu toate acestea nu numai pentru motive didactice ci si pentru personalitatea lor clinica este justificata izolarea catorva entitati in cadrul infectiilor acute non difterice ale regiunii laringotraheale: epiglotita, laringita catarala, laringo-traheobronsita, laringita spasmodica.

Epiglotita

Epiglotita acuta este definita ca celulita bacteriana rapid progresiva localizata la epiglota si tesuturile regiunii supraglotice, care ingusteaza periculos lumenul cailor aeriene superioare, cu risc major pentru obstructia lor completa. Este o afectiune foarte grava cu evolutie fulminanta, uneori dramatica, cu prodroame putine care surprind copilul in plina stare de sanatate aparenta si ii pun viata in pericol. Este o mare urgenta pediatrica.
Etiologia epiglotitei este bacteriana, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B in 95% din cazuri. Agentul patogen determina de obicei o infectie sistemica cu hemoculturi pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocata de streptococ grup A, pneumococ si stafilococ.
Manifestari clinice. Epiglotita afecteaza mai frecvent copin cu varsta cuprinsa intre 2-7 ani. Debutul bolii este brutal (in interval de 3-4 ore) in plina stare de sanatate aparenta. Manifestari prodromale de infectie acuta usoara a cailor respiratorii superioare sunt prezente in numai 25% din cazuri. in familia copilului nu exista alti bonavi cu semne de infectie respiratorie. Instalarea rapida a insuficientei respiratorii poate fi prima manifestare la copilul mic. Se instaleaza febra ridicata 39,5-40AC, afectarea starii generale, letargie, copilul refuza sa bea lichide si sa manance din cauza durerilor mari faringiene. Disfagia este insa acuzata numai de copilul in varsta mai mare capabil sa o descrie. Din cauza tulburarilor de deglutitie, saliva se scurge din gura opilului, care este permanent intredeschisa. Acest lement al examenului clinic este deosebit de portant pentru diagnostic, epiglotita fiind singura ntitate clinica in care se asociaza sialoree cu ridor. Stridorul inspirator, mai putin sonor decat in pul subglotic, este insotit de dilatare preinspiratorie atai) ale aripilor nasului si depresiunea inspiratorie partilor moi ale regiunii toracice superioare. Vocea ' tusea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de acterul lor aspru din obstructiile subglotice. Copilul vita sa vorbeasca ("vorbire dureroasa"). Copilul mic ate avea o pozitie caracteristica, cu hiperextensia pului, fara semne de iritatie meningeala. Copilul are adopta pozitia sezand, aplecat catre inainte. Insuficienta respiratorie este rapid progresiva, poxia conducand la sete de aer, anxietate, cianoza, hicardie si coma hipoxica. Agravarea hipoxiei puizeaza bolnavul prin efortul depus pentru asigurarea ventilatiei si la un moment dat stridorul si ifortul respirator diminua, paralel cu accentuarea cianozei si alterarea periculoasa a starii de constienta. Evolutia rapida (ore), absenta prodroamelor, :alitatea particulara a stridorului si tusei, varsta iebutului, etiologia si alte elemente clinice si jaraclinice deosebesc epiglotita de alte forme de crup. Diagnostic poziti Aspectul clinic al bolnavului :u epiglotita acuta severa nu se uita usor. Examenului :linic, descris anterior, i se asociaza modificari carac-eristice constatate la examenul ORL. Epiglota nflamata este mult marita de volum, intens :dematiata, de coloratie rosie-ciresie, lucioasa, ^aringoscopia evidentiaza de asemenea inflamatia ntensa