Convulsiile la copil

Obiective

      Discutii referitoare la etiologia si evaluarea convulsiilor la prima manifestare

      Evaluarea si managementul in cadrul departamentului de urgenta a copiilor cu status epilepticus

      Discuta evaluarea si managementul convulsiilor febrile

Definitii

    

Criza: Stare de constienta si/sau activitate motorie alterata secundara unei descarcari electrice anormal de rapide la nivelul neuronilor cerebrali

     Convulsii febrile: eveniment la sugari sau copii cu varsta intre 3 luni 5 ani asociata cu febra, dar fara evidenta unei infectii intracraniene sau a 454c21e unor cauze definite.'

     Status epilepticus: Activitate convulsiva repetitiva sau continua fara revenire la starea initiala.

Clasificari

      Generalizata = implicarea ambelor emisfere

      Partiala =implicare focala

      Sindroame

   Spasm infantil

   Epilepsie petit mal

   Epilepsie benigna rolandica

   Epilepsie juvenila mioclonica

Caz #1:

      O mama vine cu fiul in varsta de 1 an la Departamentul de Urgenta dupa ce a asistat la convulsiile lui

Ce intrebari sunt necesare si importante?

Caz #1: Istoric

      Descrierea evenimentului

      Stare medicala

      Medicatie (inclusiv cele aflate acasa)

      Schimbari in alimentatie

      Istoric de trauma

      Antecedente familiale

Ce urmariti in cadrul examenului obiectiv?

Caz #1:Evaluare

      Optiuni multiple bazate pe istoric si examen fizic

   CT

   Electroliti, Calciu, Magneziu, Fosfor

   Lavaj peritoneal

   EEG

   Echilibrul metabolic amoniu, aminoacizi si acizi organici

   Care este urmatorul pas?

Caz #1: Examenul obiectiv

      Semne vitale

      Marca traumatica

      Edem papilar

      Rigiditatea cefei

      Semne cutanate

      Semne de focar

De ce tip de analize avem nevoie?

Tratament si dispozitii

      Depinde de evaluarea clinica a bolii

   Aveti in vedere medicatia anticonvulsivanta

   Antibiotice in caz de febra

      Prognostic:

   Examen normal - 40% risc de recurenta

   Riscul mai ridicat in caz de retard in dezvoltarea copilului, EEG patologic

Caz #2:

      O mama si-a vazut fiul de 4 ani avand convulsii generalizate, la domiciliu

      Evaluarea facuta de paramedici la sosire:

    Prezentare - somnolent

    Respiratie - normala

    Circulatie - normala

Evolutia cazului

      Fara istoric de trauma, fara antecedente patologice, tegumentele calde si uscate

      Semne vitale: AV, 120; FR, 28; TA, 80/60; greutate, 16 kg

Care sunt prioritatile managementului acestui pacient in afara spitalului?

Protocolul in afara spitalului

      Manevrele de baza pentru caile aeriene

      Oxigen suplimentar/ ventilatie asistata daca este necesar

      Verificarea rapida a glicemiei

      Administrare diazepam intravenos (IV) sau intrarectal (PR) pentru status epilepticus

      Transport rapid la cel mai apropiat Departament de Urgenta

Evolutia cazului

      Pe timpul transportului,pacientul prezinta inca o criza

      Paramedicii au administrat diazepam intrarectal

Care pot fi eventualele complicatii care pot aparea in cazul unei crize prelungite?

Discutii : complicatii potentiale

      Hipoxie

      Hipercarbie

      Apnee

      Hiperpotasemie

      Acidoza lactica

      Hipoglicemie

      Hipertermie

Status Epilepticus Fiziopatologie
Efecte sistemice si centrale

      Homeostaza mentinuta < 30 minute

     circulatia cerebrala, glicemia, utilizarea oxigenului

      Dezechilibrele homeostazice apar dupa 30 minute

     scadere in fluxul sanguin cerebral, glucoza cerebrala, oxigenare cerebrala, poate contribui la distructia celulara

     Acidoza respiratorie sau metabolica, dezechilibre electrolitice , hipertermie si rabdomioliza

