Acneea vulgara (AV), boala inflamatorie cronica a unitatii pilo-sebacee, se remarca prin frecventa crescuta la adolescenta (80%), prin polimorfismul clinic si prin impactul psihologic important.
Manifestarile clinice cu debut de la 8-9 ani, au intensitatea si incidenta maxima intre 14 si 17 ani la fete (cand 40% sunt afectate), iar la sexul masculin intre 16 si 19 ani (cand 35% sunt afectati), pentru ca ulterior sa elueze lent spre vindecare in jurul varstei de 20 ani (cu exceptia elutiei nefarabile, de 1,5% pentru sexul masculin si de 0,4 pentru sexul feminin).
Leziunile intereseaza electiv zonele bogate in glande sebacee: fata (frunte, nas, barbie, obraji) si toracele superior (presternal, interscapular). Manifestarile cutanate sunt polimorfe si constau in comedoane, microchisturi (rezultat al retentiei sebacee), papule, papulopustule, noduli, abcese (datorate inflamatiei din jurul foli-culilor retentionali) si cicatrice (a caror importanta este corelata cu intensitatea inflamatiei si cu susceptibilitatea individuala la cicatrizare).

Fizioetiologie
Factorii majori implicati in fiziopatologia AV (cu exceptia factorilor genetici posibil predispozanti) sunt: a) cresterea productiei de sebum; b) keratinizarea infrainfundibulara si c) inflamatia perifoli-culara. in dinamica dezltarii leziunilor primum movens il detine obstructia sebumului prin hiperkeratoza foliculara cu formarea consecutiva a microcomedoanelor (leziunea patognomonica).
a) Glandele sebacee, glande holocrine, sunt dependente functional de androgenii de origine corticosuprarenala sau gonadica. La pacientii acneici se constata o hiperutilizare periferica (la nivelul foliculului seba-ceu) a androgenilor (cu nivel seric normal) printr-un meolism local crescut, ce conduce la formarea dihidrotestosteronului, stimulul hormonal selectiv al sintezei de sebum.
b) Cresterea activitatii mitotice a celulelor din portiunea profunda a peretelui folicular (hiperkeratoza de proliferare) determina retentia materialului keratozic, a sebumului, cu formarea comedoanelor deschise (puncte negre) ce se elimina spontan in circa 30 de zile, si a comedoane-lor inchise (microchisturi, puncte albe) ce predomina sub epiderm, Iara sa dilate orificiul folicular.
c) La nivelul infrainfundibulului foliculului pilosebaceu este prezenta o flora difteroida anaeroba, constituita in principal din Propionbacterium ocnes (PA), care intervine in hidroliza tiigliceridelor din sebum, cu formarea acizilor grasi liberi. Mediul farabil creat de excesul de sebum si de cresterea anaerobiozei prin keratinixarea infrainfundibulara, determina intensificarea activitatii florei (numarul de PA este crescut, dar nu se coreleaza cu severitatea acneei) cu cresterea productiei de acizi grasi liberi, iritanti pentru peretele infundibular destins.
Alte efecte ale PA constau in capacitaLca de activare a complementului pe cale alterna, in secretia de hialuronidoza, de proteaze, ca si in capacitatea de factor chemotacUc pentru neutrofile. Inflamalia este datorata reactiei de corp strain prin ruperea in derm a foliculului sebaceu retentional, bogat in acizi grasi liberi si factori chemo-tactici ce determina atractia polinuclearelor neutrofile, cu eliberarea enzimelor lizozomale si coparticiparea astfel la liaa peretelui folicular. Aceste evenimente se traduc clinic prin papule si papulopustule ce caracterizeaza acneea inflamatorie. Exacerbarea procesului retentional si a inflamatiei conduc la aparitia nodulilor, abceselor, chisturi profunde (acneea nodulochistica).
Factorii precipitanti cu rol in declansarea sau accentuarea manifestarilor de AV sunt:
- hiperhidroza: in 15% din cazuri se constata o agravare a leziunilor prin expunerea la caldura sau umiditate crescute;
- accentuarea premenstruala a leziunilor apare in 70% din cazuri si este corelata cu modificarile in hidratarea epiteliului foliculului pilosebaceu;
- radiatiile ultraviolete cresc comedogenitatea sebumului, intervin in hiperkeratoza de suprafata si infrafoliculara, ceea ce explica efectul tardiv nefast;
- dieta restrictiva practicata pentru anumite alimente (considerata in prezent lipsita de valoare);
- factorii psihici intervin in declansarea AV si influenteaza elutia acesteia. Anxietatea, insilitatea emotionala, reactivitatea crescuta la stres, au efect in cresterea seboreii prin stimularea axului hipota-lamohipofizocorticosuprarenal. Disconfortul psihic resimtit de adolescenti fata de leziunile situate pe fata are consecinte in. aparitia tulburarilor de comportament (ostilitate, agresivitate, depresie, afectarea contactelor sociale).
Disproportia intre simptomatologia clinica, moderata, si pesimismul marcat al pacientului poate fi relevanta pentru dezltarea unei depresii la o personalitate nevrotica sau psihotica.