a tesuturilor vecine: pliuri aritenoide si iritenoepiglotice, corzi vocale si chiar a regiunii ubglotice. Examinarea laringelui prin laringoscopie lirecta trebuie facut intr-un serviciu cu posibilitati de eanimare cardio-respiratorie, inclusiv de intubare si raheotomie de urgenta, deoarece in timpul acestei nanevre bolnavul poate face laringospasm cu ibstructie acuta completa si stop cardiorespirator.Inaintea examinarii laringelui este recomandata fectuarea radiografiei de profil a regiunii cervicale, are permite vizualizarea edemului epiglotei si pensarea" spatiului retrofaringian. Executarea si uterpretarea unei astfel de radiografii trebuie facuta le personal medical cu experinta. Bolnavul trebuie sa ie insotit la serviciul de radiologie de catre cadrul nedical cu cele necesare pentru intubare nasotraheala, anevoie.
Este prezenta in majoritatea cazurilor leucocitoza nportanta cu polimorfonucleare si deviere la stanga a formulei leucocitare. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta, proteina C reactiva este pozitiva (infectie bacteriana).In 50% din cazuri exista bacteriemie cu Haemophilus influenzae, de aceea hemocultura face parte din protocolul de investigare al bolnavului cu epiglotita. Haemophilus influenzae incapsulat tip B poate fi izolat de obicei si in culturi din secretii nazale si faringiene; se va face antibiograma data fiind rezistenta posibila a germenului la unele antibiotice. Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae poate fi rapid identificat in sange si/sau urina prin tehnica contraimunclectroforezei.
Infectii concomitente sunt neobisnuite, pot apare totusi, adenita cervicala, pneumonie, otita si mai rar meningita, artrita septica. Acestea pot fi interpretate si drept complicatii ale bolii.
Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp si netratate este sever, grevat de o rata inalta de mortalitate (peste 25% in unele statistici). Moartea poate surveni prin soc toxicoseptic, prin obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei. Totusi, daca diagnosticul este prompt si tratamentul corespunzator este aplicat inainte ca bolnavul sa fie muribund, evolutia este excelenta.
Tratament. Bolnavul cu epiglotita trebuie spitalizat de urgenta.
Prioritatea terapeutica absoluta in fata evidentei epiglotitei consta in resilirea permeabilitatii caii aeriene, prin intubatie nasotraheala sau la nevoie, traheotomie, chiar daca gradul insuficientei respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dupa intubare semnele de insuficienta respiratorie dispar, copilul se linisteste si de obicei adoarme. Durata intubarii depinde de evolutia clinica si durata tumefierii epiglotei evidentiata prin examinari frecvente cu laringoscopie directa, dar in general este necesara timp de 2-3 zile. Dupa extubare este posibila recrudescenta unor manifestari de insuficienta respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon hemisuccinat 50-l00 mg/ 24 de ore administrat i. si aerosoli cu epinefrina racemica.
Antibioterapia este obligatorie si trebuie aplicata de urgenta, etiologia bacteriana fiind sigura. Se recomanda ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrata in PEV. Deoarece au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia cloramfenicol hemisuccinat in doza de 100 mg/ kg/zi administrat i. Ca medicatie alternativa pot fi utilizate Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/ zi. Durata tratamentului antibiotic este de 7-l0 zile.

