Bolile inflamatorii ale aparatului respirator sunt clasificate conventional in boli ale cailor aeriene superioare si boli ale cailor aeriene inferioare. Aceasta optiune prezinta
infectiile respiratorii respectand criterii anatomice la care par sa se suprapuna criterii clinice, prognostice etc. Trebuie recunoscut ca niciodata o infectie respiratorie nu se limiteaza la o anumita structura anatomica si din acest punct de vedere clasificarea sufera. S-a mai incercat sa se utilizeze ca principiu de clasificare agentul etiologic, clasificarea care s-a dovedit la fel de deficitara, acelasi microorganism putand produce afectari respiratorii cu diferite sedii de localizare, dupa cum aceeasi afectiune poate fi produsa de diferiti agenti etiologici. Identificarea agentului etiologic in infectiile respiratorii este o alta piatra de incercare pentru clinician si culturile din sputa, examenele serologice, punctia pleurala si cea pulmonara nu reusesc sa izoleze totdeauna agentul patogen responsabil de imbolnare.
Manifestarea clinica a unei infectii respiratorii depinde de regiunea anatomica a aparatului respirator afectata de boala, de severitatea reactiei inflamatorii locale, de gradul de interesare a mecanismelor pulmonare de aparare antiinfectioasa precum si de agentul etiologic.
Bolile inflamatorii ale aparatului respirator surit cele mai frecvente boli ale copilului, incluzand peste 50% din toate afectiunile pentru care este consultat medicul pediatru. Aceasta presupune un mare consum din bugetul de timp al medicului si parintilor copilului,
tratamente costisitoare, spitalizare. Nu se va pierde din vedere ca din statistici lipsesc bolile respiratorii usoare pentru care medicul nu mai este consultat.
Majoritatea covarsitoare a infectiilor respiratorii sunt localizate la nivelul cailor aeriene superioare si doar 5% sunt reprezentate de infectiile cailor aeriene inferioare (laringotraheite, bronsite, bronsiolite si pneumonii). Acest procent cumuleaza insa toate cazurile grave, inclusiv cele fatale si necesita spitalizarea.
Un copil care dispune de mecanisme de aparare antiinfectioasa pulmonara intacte, contracteaza in medie 7-l0 infectii respiratorii/an, dintre care circa 3 se insotesc de semne generale (febra). Incidenta acestor infectii este maxima intre 2-4 ani si scade pe masura ce copilul inainteaza in varsta, ajungand ca la 8-l0 ani rata infectiilor respiratorii sa scada la 4-6/an. Se considera ca aceasta incidenta depinde acum de desavarsirea mecanismelor pulmonare de aparare antiinfectioasa, care depasesc rata riscului conditional de cresterea contactelor infectioase favorizata de ata in colectitatile de copii.
Din totalul infectiilor respiratorii (120/1000 copii/ an pentru varsta de 5 ani si 30-50/1000 de copii/an la adolescenta) laringotraheita reprezinta 2-3%,
bronsiolita 1% si pneumonia 1%.
In schimb, incidenta infectiilor cailor aeriene inferioare este de 43% pentru sugari, dar diferitele tipuri de imbolnari sunt greu de evaluat, multi medici nefacand distinctie intre bronsiolita (pe care o considera o
pneumonie rala) si pneumonie. Pana la varsta de 7 ani, 25-30% dintre copii au deja experienta unei bronsiolite, iar intre 7-l2 ani, 6-8% din copii fac al doilea episod.
Agentii etiologici ai infectiilor acute respiratorii sunt rusurile in 90% din cazuri, pentru celelalte etiologii fiind responsabile
bacteriile sau protozoarele. Virusurile cele mai intalnite sunt rusul sincitial respirator, rusurile gripale si paragripale, adeno-rusurile. Intra in statistici infectii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia. Izolate la nivelul
cailor respiratorii superioare, intr-un episod acut infectios, aceste rusuri sunt etichetate ca agenti etiologici probabili, pana la proba contrarie. Virusurile cu localizare la caile respiratorii inferioare produc toate tipurile de imbolnari (laringotraheite, bronsite, bronsiolite si pneumonii).
Bacteriile sunt intalnite mai rar (2500 g. Prematurii care supraetuiesc bolii membranelor hialine au risc majorat cu 20% pentru bronsiolite sau bronhopneumonii.
Variatia sezoniera a infectiilor respiratorii trebuie reamintita, infectiile rale, in special cele cu rus sincitial respirator (VSR) apar in epidemii de iama.
Dintre factorii constitutionali care cresc rata riscului pentru infectii respiratorii citam asocierea cu unele boli genetice (fibroza chistica), malformatii pulmonare sau cardiovasculare, atopia, defecte locale ale apararii antiinfectioase pulmonare.
