Definitie
Diabetul zaharat, cea mai frecnta boala endocrino-meolica a copilului, se defineste ca o hiperglicemie cronica. Criteriile O.M.S. de definire a diabetului zaharat sunt urmatoarele: glicemia peste 2 g/L indiferent de momentul recoltarii sau glicemia peste 1,4 g/L a jeun (pe nemancate). Existenta unei cetoze caracterizeaza deficitul de insulina.
Asociatia Americana de Diabetologie clasifica diabetul zaharat in:
- Diabet de tip I sau insulino-dependent (DID), chiul diabet junil, caracterizat prin absenta insulinei;
- Diabet de tip II sau noninsulino-dependent (DIND) de maturitate, tip adult sau gras, caracterizat prin prezenta insulinei.
Imensa majoritate a cazurilor de diabet zaharat la copil si la adolescent o reprezinta DID (de tip I) cu evolutie cronica, sera si cu implicatii sociale majore.
Incidenta DID la copil si la adolescent este in crestere, 4 cazuri la 100.000 de copii cu varsta intre 0 si 15 ani, cu un varf al incidentei intre 12 si 13 ani (1 la 500) si exceptional sub 1 an. in Europa, tarile nordice (Finlanda si Suedia) inregistreaza o incidenta mult mai mare a DID la copil de 28,8, respectiv 19,6 la 100.000 copii de 0- 15 ani. Ambele sexe sunt atinse in mod egal, existand o preponderenta sezoniera a cazurilor nou diagnosticate.
Studiile din ultimii 10 ani evidentiaza ca diabetul zaharat a denit o boala de mare importanta sociala, ce necesita numeroase spitalizari, bolnavii avand o durata de supravietuire mica din cauza complicatiilor gra.

Etiopatogenia

Manifestarile clinico-biologice ale DID (tip I), se datoresc diminuarii pana la disparitie a secretiei de insulina de catre celulele (i-pancreatice din insulele Langerhans, secundar unui proces autoimun de distructie progresiva a celulelor (3-pancreatice in prezenta unei predispozitii genetice si a unor factori de mediu.
1. Argumentele care pledeaza pentru etiologia autoimuna a DID sunt:
a) histologice: existenta in momentul depistarii diabetului a unui infiltrat inflamator a insulelor Langerhans cu celule monocitare (limfocite, plasmocite, macrofage), caracteristic unei boli autoimune in insulele Langerhans;

b) anomalii ale imunitatii umorale intalnite la 70-90% din pacientii nou diagnosticati: anticorpi anticelula |3-pancreatica (ICA) markerii lezarii, dar nu cauza acesteia; anticorpi de suprafata ai celulelor (3-pan-creatice (ICSA) si anticorpi fixatori de complement (CFICA), ce sunt cito-toxici. Acesti anticorpi pot fi depistati cu luni de zile inaintea aparitiei manifestarilor clinice;
c) anomalii ale imunitatii celulare, cresterea raportului T.,CD,,/ T9CD8 peste 2,5, caracteristic autoimunitatii;
d) asocierea DID cu alte boli autoimune ca: tiroidita Hashimoto, anemia Biermer, vitiligo, boala Gras-Basedow, boala Adisson, boala celiaca.
2. Existenta unui teren genetic favorizarii: DID este asociat cu unele anligene din clasa a Ii-a complexului major de histocompati-bilitate de pe bratul scurt al cromozonului 6:
a) 95% din copii diabetici apartin fenotipurilor DR3 si/sau DR4 ale sistemului HLA;
b) risc:ul de a face diabet zaharat este mai mare pentru heterozigoti DR3DR4 decat pentru homozigoti DR3 sau DR4;
c) din contra, prezenta alelei DR2 are un efect protector (risc < 1).
3. Rolul factorilor de mediu - virusurile Coxsackie B, urlian, rubeolic - a fost sugerat de:
a) predominanta sezoniera, primavara si iarna ce coincide cu perioadele de incidenta maxima a afectiunilor virale;

b) debutul dupa o afectiune virala.

