Definirea FON la copil a evoluat mult in ultimii ani, dar un crite-riu precis de definire incA nu existA. Se acceptA cA persistentA unei febre semnificative ( >38,5AC) mai mult de 2 sAptAmAni (dupA altii, 8 zile) si la care diagnosticul este incert, in ciuda unei anamneze si a unui examen clinic atent, definesc starea de FON.
Deoarece
febra este o manifestare primarA a multor boli (infectii autolimitate/benigne, procese inflamatorii cronice/multisistemice maligne amenintAtoare de viatA), pediatrul este pus in fata unei mari dileme de diagnostic in cazul unei febre prelungite.
Epidemiologie
Cele mai frecvente cauze de FON la copil sunt aceleasi cu ale adultului: pe primul loc bolile infectioase (50% din cazuri), apoi in ordine boli de tesut conjunctiv (mai frecvent la femei si la copin de peste 6 ani) si boli neoplazice; deci atentia pediatrului fi indreptatA spre recunoasterea debuturilor atipice/a celor mai frecvente afectiuni (elul 18.3).
In multe cazuri de FON la copil, diagnosticul nu este niciodatA sta-bilit, deoarece febra se rezolvA spontan.
Eluarea diagnosticA
Abordarea clinicA a unui copil cu FON fi indivldualizatA pentru fiecare pacient.
UrmArirea clinicA si paraclinicA fl initj.atA in ambulatoriu si con-tinuatA in spital pentru toti copin, cu febrA mare peste 7-l4 zile, chiar dacA aparent aratA bine. Spitalizarea nu se face neapArat pentru efec-tuarea investigatiilor, cAt mai ales pentru obsertia constantA, repetatA si pentru reluarea anamnezei.
Anamneza include o meticuloasA trecere in revistA a oricArui simptom relent, in plus fatA de febrA: curba ponderalA stationarA sau semnificativ descendentA sugereazA o boalA inflamatorie cronicA intestinalA; durerile articulare si rash-ul sugereazA o colagenozA; o boalA hepaticA, un istoric de transfuzii de sAnge sau de produsi de sAnge comportA un risc de hepatitA viralA sau de infectie HIV; o interventie chirurgicalA recentA poate fi sediul/locul unei infectii oculte.
Un istoric de febrA recurentA sugereazA un deficit imun ca neu-tropenia ciclicA, deficit de IgG. Contactul cu animalele este impor-tant pentru diagnosticul de b'rucelozA, leptospirozA, toxoplasmoza, boala zgArieturii de pisicA (pisicile), ornitozA (pAsArile).
Un istoric de cAlAtorie in Africa, India, Asia ne determinA sA ne gAndim la malarie, arnoebiozA, schistostomiazA, care se pot mani-festa dupA luni sau ani de la intoarcerea acasA.
Sexul este foarte important: bolile autoimune apar mai frecvent la fete, iar unele deficiente imune apar numai la bAieti (agamma-globulinemia-Bruton si boala granulomatoasA cronicA).
VArsta este un important dement de diagnostic: nou-nAscutii si sugarii mici sunt mai suscepAbili la
infectiile streptococice de grup B si Listeria monocytogenes, pe cAnd febra prelungitA la adolescenti este determinatA de boli ale tesutului conjuctiv sau Neisseria gonorhoeae.
Examenul flzic al unui copil cu FON trebuie efectuat cu mare atentie si repetat, deoarece studiile efectuate au sugerat cA la 25% din pacienti apar modificAri importante chiar de la debut: aparitia unui rash caracterizeazA o ARJ, in timp ce la alti copii aparitia febrei de tip septlc, un rash perineal poate sugera un sindrom Kawasaki; un rash seboreic sugereazA o histiocitozA, iar o eruptie purpuricA, petesialA poate sugera o endocarditA bacterianA sau o sculitA sistemicA.
Adenopatia generalizatA, hepatosplenomegalia sugereazA o infectie viralA (mononucleoza), dar si o colagenozA/ARJ, o malignitate (LLA) sau SIDA.
Adenopatia localisata indicA o infectie bacterianA sau malignitate.
Artralgiile pot indica o colagenozA, o artritA toxica, septicA, dar si
artrite reactive din brucelozA, shigelozA, gonoree sau hepatitA viralA.
La orice pacient cu FON se face un tuseu rectal pentru evidentierea abceselor, tumorilor, adenopatiilor pelviabdominale, ca si a prezentei de sAngerAri acute caracteristice unei boli inflamatorii intestinale.
Eluarea de laborator se face in doi timpi: unui cu ajutorul testelor Screening, de orientare, care sunt usor de efectuat si mai ieftine (hemo-grama, VSH, fibrinogen, nivelul seric al enzimelor hepaAce, teste de functie renalA, Rx. toracicA, EKG si EEG). O punctie lombarA (PL) poate fi indicatA la copin cu FON, dar nu neapArat necesarA; hemocultura, urocultura, coproculturi, factorul reumatoid, crioaglutinine,
anticorpi la cald, titru AAN si LCR pot fi necesari pentru diagnostic etiologic.
Tratament
Administrarea empiricA de antibiotice cu spectru larg la un copil cu FON fArA dlagnoslic cauzal este fArA beneficiu terapeuAc si poate masca sau intArzia diagnosticul unor infecjA ca: endocardita, menin-gita, osteomielita.
Incidenta crescutA a infectiilor necesitA recoltarea repetalA a cul-turilor din sAnge, scaun, urinA, LCR, inaintea tratamentului antibiotic.
O inlrebare se impune: este necesarA sau nu spitalizarea oricArui copil cu FON ?
In cazul in care copilul cu FON nu are semne de boalA sistemicA, dacA anamneza, examenul clinic si de laborator nu conduc la un diagnostic, este mai potrivit sA se urmAreascA pacientul la domici-liu: aspectul curbei febrile, reluarea repetatA a anamnezei si a exa-menului clinic. Studiile au arAtat cA 20% din pacientii cu FON se vindecA spontan si la acestia, cauzele specifice nu pot fi niciodatA determinate.
Spitalizarea este indicatA pentru copin foarte mici sau care pre-zintA simptome sistemice severe ce antreneazA falimentul cresterii. Un antaj al spitalizArii il reprezintA posibilitatea de a repeta oricAnd anamneza, examenul clinic, precum si aceea de a elimina o pseudofebrA (proasta interpretare a temperaturii corpului, netermometrizare, ter-mometrizare dupA ce pacientul a ingerat bAuturi calde sau cAnd este supraincAlzit, sau citirea falsa a unei temperaturi); se nota rAspun-sul la agentii antipiretici; rAspunsul slab poate indica o febrA falsa sau o febrA centralA neurologicA.
Se suspecta intotdeauna o febrA secundarA unei disfunctii neu-rologice, dacA nu rAspunde la antipiretice, la fei ca si copin cu febrA periodicA recurentA.
Larga eluare si tratamentul febrei la copil testeazA priceperea medicului pediatru.