Toti bolnavii beneficiaza de oxigenoterapie.

Corticoterapia administrata i. este controversata, dar experienta a dovedit ca doze mari de hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doza repetate la intervale scurte (2-3ore) daca evolutia o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune se obtin cu metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doza sau dexametazon 1 mg/kg/ 6 ore. S-a mai subliniat efectul favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6 mg/kg.).
Foarte disputata in literatura este valoarea terapeutica a aerosolilor cu epinefrina racemica administrati in nebulizari pe masca sau cu presiune intermitent pozitiva timp de 15 minute. Se folosesc solutii 1/8 sau 0,5 ml epinefrina racemica 2,5% diluata in 3 ml de apa distilata (volum total 3,5 ml). Efectul decongestionant imediat poate fi bun, dar de scurta durata, fiind necesara repetarea manevrei dupa 2-3 ore.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea complicatiilor pulmonare bacteriene mai probabile la bolnavii intubati sau traheotomizati, care fac necesara prelungirea antibioterapiei initiale timp de 7-l0 zile dupa detubare.
Emfizemul mediastinal si pneumotoraxul sunt complicatii posibile ale traheotomiei alaturi de infectia pulmonara.

Laringita acuta catarala
Laringita catarala este o boala infectioasa de etiologie virala frecvent intalnita la sugar si copil. Boala debuteaza caracteristic prin infectie a cailor respiratorii superioare (obstructie nazala, coriza, tuse), in evolutie apar raguseala, tusea latratoare si stridorul, care se accentueaza in cursul noptii. Copilul mare acuza disfagie. Bolnavul este afebril sau are febra mica (38AC), lipsesc semnele de insuficienta respiratorie. Acestea pot fi totusi prezente la sugar, manifestate prin agitatie, accentuarea stridorului, dispnee, tiraj suprastemal si supraclavicular. Copilul mare, avand alti parametri anatomici si de reactivitate, evolueaza benign.
Examenul fizic este de obicei normal, cu exceptia congestiei faringiene si eventual a semnelor de obstructie respiratorie superioara.
Examenul ORL evidentiaza edem inflamator al corzilor vocale si tesutului subglotic, principalul loc al obstructiei.
Boala este in general usoara si dureaza 3-4 zile.
Tratamentul se limiteaza la repausul corzilor vocale (comunicarea se va face doar cu voce soptita). Se considera a avea rezultat terapeutic bun inhalarea de aburi calzi.

Laringotraheobronsita acuta (crupul viral, laringita acuta subglotica, crupul infectios nondifteric)
Multitudinea denumirilor sinonime acopera un lou clinic caracteristic, avand ca manifestare majora tusea aspra, vocea ragusita, stridor. Coborarea inspiratorie a laringelui, retractii ale partilor moi suprastemal si supraclavicular, fenomene de insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior. Simptomatologia se datoreste in intregime edemului inflamator al regiunii subglotice, care determina ingustrarea critica a acesteia in inspir, avand ca efect tulburari de ventilatie (hipoxie). in aceste cazuri tulburarile inflamatorii ale zonei supraglotice sunt minore sau lipsesc.

Crupul viral

Este forma cea mai comuna de crup.

Etiologia este virala. Dintre virusurile cu tropism respirator, virusurile paragripale si adenovirusurile acopera 2/3 din cazuri, urmate de virusul sincitial respirator (VSR), rhinovirusuri, virusul gripal si virusul rujeolic.
Perioada de varsta cea mai afectata este intre 6-36 de luni. Incidenta crupului viral este mai mare la baieti si in anotimpul rece (in timpul epidemiilor de infectii virale).In 15% din cazuri exista anamneza familiala pozitiva de crup si tendinta la recurenta la acelasi copil.
Manifestari clinice. in majoritatea cazurilor infectia de cai aeriene superioare precede cu cateva zile afectarea laringiana. Secventa clinica este caracteristica: initial apare tuse aspra, latratoare, voce ragusita si stridor intermitent. Lipsesc disfagia, hipertermia si starea toxica. Cu cat edemul subglotic devine mai important, stridorul inspirator se accentueaza, la inceput apare numai cand bolnavul hiperventileaza (agitatie, s, efort fizic), apoi devine permanent. in aceasta faza stridorul nu este asociat obligatoriu cu dispnee. Pe masura ce infectia se extinde la trahee, bronsii si bronsiole, dificultatile respiratorii cresc fiind afectata si faza expiratorie care devine dificila si prelungita. Curand se instaleaza dispnee, inspirai devine penibil, zgomotos, asociat cu dilatare preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprastemal, intercostal si subcostal. Copilul devine agitat, anxios, tahicardie, semne ale insuficientei respiratorii. Pe masura accentuarii hipoxiei, apare cianoza. Efortul respirator epuizeaza bolnavul, apar tulburari ale starii de constienta si acesta devine letargic. Stridorul scade in intensitate (semn de agravare). Curand se adauga bradipnee, bradicardie si poate surveni moartea din cauza hipoxiei severe.
Examenul fizic pulmonar evidentiaza diminuarea bilaterala a murmurului cular si raluri bronsice diseminate provocate prin mobilizarea secretiilor iraheobronsice in timpul ventilatiei. Monitorizarea numarului de respiratii permite sesizarea din timp a iahipneei, ca prim semn de hipoxie. Agitatia extrema acopilului are aceeasi semnificatie. Hipoxia mai este sugerata de tahicardie, paloaje sau cianoza progresiva, alterarea senzoriului. Pa02 este in aceste cazuri mai mica de 70 mmHg.