Forme clinice de acnee
Acneea "excoriata a tinerelor fete" este rezultatul actiunii mecanice insistente a pacientei asupra leziunilor initiale de acnee (minime in general), cu determinarea aparitiei de leziuni inflamatorii profunde acoperite de cruste sangvinolente si urmate de cicatrice deprimate.
Acneea "endocrina" este termenul rezervat acneii dezltate in prezenta tulburarilor endocrine de tipul boala Cushing, din sindromul adrenogenital si din sindromul de ovar polichistic (cea mai frecventa cauza). Efectuarea dozajelor hormonale la un pacient cu AV este indicata in cazul formelor severe si/sau rezistente, si indispensabila la tinerele cu semne de hiperandrogenie (hirsutism, topografia "masculina" cu atingerea importanta a toracelui, tulburari de ciclu menstrual) asociate manifestarilor cutanate de AV.

Formele severe de acnee:

a) Acneea nodulochistica este mai frecventa la sexul masculin si consta in leziuni predominant profunde: chisturi epidermoide folicu-lare, noduli cu elutie spre abcedare si formare de cicatrice indurate, deprimate sau retractile. Aceasta forma poate fi asociata la sexul masculin cu cariotip XYY si la sexul feminin cu semne de virilism pilar.
b) Acneea conglobata reprezinta cea mai severa forma de acnee, cu persistenta si la varsta adulta. Nodulii si chisturile fuzioneaza pentru a forma placarde multiple, strabatute de fistule si ulcere hemoragice, cu formarea de cicatrice cheloidiene sau deprimate cu bride. Leziunile localizate la nivelul fetei si al toracelui se extind pe brate, pe regiunea fesiera si se pot asocia cu manifestari de hidrosadenita axiiara, perineofesiera, sebocistomatoza, supuratie cronica a pielii paroase a capului.
c) Acneea Julminans (acnee conglobata acuta si ulceroasa) este o forma rara, indusa imunologic de catre antigenele PA, la care se dezlta o reactie extensiva imediata si intarziata evidentiata prin teste cutanate. Apare predominant la tineri, cu dezltarea unor leziuni inflamatorii extensive mai ales pe trunchi, asociate cu febra, hiper-leucocitoza marcata, poliartropatii, stare generala alterata. Aceasta forma de acnee poate surveni sincron cu o boala Crohn.
d) Pioderma faciale consta in explozia de elemente pustuloase, nodulochistice, cu elutie spre abcedare si formare de cicatrice la pacientii care aveau forme medii de acnee, cu aparitie in general dupa o perioada de stres.
Acneea suprainfectata cu bacili Gram-negativi reprezinta o complicatie a tratamentului pe termen lung cu antibiotice si consta in agravarea leziunilor de acnee sub tratament antibiotic (benefic pana la un moment dat).
Acneea iatrogena, produsa/indusa de medicamente: corticoizi pe cale generala si locala (acneea steroidiana, cu aspect al leziunilor mai monomorf), androgeni (testosteron, stanozol], gonadotrofine, antiepi-leptice (fenitoin, mai putin anticorivulsnrantele moderne), tuberculo-statice (izoniazida, rifampicina), halogeni s.a.
Acneea exogena se prezinta sub forma de eruptii acneiforme declansate fle de produse cosmetice comAdogene (acneea cosmetica), fie de uleiuri minerale, gudroane, hidrocarburi aromatice halogenate (acneea profesionala).