Status Epilepticus - Fiziopatologie
Efecte centrale si sistemice

Sistemice

Faza I Faza II Refractar

<30 min >30 min ore

TA Hipotensiune

P_a0₂ Hipoxie

P_aCO₂ Variabila Hipercapnia

Fluid pulm. Edem pulmonar

Autonomic Aritmii

Temperatura cu 1sC cu 2sC Febra,hiperpirexie

Status Epilepticus Fiziopatologie
Efecte centrale si sistemice

Metabolice

Faza I Faza II Refractara

<30 min >30 min Ore

_PH Variabil Acidoza

Lactati Acidoza lactica

Glucoza Normal Hipoglicemie

Potasiu or LN Hiperpotasemie

CPK Normal Insuficienta renala

Status Epilepticus Fiziopatologie
Efecte centrale si sistemice

Cerebrale

Faza I Faza II Refractara

<30 min >30 min Ore

Fluxul sanguin 900% 200% Edem cerebral

Consum de O₂ 300% 300% Ischemie cerebrala

Status energetic Compensat Dezechilibrat Deficit, ischemie

Deficit SNC fara risc risc usor Risc

din cauza

convulsiilor

Evolutia cazului

      La sosirea in DE, pacientul este observat avand starea de constienta alterata si incapabil sa-si mentina caile aeriene deschise

Care sunt prioritatile acum?

Discutii: prioritatile managementului initial

      Deschiderea cailor aeriene si daca este necesara ventilatie suplimentara

      Ventilatie cu oxigen 100%, folosind masca si balon

      Monitorizare cardiorespiratorie si pulsoximetrie

      Reevaluarea ventilatiei si oxigenarii

Discutii: prioritatile managementului initial

     Obtineti un test rapid de glicemie

     Acces intravenos

     Administrati anticonvulsivante

Evolutia cazului

      Copilul respira bine printr-o cale nasofaringiana si cu O2 administrat prin masca faciala

      Nivelul glicemiei este 80 mg/dL (4.4 mmol/L)

      Convulsiile continua

Ce clasa de medicamente ar trebui administrata de prima intentie pentru oprirea convulsiilor?

Schema de dozare a benzodiazepinei

Evolutia cazului

      Pacientul a primit 1,5 mg de lorazepam si criza s-a oprit intr-un minut

Ce fel de informatii legate de istoric si examenul fizic sunt necesare pentru a clasifica si/sau a determina cauzele activitatii convulsivante?

Discutii: Istoric

      Factori precipitanti:

   Prezenta aurei, durata, simptome asociate, istoric de traumatism si prezenta febrei, ingestie sau expunere la substante toxice, medicatie

      Istoric de convulsii,

sunt ventriculo-peritoneal, traumatism la nastere

      Antecedente familiale de convulsii

Examenul obiectiv

      Reevaluarea cailor aeriene, respiratiei, circulatiei

      Verificarea semnelor vitale

      Examen fizic amanuntit, inclusiv neurologic

      Cautarea marcilor traumatice si a toxidromelor

Ce pune viata in pericol?

Situatii care pun viata in pericol

      Toxine

    Toxicitate teofilinica, toxicitate isoniazidica, expunere la monoxid de carbon

      Trauma

    Soc hipovolemic, hematom epidural sau subdural, hemoragie intracerebrala, hemoragie subarahnoidiana

      Tumori

Situatii care pun viata in pericol

      Infectie

   meningita, encefalita, soc septic

      Dezechilibre metabolice:

   hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagneziemia

      Altele

   Disfunctie sau infectie de sunt

Semnele infectiei SNC

      Prezenta semnelor meningeale

      Petesii

      Fontanela bombata

      Varsaturi sau iritabilitate persistente

      Iritabilitate paradoxala

Evaluare diagnostica

      Electrolitii sunt verificati numai daca statusul clinic indica acest lucru

      CT cranian poate fi indicat dupa ce convulsiile sunt controlate

      Punctie lombara daca copilul prezinta semne si simptome ale infectiei SNC

      Screening toxicologic in cazul istoricului si/sau prezentei toxidroamelor

Evolutia cazului

      Copilul este afebril si nu se evidentiaza prezenta de trauma sau toxidrom

      Copilul ramane letargic dupa 2 ore petrecute in Departamentul de Urgenta

      CT cranian si punctia lombara sunt normale

      Patientul este internat in sectia de Terapie Intensiva Pediatrica

Caz #3: fetita de 3 ani

      Adusa in Departamentul de Urgenta de paramedici, cu istoric de convulsii cu durata de 10 minute

      Pacienta cunoscuta cu antecedente de crize convulsive

      La sosirea paramedicilor convulsiile se opresc

Evolutia cazului

      La sosirea in Departamentul de Urgenta

   Aspect - letargic

   Respiratie - respiratii ample si rapide

   Circulatie - normala

Care sunt prioritatile in managementul acestei paciente?