Mecanismul care declanseaza procesul de distructie aufoimuna a celulelor p-pancreatiee este inca incomplet cunoscut, dar pare aa urmatoarea secnta: actiunea factorilor de mediu (virusuri) la subiectii cu predispozitie genetica induce o exprimare aberanta a moleculelor 11LA DR3 si DR4, cu aparitia la suprafata celulei a unui autoantigen. Asocierea auloantigenului cu moleculele DR initiaza reactia imuna cu activarea limfocitelor THelpt,r ce stimuleaza pe de o parte producerea anticorpilor de catre celulele B activate, iar pe de alta parte actioneaza asupra celulelor Tciloloxl,,e ce scapa de sub controlul celulelor TSuprcsoare si distrug celulele P-pancreatice.In momentul in care 80% din celulele P-pancreatice sunt distruse, apar manifestarile clinice determinate de disparitia secretiei de insulina.
Insulina este hormonul anabolic major al organismului care stimuleaza stocarea energiei sub forma de glicogen, proteine si tesut adipos. in momentul in care nilul insulinei scade, substratul stocat este mobilizat prin glicogenoliza, proteoliza si lipoliza, cu incapacitatea utilizarii periferice a glucozei si aparitia hiperglicemiei.Hiperglicemia depaseste pragul renal si determina pierderea glucozei prin urina (glicozurie) ce antreneaza poliurie osmotica cu pierderea de sodiu, potasiu, clor, apa si cu aparitia sindromului de deshidratare hipertona (datorita hiperglicemiei), dar cu hiponatremie.
Concomitent are loc intensificarea lipolizei, cu eliberare in exces de acizi grasi liberi care in prezenta acetil-coenzimei A vor ii conrtiti in cetone; se depaseste capacitatea de utilizare periferica a acestora cu aparitia cetonemiei-cetonuriei, concomitent cu consumul bicarbonatului de sodiu si scaderea ph-ului sanguin - acidoza meolica.

Modalitati de debut

Problema depistarii precoce a DID este foarte importanta la copil si se loste inca de numeroase dificultati. Datele unui studiu statistic evidentiaza faptul ca la aproximativ 45% din copii diagnosticul se sileste numai dupa ce s-a instalat coma acidocetozica si ca procentajul depistarii tardi este cu atat mai mare cu cat varsta este mai mica. S-au conturat trei forme clinice de debut al DID la copil.
Tipul "clasic" intalnit la aproape 90% din cazuri, in care sim-ptomele de debut sunt reprezentate de: poliurie, polidipsie si se pot instala progresiv in cateva saptamani sau uneori in cateva zile, declansat de un stres psihic sau infectios. in unele cazuri, sindromul poliurie-polidepsie asociaza scadere ponderala, astenie.
La scolari, prezenta unui enurezis secundar (nicturie-poliurie) ridica suspiciunea debutului DID. La sugar diagnosticul este mai dificil, sugerat de iriilitate, s continuu, anorexie, astenie si prezenta scutecelor apretate dupa mictiune.
Tipul "rapid" de debut cu coma acidocetozica rapid instalata in 24-36 h cu: exicoza in absenta diareii, sete vie si dureri abdominale, respiratie Kussmaul-halena acetonemica si tulburarea senzo-riului de la somnolenta pana la coma. Aceasta modalitate de debut este intalnita in 4-6% din cazuri, la prescolari, sugari si scolarii mici.
Diabetul zaharat trebuie luat in considerare la orice copil ce este clinic deshidratat, dar continua sa urineze regulat.
Acidoza poate mima o criza apendiculara, prin iritatia peritonala pe care o produce sau o boala pulmonara dispneizanta (polipnee superficiala - respiratie Kussmaul acidotica), dar fara modificari stetacustice pulmonare.
Tipul "lent", in 6% din cazuri este o descoperire intamplatoare. Hiperglicemia, glicozuria depistata cu ocazia unor examene de rutina, bilant scolar, preoperator sau in caz de infectii cutanate repetate sau candidoza vaginala sau bucala persistenta.