Tratament
Tratamentul actual al AV dispune de o medicatie capabila sa rezolve marea majoritate a cazurilor.
Recunoasterea si reabilitarea traumatismului emotional resimtit de pacient conditioneaza tratamentul, care trebuie bazat pe o relatie de incredere intre medic si pacient si pe o buna colaborare intre medic si parinti.
Obiectivele principale ale tratamentului sunt reprezentate de: instruirea pacientului si de realizarea unui tratament antiacneic individualizat, eficient.
Explicarea in termeni simpli a fiziopatologiei acneei va permite:
- acceptarea duratei tratamentului (hiperutilizarea periferica andro-genica se poate mentine ani de zile);
- renuntarea la "stoarcerea" microchisturilor (ineficienta prin pozitionarea lor subepidermica, cu ineviila deversare in derm si accentuarea procesului inflamator) si a papulopustulelor (cu formarea de cicatrice). Pustulele fiind rezultatul inflamatiei si nu al infectiei (acneea nu este o boala infectioasa), nu este necesara prelevarea bacteriologica sau vaccinoterapie.
Tratamentul, atat cel local, cat si cel general, necesita saptamani pentru instalarea efectului si cure de intretinere pentru mentinerea acestuia. Tratamentul antiacneic recurge la un produs sau la asocierea de mijloace terapeutice in vederea scaderii seboreii, a suprimarii retentiei sebacee produse prin hiperkeratoza foliculara (eomedo-geneza) si pentru limitarea reactiei inflamatorii.

Tratamentul local antiacneic trebuie sa fie sustinut de o igiena si de cosmetice corespunzatoare, care sa nu farizeze o seboree reactionala sau comedogeneza, cum se intampla cu:
- degresarile intempestive si intensive cu sapunuri detergente, solutii alcoolice etc;
- utilizarea fondurilor de ten, a cosmeticelor grase/ocluzive^
- dezinfectantii halogenati;

- topice cu sulf, rezorcina, corticoizi;

- expunerea la UV.
Tratamentul cosmetic, asociat, are rol in toleranta si eficacitatea tratamentului medicamentos; astfel, pielea seboreica, acneica, necesita o spalare blanda cu solutii de tip cetaphil, physiogel sau cu un lapte, urmata de aplicatia unei creme hidratante, utile pentru protectia pielii dupa spalare si pentru limitarea efectelor iritative ale tratamentelor locale.
Tratamentul antiacneic este adaptat formei clinice:

- acneea comedoniana (I): tretinoin - topic;

- acneea papuloasa (II): peroxid de benzoil - topic;
- acneea papulopustuloasa si chistica (II, III): tretinoin, peroxid de benzoil, antibiotice topic;
- acneea papulochistica persistenta (III, IV) - adaugare antibiotic sistemic;

- acneea nodulochistica conglobata - isotretinoin PO.

