Febra este principalul motiv de prezentare la medic a sugarului si a copilului mic. Ea se defineste ca o crestere a temperaturii corpului peste normal, acceptAndu-se ca valori "normale" temperatura rectalA intre 36,1AC-37,8AC, incluzAnd variatiile: circadiene (dimineata, valo-rile cele mai mici); de vArstA (cu cAt vArsta este mai micA, cu atAt valo-rile normale sunt mai mari); de efort flzic. La copil, febra poate sA aparA ca un eveniment acut sau ca un simptom cu evoluAe prelungitA.

Reglarea temperaturii
Temperatura corpului este mentinutA in limite relativ inguste, cu toate variatiile largi interne si externe la care este expus corpul uman, fiind controlatA de un sistem termoreglator, care moduleazA producerea si pierderea de cAldurA pentru a mentine o temperatura centralA in limite normale.
Sistemul termoreglator este localizat in regiunea preopticA a hipo-talamusului anterior (POHA) cu un punct de reglare termicA "set point" care controleazA producerea si pierderea de cAldurA in functie de informatAle primite de la receptorii termici periferici (cutanati) si centrali (scerali - stomac, intestin).
Producerea de cAldurA este dependentA de rata meolismului bazal (RMB) - influentatA de vArstA, de statusul endocrin tiroidian, de temperatura mediului inconjurAtor si de actitatea fizicA si tonusul muscular - frison.
Pierderea de cAldurA se face: 60% prin radiaAe (diferenta dintre temperaturile suprafetelor); 25% prin evaporare (perspiratia insensi-bilA si sudoratia); 15% prin conductie (contactul direct) si convectie (curenti de aer).

Cresterea temperaturii corpului poate fi explicatA prin trei meca-nisme flziopatologice:
1. Cresterea nivelului punctului de reglare termicA din hipotala-musul anterior sub actiunea prostaglandinelor, mecanism implicat in infectii, boli de colagen, malignitAti si in care cresterea temperaturii corpului este numitA febrA si valorile nu depAsesc 41AC;
2. Producerea excesivA de cAldurA ce depAseste pierderea: in into-xicatia salicilicA, hipertiroidism, temperatura excesivA a mediului inconjurAtor, hipertermia maligna;
3. Afectarea sistemului de pierdere a cAldurii, ca in displazia ecto-dermalA anhidroticA, in socul caloric, in intoxicatia cu anticolinergice, fenotiazine, cu drogurile strAzii/LSD. In aceste ultime douA situatii cresterea temperaturii corpului este numitA hipertermie si valorile ei depAsesc 41 -45AC. Hipertermia constituie o stare criticA si o urgentA terapeuAcA.

Patogenia febrei

Febra este produsA prin dereglarea "set point" din POHA sub actiunea unor mediatori chimici implicati in procesul inflamator - piroxem endogeni, prin intermediul prostaglandinelor (PGE1-2) (ural8.1).
Organismul rAspunde la cresterea "set point" printr-o vasoconstrictie perifericA care limiteazA pierderea de cAldurA si creste generarea de cAldurA prin frison si cresterea RMB.

Tratament

Tratamentul febrei rAmAne un subiect controversat, deoarece s-a demonstrat cA febra poate fi un fenomen de apArare benefic orga-nismului, dar existA si situatii in care poate fi periculoasA.
Efectele Jauorabile sunt: impiedicarea multiplicArii si supraetuirii unor agenti patogeni (gonococ si Treponema pallidum), distrusi la tem-peraturi de peste 40AC; scAderea fierului seric care impiedicA cresterea unor rusuri si bacterii (pneumococ); stimularea fagocitozei, a migrArii leucocitare si a produc(jei de interferon.
Efectele nefavorabAe ale cresterii temperaturii peste 40AC: deprima-rea functiilor imunitare, cresterea RMB cu 10-20% pentru fiecare PC, cresterea proportionalA a consumului de 02 si a producerii de COz, a necesarului de lichide si calorii; suprasolicitarea sistemului cardiopul-monar si aparitia convulsiilor la copin susceptibili intre 6 luni si 5 ani.
Decizia de tratament a febrei trebuie indidualizatA pentru fiecare pacient. Pare rezonabil sA tratAm febra la copin cu susceptibilitate de convulsii febrile (vArsta: 6 luni - 5 ani sau istoric familial de convulsii); la pacientii cu boli grave (septicemie, soc septic); la pacientii cu boli neurologice, pulmonare, cardiace; pacientii cu febrA de peste 40AC.