Examenul ORL evidentiaza edem inflamator al corzilor vocale si mai ales al regiunii subglotice care determina ingustarea importanta a caii aeriene la acest nivel. Radiografia de profil a regiunii cervicale este mai putin valoroasa pentru diagnostic ca in epiglotita, dar poate evidentia eventual ingustarea spatiului subglotic.
Examenele de laborator nu aduc date indispensabile pentru diagnostic. Lipsesc semnele de infectie bacteriana. Culturile pentru virusuri sau/si determinarea prin imunofluorescenta a anticorpilor antivirali permit identificarea agentului etiologic. Dozarea gazelor sanguine arata initial valori normale, ulterior putand indica hipoxie suficient de severa pentru a se discuta oportunitatea ventilatiei asistate: Pa02 sub 60 mm Hg, PaC02 peste 60 mm Hg.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza in principal pe date clinice (anamneza, simptomatologie respiratorie caracteristica crupului).
Diagnostic diferential. Crupul viral pune probleme de diagnostic diferential cu toate cauzele de stridor acut la copil (el 8-2).

Laringotraheita bacteriana (Chevalier-Jackson)
Este mult mai rar intalnita astazi decat in momentul in care a fost descrisa (1936). Agentii etiologici implicati suntStreptococcuspneumoniae, Streptococcus pyogenes, Stafilococcus aureus si Haemophilus influenzae. Debutul clinic este identic cu cel al laringotraheitei virale, dar curand se adauga semne clinice de infectie bacteriana (febra ridicata, sindrom toxiinfectios grav). Insuficienta respiratorie de tip obstructiv se agraveaza progresiv si se datoreste afectarii difuze a cailor aeriene inferioare (trahee, bronsii), care prezinta edem important al mucoasei si submucoasei si exsudat inflamator in cantitate mare, care devine crustos si obstrueaza mecanic caile aeriene.

Crupul difteric

Este determinat de Corynebacterium difteriae (bacilul Loffler) si a devenit exceptional dupa vaccinarea antidifterica. Boala poate apare azi numai la copii nevaccinati. Semnele si simptomele bolii depind de sediul infectiei si starea de imunitate a bolnavului.
Diagnosticul diferential al crupului viral se face numai cu difteria laringiana. Tabloul clinic este comun tuturor formelor de crup, vocea este insa stinsa, capitonata, pana la afonie. Faringolaringele este tapetat cu membrane difterice care in cazurile grave se extind in trahee si bronsii.
Atentia medicului va fi atrasa de asocierea starii generale alterate cu febra mica. Efectele exotoxinei difterice (care induce veriila gravitate a bolii) asupra miocardului sau nervilor periferici sunt evidente clinic abia dupa 10-l4 zile. Diagnosticul de difterie se sustine pe date clinice (debut cu febra si disfagie moderate, false membrane foarte aderente cu tendinta la extensie rapida pe amigdalele palatine, valul palatin si apoi laringe, starea generala grava), Izolarea si identificarea bacilului difteric prin culturi este metoda esentiala pentru diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic precoce si instituirea tratamentului specific sunt de cea mai mare importanta in crupul difteric.
Crupul rujeolic este relativ usor de distins deoarece coincide cu maximum manifestarilor clinice ale boli, cand diagnosticul nu prezinta dificultate. Evolutia poate fi fulminanta.
Edemul laringian alergic este considerat cea mai severa manifestare sistemica a alergiei. Coincide cu edemul Quincke sau alte manifestari tipice ale unei reactii alergice generalizate sau reactii de tip anafilactic. Edemul subglotic poate apare dupi detubare efectuata pentru anestezie generala sau tratamentul instrumental al unei forme de insuficienta respiratorie.
Stridorul inspirator se mai poate asocia tetaniei iipocalcemice (rahitism, celiachie, hipoparatiroidie au insuficienta renala cronica). Lipsesc in aceste cazuri semnele de infectie. Hipocalcernia poate fi demonstrata ECG sau prin dozari biochimice; uneori stridorul se limiteaza la un singur inspir.