Cele mai utilizate topice antiacneice sunt: vitamina A acida (tretinoin), peroxidul de benzoil, acidul azelaic (skinoren) si antibioticele.
Vitamina A acida (tretinoin, acid retinoic) sub forma de crema, gel, solutie alcoolica in concentratie de 0,025% si 0,05%, prezinta dupa o perioada de tatonare si de instruire a pacientului asupra efectelor iritative inerente, o actiune intensa pe comedoame si microchiste, cu obtinerea in circa 3 luni a unor rezultate remarcabile pe acest tip de leziuni.
Peroxidul de benzoil in lotiune sau gel, concentratii de 5 si 10%, este keratolitic (comedonolitic), ca si vitamina A acida, dar prezinta si actiune antibacteriana, ceea ce permite largirea spectrului de actiune si pe leziunile papulopustuloase.
Acidul azelaic (skinoren), sub forma de crema 20%, intervine in normalizarea keratinizarii infrainfundibulare, reduce hipercolonizarea microbiana si inflamatia, fiind indicat in acneea comedonana, infla-matorie moderata si, asociat cu antibiotice sau izotretinoin, in formele severe. Buna tolerabilitate, lipsa reactiilor fotodinamice, actiunea hipopigmentanta asigura skinorenului o complianta crescuta.
Antibioticele utilizate topic sunt reprezentate de: eritromicina 4%, clindamicina 1%; in vehicule adecvate si in aplicatii uni-/bico-tidiene, cu efect de inhibare a PA si deci, a formarii de papulopus-tule. Asocierea cu tretinoinul sau peroxidul de benzoil are ca efect amplificarea eficacitatii.

Tratamentul general dispune de: antibiotice, preparate hormonale si izotretinoin.
Antibioticele orale sunt rezervate formelor cu componenta infiama-torie importanta, datorita efectelor bacteriostatice si de inhibare enzi-matica a lipazelor PA, pe care le poseda in special tetraciclinele si eritromicina. Terapia orala cu antibiotice se realizeaza pe o durata de 5-6 luni intr-o doza de atac de 500-l000 mg/zi, de tetraciclina sau eritromicina si de 100 mg/zi pentru doxicilina sau minociclin (tetraci-cline de generatia a 2-a) cu scaderea progresiva pana la o doza minima eficace si asociata cu tratament local.

Zincul, administrat in doza de 30 rn.g/'zi (rubozinc), are actiune in acneea inflamatorie prin inhibitia acthrarii polinuclearelor, cu ameliorare neta in 1-2 luni de tratament. Constituie (la cei cu raspuns bun la tratament) o alternativa a antib io terapiei orale.
Tratamentul hormonal este destinat fermelor rezistente si/sau asociate cu manifestari de hiperandrogenie la sexul feminin, datorita actiunii de inhibare a stimularii androgeince asupra glandelor sebacee. Antiandrogenicele cele mai utilizate sunt reprezentate de Diane 35 (o combinatie de 35 ug etinilestradiol si 2 mg cyproteron acetat), si de cyproteronul acetat (androcur), cel mai activ antiandrogenic, administrat in doze de 50-l00 mg/zi, in asociere cu etinilestradiol. Ameliorarea clinica apare dupa 2-3 luni de tratament si este maxima dupa circa 6 luni. Nu se asociaza cu tetraciclina.
Alte antiandrogenice (care, spre deosebire de cele mentionate, nu prezinta efect contraceptiv) sunt dexametazon 0,25-0,5 mg/zi (ce inhiba secretia androgenica a corticosuprarenalei) si spirono-lactona, 100-200 mg/zi, in general bine tolerate.
Isotretinoinul (roaceutane), utilizat din 1980, a relutionat tratamentul formelor grave. Efectul esential il constituie sebosupresia (cea mai puternica, actualmente) printr-un mecanism nonhormonal, la care se adauga normalizarea hiperkeratozei foliculare (cu reducerea indirecta a colonizarii bacteriene), cat si actiunea antiinflamatorie si imunomodulatoare. Tratamentul este de durata si necesita o supraveghere atenta.In concluzie, aprofundarea fiziopatologiei AV, buna manevrare a vastei game de produse terapeutice eficiente, individualizata particularitatilor clinice, permit un prognostic farabil al acestei afectiuni subminante pentru adolescent.