Discutii: Prioritatile managementului

      Administreaza oxigen suplimentar

      Evalueaza efortul respirator si trateaza daca este necesar

      Controleaza semnele vitale si greutatea

      Incanularea unei vene periferice

      Test rapid de glicemie

      Examen fizic complet

Evolutia cazului

      Dupa relatarile mamei, acest episod s-a repetat de mai multe ori

      Semne vitale: AV, 120; FR, 52 (neregulat); TA, 90/palpabil; T, 38^oC; greutate, 12 kg

      Copilul prezinta o alta criza tonico-clonica generalizata

Care sunt urmatorii pasi?

Analiza cazului

     Benzodiazepinele ar trebui luate in considerare pentru controlul activitatii convulsive

Ce fel de informatii aditionale ar trebui sa culegem privind acest episod?

      In ce mod este diferit acest episod convulsiv de celelalte?

      Care este istoricul lui?

      Care este medicatia curenta a pacientului?

Evolutia cazului

      Dupa relatarile mamei, copilul prezinta convulsii de la varsta de 15 luni fara ca o cauza specifica sa fi fost identificata vreodata

    Medicatie curenta - carbamazepina

    Pacientul a mai fost spitalizat pentru convulsii

      S-a administrat o doza totala de 4 mg de lorazepam fara insa a opri episodul convulsiv

     Nivelul carbamazepinei oscileaza

Ce medicatie ar trebui utilizata acum, criza durand mai mult de 15 minute?

Anticonvulsante

Evolutia cazului

      Nivelul carbamazepinei este 2 g/mL (mic)

Care ar fi motivele de a utiliza un nivel subterapeutic cu o medicatie pe termen lung?

Motive de utilizare a dozelor subterapeutice de medicamente la copil

      Cresterea

      Nerespectarea tratamentului

      Boli asociate

Evolutia cazului

     Pacientul a primit doze de fenitoin si fenobarbital dar continua sa fie in criza

Care ar fi urmatorii pasi?

managementul in
Status Epilepticus Refractar

      Consult neurologic

      Anestezie generala (inhalatorie)

      Urmat de anestezie generala IV

      Coma barbiturica

Evolutia cazului

      Pacientul este anesteziat si intubat

      Pacientul este internat in sectia de terapie intensiva pediatrica pentru monitorizare si tratament

Concluzii
Status Epilepticus

      Algoritm de tratament al pacientilor cu status epilepticus

    Asigurarea cailor aeriene, ventilatiei, si a perfuziei

    Controlul activitatii convulsive

    Evaluati cauzele tratabile

    Consult neurologic

    Inductie rapida si intubatie daca este necesar

    Monitorizare EEG continua

Cazul 4: Convulsii Febrile

Baietel de 2 ani, anterior sanatos, este adus la Departamentul de Urgenta de catre mama lui dupa un episod convulsiv, cu durata 1 minut petrecut la domiciliu

A prezentat simptomatologie de cai aeriene superioare cu o noapte inainte.

Actualmente are un aspect bun

Ce am mai vrea sa aflam?

Discutie de caz: Convulsii Febrile

      Se vor cauta aspecte relevante in anamneza si la examenul fizic

   Semne sau simptome de meningita

   Varsta frageda si fara sursa infectioasa

   Antibioterapie concomitenta

   Convulsii febrile complexe

Convulsii Febrile
Concluzii

      De obicei benigne

      Copin cu convulsii febrile prezinta o incidenta usor crescuta de epilepsie ativ cu populatia generala (1% vs 0.5%).

    Factorii de risc pentru aparitia convulsiilor febrile recurente includ varstele mici la care a aparut primul episod convulsiv, prezentand febra relativ scazuta la primul episod de convulsii, antecedente heredo-colaterale de convulsii febrile la rude de gradul I si durata scazuta intre instalarea febrei si aparitia episodului convulsiv.

    Pacientii care au toti cei 4 factori de risc prezinta o probabilitate de 70% de a dezvolta recurente. Pacientii fara factori de risc au o probabilitate de sub 20% de a dezvolta recurente

      De obicei pot fi externati