Abcesul retrofaringian la sugarul mic se prezinta ca insuficienta respiratorie acuta de tip obstructiv superior. Copilul are pozitie caracteristica, cu capul in hiperextensie pentru a-si ameliora respiratia. Sindromul toxiinfectios grav si examenul oro-faringelui, specific modificat, permit diagnosticul acestei afectiuni grave, care a devenit rara in era antibioticelor.

Aspirare de corp strain in caile respiratorii debuteaza brusc cu sufocare si tuse violenta. Apartinatorii descriu variat sindromul de penetratie in caile aeriene, dar de obicei, anamnestic, se retine o perioada in care copilul (sub 2 ani de obicei) a ramas nesupravegheat, criza de dispnee paroxistica cu tiraj, tuse spasmodica, stridor. Daca copilul supravietuieste acestui episod, urmeaza o perioada caracteristica de liniste, dupa care .se instaleaza manifestari de obstructie laringiana (edem supradaugat) asociate adesea cu sindrom bronho-obstructiv de tip distal, wheezing.
Radiografia toracopulmonara furnizeaza relatii importante pentru diagnostic: hemitorace hiperclar de partea corpului strain, deplasarea mediastinului, colabarea unei parti a plamanului sau chiar a unui intreg plaman. Mult mai rar este evidentiat un corp strain radioopac. Bronhoscopia este necesara pentru extragerea imediata a corpului strain.
Stridorul aparut la un copil cu arsura sau care a inhalat vapori fierbinti impune intubatie sau traheotomie de urgenta.
Cauzele de stridor cronic sunt relativ usor de eliminat prin anamneza. Se vor exclude astfel cauzele congenitale (malformatii) sau dobandite (compresiuni extrinseci) sau obstructii intraluminale (tumori, chisturi).

Complicatiile crupului viral. Complicatii apar la aproximativ 15% dintre copin cu crup viral. Cea mai obisnuita este extensia procesului infectios spre alte regiuni ale tractului respirator, cum sunt urechea medie, bronsiole, parenchim pulmonar. Poate apare pneumonie interstitiala greu de diferentiat de zonele de atelectazie secundare obstructiei. in cazurile cu insuficienta respiratorie severa poate apare bronhopneumonie prin aspiratie de continut gastric. Rar apare pneumonie bacteriana secundara. Traheobronsita supurata este o complicatie ocazionala a crupului viral.

Prognosticul crupului viral este foarte bun.