Examenele biologice confirma diagnosticul:
- hiperglicemia (glicemia > 2 g/L indiferent de momentul recoltarii; glicozurie; cetonurie;
- dozarea peptidului C (testul cu glucagon), in urina din 24 h cu valori 30 ug) permite aprecierea pancreasului ramas functional la diabeticii care isi administeaza insulina si care poseda anticorpi antiinsulina.
La aceste instigatii simple trebuie adaugate cele pentru depistarea factorilor declansatori infectiosi: hemoleucograma, urocultura, hemo-cultura, precum si dozarea gazelor sanguine, pH, electrolitii in sange.
Diagnosticul starii de prediabet impune:
a) aprecierea riscului genetic de a face diabet pentru fratii si surorile unui copil diabetic, prin determinarea antigenelor HLA;
b) studiul modificarilor autoimune ale anticorpilor anticelula (3-pan-creatica (ICA);
c) depistarea anticorpilor antiinsulina inaintea inceperii tratamentului cu insulina;
d) evaluarea secretiei de insulina cu testul de incarcare la glucoza (hiperglicemia provocata).

Tratament
Tratamentul diabetului este continuu, pe parcursul intregii vieti si are drept obiectiv principal mentinerea unui echilibru permanent glicemic, pentru a preni complicatiile (hipo- sau hiperglicemice, degenerati) si pentru a asigura o dezvoltare staturoponderala si intelectuala normala.
El necesita o educatie permanenta a copilului si parintilor despre evolutia bolii, despre insulina si despre administrarea ei. in functie de varsta, copilul trebuie implicat cat mai mult in tratament si supraghere.
Tratamentul asociaza o insulino-terapie vitala, zilnica, un regim dietetic si o supraghere/autocontrol permanent.
Insulinoterapia consta in mod obisnuit din doua injectii SC zilnice, una inainte de micul dejun si una inainte de cina, cu un amestec de insulina cu actiune rapida si semilenta (cu actiune intermediara) in proportie de 1/3, de preferat insulina umana care este mai putin imunogena decat insulina animala (vaca sau pofc). Doza de insulina de seara reprezinta o treime din doza totala. Necesarul de insulina este variabil intre 0,7 si 1,2 u/kg/zi SC.
La debut, in primele luni, nevoile de insulina scad foarte mult si insulina poate fi oprita temporar sau se folosesc doze mici de 0,2-0,3 u/kg/zi, datorita secretiei reziduale de insulina ("luna de miere" honey moon), dar pacientii si familia trebuie sa fie avizati ca diabetul nu este vindecat si dupa o perioada de 2-3 luni necesarul de insulina va creste.
Alte scheme terapeutice utilizeaza multiple injectii 4/zi cu ajutorul unui pen (stilou injector) sau cu injectarea continua cu pompe de insulina la adolescent si la copilul mic.
S-au facut mai multe incercari pentru suprimarea injectiilor de insulina prin folosirea preparatelor de insulina cu administrare orala, sublinguala nazala sau aerosoli, dar care au un dezavantaj major: resorbtia scazuta si variabila.

Regimul dietetic nu mai este atat de important, renuntandu-se la regimul restrictiv ce poate cauza o stare de rau.
Regimul diabetic are un numar de calorii normal pentru varsta, in medie 1000 cal. + 100 cal./an de varsta/zi cu o repartitie a aportului caloric din alimente de 55% din glucide cu absorbtie lenta, 30-35% din lipide si 15% din proteine.
Regimul va fi adaptat fiecarui copil, in functie de apetit si activitati fizice si repartizat in trei mese principale si doua gustari. Se vor reduce glucidele cu absorbtie rapida, bomboane, ciocolata, zahar, gem. dar care se vor administra in prezenta hipoglicemiei. Un regim bogat in fibre getale are un efect favorabil.