Malformatiile cailor aeriene inferioare cresc riscul infectiei. Se stie ca exista legatura intre tipul de diziune al bronhiilor si aerodinamica respiratorie, intre ventilatia segmentului pulmonar si unghiul sub care se detaseaza bronhia segmentara. Bronhia traheala are un traiect aberant, iesind din peretele lateral drept al traheei (poate fi supranumerara sau inlocuieste bronhia segmentara apicala dreapta, este adesea stenotica, iar segmentul apical superior este hipoplazie). Prezenta bronhiei traheale se exprima clinic prin pneumonii recurente ale lobului superior drept. Responsabilitatea acestei anomalii pentru infectii repetate este demonstrata de raspunsul favorabil care apare dupa ablatia ei chirurgicala.
Deficitul congenital al cartilajului bronsic conditioneaza un perete bronsic foarte subtire, care este foarte compliant si se colabeaza in expir. Manifestarea clinica este de
tuse persistenta si wheezing recurent sugerand infectii respiratorii repetate. Bronhoscopia este metoda de diagnostic pentru aceasta anomalie congenitala. Pectus excavatum, malformatie structurala a cutiei toracice, nu este asociat cu anomalii ale functiei pulmonare. in cazurile in care se adauga si wheezing recurent, s-a constatat coincidenta unei bronhomalacii segmentare. Malfonnaliile cardio-vasculare, in special cele cu sunt stanga-dreapta (defect septal atrial, defect septal ventricular, persistenta canalului arterial), cresc fluxul sanguin pulmonar, cu atat mai important cu cit debitul suntului este mai mare si realizeaza staza in circulatia functionala pulmonara. Aceasta constituie un important factor de risc pentru infectiile respiratorii,
edemul alveolar de orice cauza constituind un factor favorizant pentru pneumonii. Bolnai cu boli congenitale de cord fac forme grave, uneori amenintatoare de ata (mortalitate 10-37%), daca se infecteaza cu rus sincitial respirator si este de dorit ca internarea acestor bolna pentru investigatii sa fie limitata in anotimpul rece, infectiile nozocomiale cu 1 rus sincitial respirator fiind practic ineile, daca
Iinternarile se prelungesc mai mult de 7 zile in perioadele epidemice. Diagnosticul diferential cu
insuficienta cardiaca este uneori greu de facut in aceste cazuri, mai ales ca infectia cailor aeriene inferioare poate precipita decompensarea cardiaca si ambele afectiuni pot coexista.
Atopia (martor fiind hiper IgE) constituie un factor de risc pentru infectiile respiratorii, in afara astmului considerat manifestare respiratorie specifica. Asocierea wheezing -infectia cailor aeriene inferioare este frecvent intalnita in practica, granita cu
astmul fiind greu de trasat.
Ceea ce preocupa pediatria actuala este categoria de copii cu infectii respiratorii repetate, cu episoade infectioase prelungite sau grave. Excluzandu-se alti factori constitutionali, atentia s-a concentrat asupra unor probabile anomalii ale functiei imune si este de presupus ca mai mult decat o veriga din lantul de reactii locale, reprezentand apararea imuna a aparatului respirator, este afectata. Imunitatea (atat cea generala cat si cea locala) trebuie inteleasa ca un ontinuu avand la cele doua extreme imunodeficienta globala si imunocompetenta perfecta. Ca si pentru alte module din biologie delimitarea normal/anormal nu poate fi net trasata. Din pacate chiar daca ar putea fi diagnosticate imunodeficiente partiale ale apararii pulmonare nu exista sanctiune terapeutica pentru aceste cazuri. Infectiile recidivante respiratorii nu pot fi explicate decat prin expuneri repetate la microorganisme sau scaderea rezistentei macroorganismului. Vor fi diferentiate de aspectul recidivam pseudoinfectios al alergiilor respiratorii.
Dintre cauzele extrapulmonare care favorizeaza infectiile respiratorii recurente si trenante trebuie amintit refluxul gastroesofagian. Considerat initial numai cauza de
varsaturi cronice la sugari, este studiat extensiv azi fiind implicat in etiologia anemiei feriprive, a tulburarilor de crestere, cauza de esofagita si hematemeza la
sugari si nu in ultimul rand cauza infectiilor respiratorii recurente. Nu se va pierde din vedere ca infectia pulmonara recidivanta poate fi singura expresie clinica a refluxului gastroesofagian. Diagnosticul este dificil, clasicul tranzit baritat esofago-gastric nereusind sa obiectiveze decat 50% din cazuri. S-au adaugat susecesiv masurarea pH-ului esofagian inferior, masurarea presiunii sfincterului esofagian inferior (normal 21,9 A 7,3 mm Hg), scintigrafia gastro-esofagiana cu "Te. Dificultatile diagnosticului cresc daca acceptam ca refluxul apare la
sugarul sanatos si distinctia dintre sanatos si bolnav se face doar apreciind frecventa si extensia refluxului. Este deja demonstrata prevalenta crescuta a refluxului gastroesofagian in randul copiilor cu bronsiolita recurenta, acceptandu-se ca simptomatologia pulmonara este produsa de aspirarea repetata a secretiei gastrice acide. Refluxul "se amelioreaza" spontan dupa varsta de 6 luni, pentru ca inaintarea in varsta aduce cu sine cresterea presiunii sfincterului esofagian inferior.