Tratament. Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, in functie de care tratamentul poate fi facut la domiciliu sau in spital. Indicatia de spitalizare este obligatorie daca bolnavul are semne de insuficienta respiratorie (cianoza, tiraj, agitatie), daca are febra si leucocitoza (epiglotita posibila), daca are varsta sub 1 an daca din istoric se sugereaza stenoza traheala sau hiperreactivitate a cailor respiratorii, daca a avut crup recurent sau asociaza stridor congenital, daca are istoric de crup post-intubatie, daca are varsta mai mare de 3-4 ani (epiglotita devine mai posibila), daca parintii sunt necooperanti, nu pot asigura ingrijire la domiciliu sau nu pot asigura transportul la spital in caz de agravare. Desigur ca cea mai prudenta atitudine este cea de a recomanda internarea tuturor formelor clinice de laringita subglotica.
Crupul viral nu necesita antibioterapie (atentie insa la diagnosticul diferential cu epiglotita). Antibioticele nu sunt justificate nici de ideea prevenirii supra-infectiei bacteriene.
Asigurarea unei atmosfere calde si umede amelioreaza suferinta respiratorie (valoarea terapeutica a unei astfel de masuri nu este insa suficient de argumentata, ca dovada unii autori recomanda atmosfera cu aer rece).
Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat, chiar daca aportul de alimente este nesatisfacator cantitati
Linistea bolnavului este esentiala pentru a se reduce efortul respirator, stridorul si insuficienta respiratorie. Se va accepta prezenta mamei si se vor reduce la minimum procedurile dureroase si mai ales cele nenecesare, in scopul scaderii anxietatii si agitatiei.
Se va evita insa sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au efect deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam s.a.). Singurul sedativ acceptat numai in cazurile de agitatie extrema este cloralhidratul in doza de 10-l5 mg/kg/doza, repetat la nevoie.
Cu toate ca actiunea lor ramane controversata, corticosteroizii pentru administrare i. se recomanda in aceleasi doze si dupa aceleasi scheme ca si in epiglotita acuta.
Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2,5% se administreaza ca si in epiglotita, dar cu rezultate mai bune.
Indicatiile de inhibare traheala sau de traheotomie se fac de regula pe semne clinice de agravare care rezulta din monitorizarea pulsului, respiratiei, culorii tegumentelor, agitatiei si tirajului. Dimensiunile sondei de intubatie traheala sunt esentiale pentru reusita. Daca sonda este de dimensiuni prea mari, exista pericolul necrozei de presiune pe laringe, urmata de posibila stenoza subglotica. Daca sonda are dimensiuni prea mici, apare rezistenta prea mare la ventilatie. Intubatia este mentinuta de obicei 3 zile, iar extubatia va fi facuta in perioada de afebrilitate, cand nu se mai aspira secretii pe sonda. Daca necesitatile clinice impun o perioada mai lunga de intubatie se va recurge la traheotomie.
Criteriile pentru ventilatia artificiala in crupul viral sunt considerate: PaO255 mm Hg, acidoza progresiva, epuizare fizica a copilului, tulburari ale constientei, tahicardie, tahipnee si daca obstructia severa a cailor aeriene nu raspunde favorabil la tratament.

Laringita spasmodica (crupul spasmodic recurent)

Entitate clinica de etiologie obscura, crupul spasmodic este intalnit in practica pediatrica la o anumita categorie de copii, care fac episoade recurente de obstructie acuta laringiana, cu debut nocturn, de obicei neasociate cu senine de infectie respiratorie. Procesul patogenic esential este spasmul laringian.
Etiologia este considerata virala, unii autori etichetand-o drept alergie la virusurile paragripale. Sunt intricati si factori alergici", copii cu "teren atopic" cu anamneza familiala pozitiva pentru astm bronsic; unii dintre copii devin astmatici la varste mai mari. Este supraadaugata o componenta psihogena, in afara predispozitiei familiale putandu-se remarca profilul psihologic particular al acestor copii: anxiosi, exciili.
Secventa clinica obisnuita este urmatoarea: copilul (1-3 ani) are stare buna si se culca "sanatos". El este trezit brusc in cursul noptii de accese de tuse spasmodica, dispnee inspiratorie, stridor; vocea este ragusita. Dispneea se agraveaza remarcabil la excitanti externi, se poate adauga cianoza. Simptomatologia dureaza cateva ore si se amelioreaza spre dimineata. In ziua urmatoare copilul are stare generala foarte buna, dar persista voce ragusita si tuse bitonala, fara stridor. Episodul acut se poate repeta noaptea urmatoare si simptomatologia are caracter recurent la intervale variabile.
Examenul fizic este sarac, lipsesc semne de infectie a cailor aeriene superioare. Laringoscopia directa evidentiaza edem palid "apos" al regiunii subglotice, iar daca se administreaza histamina se poate demonstra hiperreactivitatea cailor aeriene. Autorii eticheteaza crupul spasmodic ca varianta a crupului viral, dar se deosebeste de acesta prin debutul brutal in somn si absenta semnelor asociate de infectie a cailor aeriene superioare.
Tratamentul crupului spasmodic se reduce la repaus vocal si atmosfera umeda si calda (copilul va fi dus in camera de baie in care se lasa sa curga ipa fierbinte in cada). Desi fenomenele spasmodice cedeaza spontan, la nevoie se poate folosi administrarea i. de corticosteroizi sau aerosoli cu epinefrina racemica sau izoproterenol.