2. Mijloacele nefarmacologice de combatere a febrei zeazA:
- hidratarea copilului pentru mentinerea unui volum intravascu-lar adecvat (atentie insA la riscul hiperhidratArii si hiponatremiei);
- myloace de rAcire externa: bAi cu apA cAldutA progresiv rAcitA, impachetAri cu apA cAldutA, imersia sau frectia cu apA rece ca gheata. Frectia cu apA cAldutA progresiv rAcitA cu 2AC sub temperatura corpului, la fiecare 2-3 minute, pAnA la o temperatura a apei de 30-34AC, determinA o scAdere lentA a temperatura corpului si se foloseste ca adjuvant al antipireticelor la sugari si la copin mici care au suprafete cutanate mari In raport cu volumul. Frectia sau imersia in apA rece ca gheata are un efect de rAcire rapid, dar creste dis-confortul pacientului si poate produce frison si cresterea producerii de cAldurA. AceastA metodA este indicatA numai in stArile hiperter-mice (soc caloric, hipertermii maligne), la copin cu boli neurologice, la copin cu hipersensibilitate la antipiretice sau in boli hepatice grave.
CAnd se foloseste numai baia/impachetarea cu apA cAldutA, temperatura corpului rene rapid la valorile ridicate de dinainte de trata-ment. Mijloacele de rAcire externa nu readuc la normal punctul termic. Folosirea combinatA a impachetArii/bAii si a agentilor anApireAci are drept rezultat o scAdere mai rapidA si mai pronuntatA a febrei.
Frectiile sau ImpachetArile cu alcool/otet sunt contraindicate, deoarece alcoolul poate fi absorbit prin piele sau inhalat, ducAnd la posibilitatea unei intoxicatii etilice, cu hipoglicemie si comA.

Educatie sanitarA

Febra este unul dintre simptomele supraestimate. Multi pArinti se tem nejustificat de pericolele ce ar putea deriva dintr-o febrA moderatA, pe care totl copii o experimenteazA in mod repetat; este ceea ce se eticheteazA drept "fobia de febrA" si care conduce la somn pierdut, supratratament si zite inutile la medic. In continuare sunt prezen-tate unele dintre cele mai rAspandite legende legate de febrA:

1. Febra provoacA lezarea creierului:

GRESIT: febra de 40-41 AC (180AF) este periculoasA; febra natu-ralA din infectiile bacteriene/rale nu trece de 40AC (105AF);

2. Febra netratatA ajunge la 41 -42AC (110- 115AF):

GRESIT: chiar febra netratatA se opreste la 40AC (105AF), dacA copilul nu este tinut in loc cald sau supraimbrAcat. Termostatul central mentine febra din infectii in limite sigure.

3. Febra netratatA va cauza convulsii:

GRESIT: pentru 96% din copii, numai 4% pot face uneori convulsii la febrA, scurte, nepericuloase, fArA complicata.

4. OricefebrA este "rea", periculoasA:

GRESIT: capacitatea de a produce febrA este prezentA la tot regnul animal. Febra declanseazA productia de anticorpi, Incetineste multi-plicarea rusilor/bacteriilor.

In concluzie datele actuale sugereazA cA:

- febra este beneficA, uneori necesarA pentru supraetuire;
- cAnd copilul are febrA, unul dintre scopurile tratamentului este mentinerea febrei sub 39AC, nu eliminarea ei;
- febra nu este un inamic !

FEBRA ACUTA SI BACTERIEMIA OCULTA
La 5-20% dintre copin febrili nu se pot edentia semne de loca-lizare care sA explice febra FFSL (febrA fArA semne de localizare).
FFSL se define^te ca o febrA acuta, cu durata sub 5-7 zile; febra cu durata de peste 14 zile este decretatA febrA prelungitA/febrA de origine necunoscutA, neexplicatA (FON).
FFSL este mai frecventA la copin sub 5 ani, cu un vArf al frecventei intre 6-24 de luni. Multe dintre cazurile de FFSL se rezolvA spontan fArA un diagnostic specific silit, putAnd fi procese infectioase minore sau debutul unor boli infectioase (varicela, rujeola, infectia cu citome-gal rus) cu perioada de invazie lungA in care febra poate fi singura manifestare.
Termenul de BO se referA la copin cu o stare generalA bunA si hemo-culturA poziAvA pentru un agent microbian, dar fArA edentierea unui focar sepAc, in opoziAe cu septicemia ("sepsis"), care se foloseste pentru un copil febril cu stare generalA alteratA si edentierea focarelor septice.
Majoritatea autorilor isi pun intrebarea: "este febra un marker al bacteriemiei ?".
Copin cu BO nu au un aspect clinic de infectie sistemicA (pneu-monie, meningitA, abcese), ci par sA aibA o infectie minorA (sinuzitA, otitA, faringitA), la care rezultatul pozitiv al hemoculturii nu poate fi anAcipat. Totusi, acesti copii cu BO pot dezvolta complicatii secundare (meningitA, artritA septicA) intr-un procentaj mic, dacA nu sunt tratati corespunzAtor.