Autocontrolul are drept obiectiv principal adaptarea dozelor de insulina zilnice pentru a preni accidentele hipo- sau hiperglicemice in functie de glicemie-glicozurie, de regimul dietetic si de activitatea fizica. Autocontrolul este posibil cu ajutorul bandeletelor reacti, pentru citirea cu ajutorul aparatelor electronice a glicemiei, a gli-cozuriei sau a cetonuriei.
a) Controlul glicemiei capilare se face cu ajutorul unei picaturi de sange obtinuta prin inteparea cu un ac a degetului si apoi citirea ban-deletei reacti de catre aparat. Acest control se face de catre parinti sau copil, in functie de varsta si de complianta de 3 ori/zi (dimineata, pranz, seara) si in functie de nilul glicemiei se va ajusta doza crescand sau scazand cu 1/10 din doza totala, scopul este mentinerea unei glicemii cat mai aproape de normal (a jeun 60-80 mg/dL si seara > 80 mg/dL).
Acest autocontrol glicemic este considerat la ora actuala cea mai sigura profilaxie a complicatiilor degenerati ale diabetului.
b) Controlul glicozuriei si al cetonuriei se face tot cu ajutorul bandeletelor reacti. Glicozuria ne da o imagine retrospectiva asupra glicemiilor intre 2 mictiuni si este foarte importanta dimineata.
c) Rezultatele zilnice ale glicemiei si glicozuriei vor fi trecute intr-un carnet ce permite evaluarea calitatii controlului si al adaptarii dozelor.

Supragherea medicala se va face bilunar sau lunar in primul an si va analiza carnetul de insemnari zilnice al autocontrolului glicemic si al dozelor de insulina adaptate.
Medicul va urmari greutatea, talia, semnele de aparitie a pubertatii, va cauta focarele de infectie (surse de dezechilibru) si locul injectiilor SC (lipodistrofii), iar din punct de dere biologic;
a) dozarea HbAlc hemoglobina glieozilata ce reprezinta un marker obiectiv al controlului glicemic. Aceasta reflecta echilibrul glicemic mediu din ultimele 6-8 saptamani anterioare determinarii si este o dovada retrospectiva a corectitudinii si a eficientei terapeutice, daca valorile ei sunt de 4-6,5% din valorile HbAlc. Ea nu are valoare semnificativa in caz de hemoglobinopatie;
b) bilantul lipidic, evaluarea functiei renale valoarea tensiunii arteriale, IDR la FPD anual;
c) periodic va fi evaluata functia tiroidei, deoarece creste riscul tiroiditei auloimune la copii cu DID;
d) dupa 5 ani de evolutie a diabetului, se va face anual examenul fundului de ochi si entual o angiografie retiniana, B2 microglobu-lina urinara.
Copin vor fi cat mai putin spitalizati, la debut sau in caz de dezechilibru ser, in restul timpului fiind suficienta autosupragherea corelata cu controlul medical.

Complicatiile DID pot fi imediate (ACD, hipoglicemia) si tardi (degenerati)
Acidocetoza diabetica (ACD)
Cea mai frecnta urgenta endocrino-mefabolica cu o mortalitate de 6- 10%, poate fi inaugurala la copilul mic sau apare in caz de neglijenta terapeutica (neadministrarea dozei de insulina) sau de neadaptare a dozei la nevoi crescute (infectie, boli endocrine, traumatisme, stres emotional), ceea ce conduce la un deficit ser de insulina.
Manifestarile clinice sunt reprezentate de anorexie, greata, varsaturi (cetonemie) tegumente si mucoase uscate (sindrom de deshidratare), dureri abdominale, halena acetonemica, polipnee, respiratie Kussmaul, tahicardie cu tensiunea arteriala normala sau scazuta (colaps) si afectarea senzoriului (letargie, somnolenta, coma).