Aspirarea repetata de alimente in caile aeriene inferioare constituie o cauza recunoscuta de infectii respiratorii recurente (pneumonii de aspiratie).
Pentru a preveni contaminarea aparatului respirator cu alimente, deglutitia trebuie sa decurga ireprosabil. Defectele de dezvoltare ale cailor aeriene si ale regiunii craniale ale aparatului digestiv (origini embriologice comune) conduc la dificultati de deglutitie si concomitent la imposibilitatea mentinerii unor cai aeriene inferioare intacte. Orice defect de deglutitie are drept consecinta aspirarea repetata de alimente sau chiar
subnutritie (ambele eventualitati putand fi responsabile de moartea copilului). Tipul disfunctiei, incadrat intr-un concept mai larg de incoordonare motorie faringiana, este extrem de divers etiologic.
Slabiciunea muschiului constrictor faringian superior, a muschiului palatofaringian sau a muschiului ridicator al palatului conduce la incompetenta velo-faringiana si regurgitatia nazala a alimentelor. Afectarea muschiului cricofaringian are aceleasi consecinte (inervatia acestuia este diferita de a celorlalti muschi implicati in deglutitie).
Diagnosticul tulburarilor de deglutitie la sugarul mic este relativ greu de facut, deoarece loul clinic zgomotos al infectiei de cai aeriene inferioare poate distrage atentia medicului de la tulburarile de deglutitie. Pentru a pune acest diagnostic medicul trebuie sa asiste la masa copilului sau sa i se relateze exact cum decurge ea, de catre un observator atent. Examenul fizic poate fi sugestiv pentru acest diagnostic, daca se remarca saliva excesiva in gura sugarului, secretii foarte abundente care inunda fosele nazale, tuse care se accentueaza in timpul mesei, regurgitarea nazala a alimentelor. Contaminarea foselor
nazale cu alimente in timpul mesei este un semn clinic extrem de valoros pentru diagnostic. Precizarea suspiciunii se face relativ usor, demonstrand patrunderea in plamani a lipiodolului administrat pe cale orala.
Disfunctia faringiana asociata cu
tulburari de deglutitie si aspiratie consecutiva de alimente se semnaleaza in boli inflamatorii, malformatii congenitale, boli ale sistemului nervos central si boli neuro-musculare. Prematuritatea (greutatea sub 1500 g) constituie o cauza de tulburari de deglutitie la varstele mici, maturizarea deglutitiei survenind odata cu cresterea copilului. Malformatiile congenitale ale regiunii oro-faringiene (sindromul arcului branhial I si II, palatoschizis, macro- sau microglosia, atrezia choanala, anomalii laringiene sau esofagiene, fistula esotraheala) ca si anomalii vasculare (artera subclae dreapta aberanta, arc aortic dublu, arc aortic cu ligament arterial) constituie cauze de tulburari de deglutitie cu exprimare clinica precoce.
Dintre bolile sistemului nervos central, inclusiv cele cu interesarea nerlor cranieni inferiori, citam paralizia cerebrala, atrofia corticala, consecintele leziunilor hipoxic-ischemice de la nastere. Incoordonarea motorie faringiana este intalnita la 10-l5% din cazurile de
paralizie cerebrala.
Cauzele neuromusculare sunt grupate separat. Ele afecteaza motilitatea muschilor antrenati in actul complex al deglutitiei si constituie cauze rare, dar relativ usor de diagnosticat in contextul clinic al unei disfunctii musculare generalizate. Se pot include in acest grup miotonia, miastenia, sindromul Guillain-Barre,
poliomielita bulbara sau dermatomiozita. Spre deosebire de grupele precedente, aceasta categorie de boli va fi intalnita la varste mai mari.
Disfunctia crico-faringiana sau achalazia crico-faringiana (diagnosticata adesea ca paralizia valului palatin) este semnalata separat, alaturi de
spasmul esofagian nesfincterian, drept cauze aditionale de tulburari de deglutitie.
Este de remarcat ca o mare parte din cauzele citate (cu exceptia defectelor anatomice) pot fi temporare sau tranzitorii.