Epidemiologie

Numai 5% din copin cu FFSL sau BO, dar acest procent reprezintA mai mult de 50% din totalul copiilor cu BO. Incidenta BO este de 3-5% la grupa de vArstA 3-36 luni, cu un maximum sub 2 ani, din cauza fac-torilor imunologici (scade protecAa prin anticorpi materni) si epidemio-logici (prin cresterea contactului cu alti copA bolna in colecAtate, natura si rulenta germenilor).
Agentii microbieni cel mai frecvent implicati in BO sunt: Streptoco-cus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b, Salmonella si menin-gococ.
Diagnosticul etiologic al febrei acute la copil include conditii variate, de la infectii rale de cAi respiratorii pAnA la infectii severe ca bacteri-emia si meningitA (elul 18.2).

Evaluarea diagnostica a unui copil febril trebuie sA sileascA dacA febra este de cauzA infectioasA sau neinfectioasA, etiologia bac-terianA sau nebacterianA, localizarea anatomicA a procesului febril.
Din anamnezA trebuie sA retinem: durata si mArimea febrei; prezenta simptomelor asociate (cefalee, tuse, vArsAturi, rash-uri); modificArile de comportament (iriilitate, letargie); expunerea la boalA in familie sau contactul cu alti copii bolna in colecAtate. Un istoric de infectie anterioarA severA ca meningitA bacterianA, infectii bacteriene recurente, prezenta tulburArilor imunologice (hipogamma-globulinemie, infectie, HIV, asplenie etc.), indicA un risc crescut de etio-logie bacterianA.
Folosirea antibioticelor si antipireticelor poate avea implicatii serioase asupra evaluArii febrei, deoarece poate negativa culturile bacteriene si afecta evaluarea clinicA a pacientului.

Examenul clinic atent al copiilor febrili poate permite selectarea unei subgrupe de pacienti ce aratA bine, se joacA, mAnAncA bine si au un risc minim sau neglijabil de BO.
Observarea atentA si analiza semnelor tale, a stArii de hidratare, a stArii mentale, a perfuziei periferice, prezenta sau nu a suferintei car-diace, a splenomegaliei, a modificArilor neurologice (rigiditatea cefei, con-vulsA) sunt necesare pentru aprecierea acuitAtii bolii, a necesitAtii de spitalizare si/sau nu de investigatii paraclinice.
Observatia in conditii optime urmAreste sase criterii cu valoare pre-dictivA de boalA severA, care sunt: calitatea tipAtului, reactia la pArinti, oiciunea, culoarea pielii, starea de hidratare si consolabilitatea.

Copin intre 6-24 de luni cu FFSL, ca si cei cu febrA peste 40AC, au un risc crescut de BO si necesitA conflrmarea sau nu a BO, a unei boli infectioase grave.

Testele de laborator folosite in investigarea unui copil cu FFSL cu risc crescut de BO, ca si pentru diagnosticul infectiilor care pot fi inaparente la examenul clinic sunt:
a) Teste Screening - indirecte (leucograma, VSH, fibrinogenul, pro-teina "C", radiografia pulmonarA, IDR la PPD); aceste teste sunt utile pentru depistarea pacientilor cu BO; leucocitele peste 10.000/mm3 cu neutrofile nesegmentate peste 500/mm2; VSH peste 30 mm/1 orA sunt importante pentru luarea deciziei de introducere a terapiei anti-microbiene;
b) Testele directe: hemoculturi (testul diagnostic cel mai impor-tant) si teste rapide de detectare a antigenelor bacteriene (CIE, contraimunelectroforeza latex, cromatografie gazoasA);
c) Teste complementare pentru edentierea infectiilor urinare (uro-culturi), digestive (coproculturi, coprocitogramA), otice (exemplu O.R.L.), cerebrale (punctia lombarA, examenul LCR).
Factorii predicti pentru o BO sunt: vArsta sub 2 ani si tempe-ratura peste 40AC; prezenta leucopeniei (sub 5000/mm3) sau a leu-cocitozei peste 15.000/mm3; aspectul de copil bolnav; anamneza de contact cu Haemophilus influenzae, deficitul imunologic.

Tratamentul copiilor cu BO cu hemoculturi pozitive rAmAne controversat in ceea ce priveste terapia antimicrobianA, mai ales la acei copii cu FFSL. Majoritatea autorilor sugereazA un tratament antibiotic in prezen(.a unor hemoculturi pozitive, desi s-a demon-strat cA administrarea antibioticelor orale nu impiedicA complicatiile secundare - meningita bacterianA. Prezenta unei hemoculturi impune urmAtorul algoritm clinico-terapeutic (ura 18.2).

Prognosticul pentru cei mai multi copii cu BO rAmAne excelent, bacteriemia fiind un fenomen tranzitoriu ce nu necesitA spitalizare, ci numai observare atentA din partea medicului pentru depistarea la timp a eventualelor complicatA ?i tratament antibiotic oral ambulatoriu.
75% din copin cu BO se ndecA complet, iar la 25% existA riscul complicatiilor (5% meningita, 5% celulite, osteoartrite septice, iar 15% bacteriemie persistentA).