Biologic:

- glicemia >300 mg/dL, glicozurie, cetonurie >3-30 pM/L;
- acidoza meolica pH20.000/mm3 cu predominanta neutrofilelor ca rezultat al stresului meolic.
Diagnosticul diferential se impune cu:
- coma hiperosrnolara din encefalite, dar care poate asocia hiper-glicemie fara acidoza, cu hipernatremie;
Fenomenul Somogyi reprezinta una dintre cele mai frecnte complicatii secundare ale supradozarii insulinei in administrare cronica > 1 ,2 u/kg/zi.
Manifestarile caracteristice hipoglicemiei apar in cursul noptii: agitatie, transpiratie, iar dimineata cefilee marcata, controlul glicemiei capilare dimineata arata, valori crescute, creand o falsa impresie de doza insuficienta de insulina. Cresterea dozei de insulina seara va agrava simptomatologia cu aparitia hlperlipemiei si cu steatoza hepatica.
Hiperglicemia matinala este secundara hipoglicemiei nocturne nesesizate ce stimuleaza descarcarea de hormoni hiperglicemianti cu mobilizarea depozitelor de glicogen.
Tratamentul este reprezentat de scaderea dozelor de insulina retard seara.
Alte complicatii ale DID sunt reprezentate de:
- lipodistrofie (tehnica deficitara de administrare a insulinei);
- complicatii infectioase, urinare, cutanate dentare; -- retardul cresterii si pubertatii.
Complicatiile degenerati (tardi) apar dupa ani de evolutie si gravitatea leziunilor depinde de frecnta dezechilibrelor meolice:
- retinopatia diabetica apare dupa 10 ani de evolutie a diabetului. 80% din diabetici au retinopatie. Diagnosticul precoce se sileste cu ajutorul angiofluororetinografiei. La copin dezechilibrati meolic (valori ale HbAlc >11% ) anomaliile retiniene pot sa apara inainte de aparitia pubertatii.
- nefropatia atinge 50% din pacienti dupa 25 ani de evolutie, evidentiata precoce prin dozarea pVmicroglobulinei urinare;
- neuropatia diabetica nu se intalneste la copil, totusi explorarile electrofiziologice pot evidentia anomalii ale sistemului nervos periferic sau central in absenta semnelor clinice.

Profilaxia DID ar trebui indreptata impotriva factorilor cauzali:

- infectii virale - vaccin pentru parotidita, rubeola;

- teren alergic: genele ce predispun la DID nu pot fi modificate;
- autoimunitate cu ajutorul imunosupresiei cu ciclosporina A, ce inhiba actiunea L-r efector, dar numai in primele saptamani; vigand mai este pastrata capacitatea secretorie a celulelor (3-pancreatice. Efectele secundare: nefrotoxicitatea, complicatiile infectioase, dezvoltarea limfoamelor interzic folosirea ciclosporinei la copil.
DID este o boala cronica cu perioade de echilibru si dezechilibru legate de infectie, excese alimentare, lipsa terapiei adecvate.
Mortalitatea la copil este legata de dezechilibrele sere si mai putin de tulburarile degenerati.
Un progres mare al ultimilor 10 ani il reprezinta consensul diabetologilor asupra importantei educatiei medicale a diabeticului, care stie sa-si adapteze dozele de insulina, devine autonom si participa la propriu] tratament.
Aceasta presupune un sistem educativ realizat cu ajutorul lectiilor de educatie medicala, al revistelor, al erelor de vacanta pentru copin diabetici.
Copin cu DID si parintiilor vor fi informati despre patofiziologia si evolutia diabetului zaharat in termeni adaptati nilului intelectual, tehnica injectiilor cu insulina si despre controlul glicemiei la domiciliu, despre recunoasterea si tratamentul complicatiilor hipo- sau hiper-glicemice. Vor fi instruiti sa faca mici ajustari ale dozei de insulina in perioada unor infectii intercurente.
Pentru realizarea acestor obiecti, trebuie sa existe o colaborare perfecta in cadrul unei echipe formate din medic pediatru, asistenta, psiholog, copil, parinti.