Factorii de mediu intra in discutie atunci cand se trec in resta factorii de risc pentru infectiile respiratorii inferioare. Se discuta atat calitatea ingrijirii materne cat si expunerea la infectii. Poluarea atmosferica nu este acceptata de catre toti autorii ca factor de risc pentru alterarea functiei pulmonare, dar pare sa favorizeze recurenta unor infectii.
Infectiile respiratorii se caracterizeaza prin contagiozitate foarte mare (transmise prin contact direct sau picaturi Pflugge), de aceea incidenta infectiilor se coreleaza direct cu numarul si gradul expunerii. Sugarii care au frati la
gradinita au 17,8 infectii respiratorii/an in atie cu primul copil, care cumuleaza in medie doar 7 infectii/an. Incidenta infectiilor creste daca fratii copilului sunt scolari sau copilul frecventeaza o colectitate de copii. Infectiile nozocomiale cu rus sincitial respirator sunt prezibile pentru orice
sugar care a fost internat o perioada mai lunga de 7 zile (procentul celor care se infecteaza atinge 45%). Riscul infectiei creste cu fiecare saptamana cu care s-a prelungit spitalizarea si se poate considera ineila daca spitalizarea a durat 4 saptamani. 50% din personalul unei sectii de pediatrie este infectat cu rus sincitial respirator in perioadele epidemice contribuind la diseminarea rusului. Acesta nu se transmite prin
aerosoli (ca majoritatea infectiilor respiratorii), ci prin contact direct (manipularea copilului) sau indirect (obiecte). In aceste conditii portul mastii constituie o masura cu eficacitate mai mica decat spalarea constiincioasa a mainilor, atunci cand se iau masuri pentru limitarea infectiei nozocomiale cu rus sincitial respirator.
Familiile de
fumatori si tusitori cronici (exclus tuberculoza) constituie un mediu in care sugarii contracteaza mai frecvent bronsiolite si pneumonii. Este dovedita relatia dintre infectiile respiratorii ale copilului si parintii tusitori, fumatori si eliminatori de flegma. Explicatia se poate face in 2 sensuri. Pe de o parte un parinte tusitor cronic poate fi identificat ca un eliminator cronic de flora bronsica, pe de alta parte se poate discuta probabilitatea unui teren genetic similar si a unor deficiente minore ale apararii locale anti-infectioase, care sa explice imbolnarea membrilor ambelor generatii.
Istoria naturala a infectiilor respiratorii inferioare demonstreaza ca majoritatea cazurilor se ndeca fara sechele (inclusiv o pneumonie grava cum este cea de etiologie stafilococica). Un procent din infectiile cailor aeriene inferioare fac complicatii care nu se ndeca fara interventie terapeutica prompta. Empiemul poate avea drept sechela o pahipleurita. Se noteaza afectarea permanenta a aparatului respirator dupa unele infectii rale. Adenorusurile tip 3,7 si 21 produc bronsiolita necrozanta care conditioneaza alterare pulmonara permanenta tip bronsiolita obliteranta. Infectia cu adenorus sau Mycoplasma realizeaza plamanul hiperclar unilateral sau sindromul McLeod. Virusul gripal este "acuzat" pentru bron-iolita obliteranta fibroza interstitiala si infiltrat fiamator interstitial cronic. 50% dintre copii care au ~ntractat o prima infectie cu rus sincitial respirator au tendinta sa dezvolte ulterior episoade de wheezing recurent, probabil datorita unei reactitati bronsice alterate prin infectia rala.
Caracteristica clinica a bolii inflamatorii a cailor respiratorii inferioare depinde de factori legati de gazda (varsta, sex, predispozitie la atopie), de etiologia specifica a infectiei si de localizarea ei.
Una dintre cele mai delicate probleme, cu care este confruntat medicul pediatru, este cea de a sili (eventual numai pe criterii clinice si radiologice) daca infectia de cai aeriene inferioare de care sufera copilul este de natura rala (necesita numai tratament suportiv) sau este de etiologie bacteriana, eventualitate in care tratamentul antibiotic dene indispensabil. Aflat in aceasta dilema, pediatrul calca adesea regula generala si neputand sa sileasca natura afectiunii (nu dispune de criterii de diagnostic) opteaza pentru tratamentul antibiotic, considerand ca aceasta ofera maximum de protectie copilului (si confort profesional medicului). Tehnici de diagnostic rapid pentru detectarea antigenelor microbiene si edentierea unor valori crescute ale proteinei C reactive vor veni in ajutorul medicului intr-un itor apropiat. in prezent aceste tehnici sunt puse la punct, dar sunt foarte costisitoare si sunt numai la dispozitia marilor centre medicale.
