Generalitati, definitie
Tusea reprezinta raspunsul reflex al tractului respirator inferior la stimularea receptorilor tusei de la nivelul mucoasei cailor respiratorii, intrucat receptorii tusei sunt prezenti si in faringe, sinusuri paranazale, stomac, conduct auditiv extern, cauzele tusei trebuie cautate si la aceste niveluri.
Tusea cronica se defineste prin persistenta acesteia mai mult de trei saptamani, fiind frecvent etichetata eronat ca astm bronsic.

Cauzele cel mai frecvent intalnite in practica pediatrica sunt reprezentate de: astmul bronsic, scurgerea postnazala de secretii, sin-droamele de aspiratie, infectiile (rale, tusea convulsiva, tuberculoza).

Evaluarea tusei cronice a copilului Etapa anamnestico-clinicaIn incercarea de a sili cauza tusei cronice, pediatrul va trebui sa obtina informatii cat mai complete, debutul, durata, factorii declansatori etc.In acest sens sunt utile informatii cum ar fi:
- fumatul pasiv (sau activ) creste riscul pentru infectii respiratorii si implicit pentru tuse;
- imunizarea fata de B. pertussis poate fi incompleta;
- varsaturile si crizele de asfixie in timpul meselor sugereaza aspiratia datorata refluxului gastroesofagian sau fistulei traheo-esofagiene;
- falimentul cresterii si diareea sugereaza flbroza chistica, SIDA, sindroamele de imunodeficienta congenitala.

Tipul de tuse poate sugera etiologia:

- productiva: boala reactiva a cailor respiratorii, infectie;

- uscata, cu timbru metalic: tuse habituala, traheita;

- latratoare: crup;
- paroxistica: aspiratie de corp strain, tuse convulsiva, Chlamy-dia, Mycoplasma, fibroza chistica;
- nocturna: sinuzita, boala reactiva a cailor respiratorii;

- matinala: fibroza chistica, bronsiectazie;

- absenta in cursul somnului: tuse habituala.

Examenul fizic
Se va aprecia rata cresterii ponderale si staturale, falimentul cresterii fiind sugestiv pentru o anume patologie subiacenta serioasa {exemplu: fibroza chistica).
Aspectul toracelui: cresterea diametrului anteroposterior sugereaza hiperinflatia si orienteaza spre astm bronsic sau fibroza chistica.
Respiratia orala sugereaza patologia O.R.L. (hipertrofia amig-daliana/adenoidiana, rinita, sinuzita).
Wheezing-ul este tipic pentru astm, iar wheezing-ul focal cu crac-mente, sugereaza bronsiectazia sau aspiratia de corp strain.
Urmatoarele afirmatii pot fi considerate "chei" pentru silirea etiologiei tusei cronice:
- istoricul de "sindrom de penetratie" este edentiat doar la 80% din copin cu aspiratie de corp strain.

- copilul cu tuberculoza arata bolnav si este febril.

- tusea productiva sugereaza bronsiectazia sau prezenta unui corp strain in caile respiratorii, FC.

- sforaitul si respiratia orala sugereaza patologia O.R.L.

Concluziile ce se pot desprinde din datele referitoare la abordarea diagnosticului de tuse cronica la copil sunt:
- este utila efectuarea testului sudorii la pacientii cu diaree, falimentul cresterii sau cu istoric de infectii respiratorii recurente;
- la pacientii cu tuse cronica si o radiografie toracica normala se recomanda initierea tratamentului antiinflamator si bronhodilatator; pacientii care nu raspund la acest tratament si care au asociate semne sistemice vor fi investigati suplimentar (testul sudorii, radiografie de sinusuri, tranzit baritat esofagian);
- in cazul prezentei pe radiografia toracica a infiltratelor difuze se vor efectua teste cutanate (IDR la PPD) si culturi pentru precizarea etiologiei bacteriene, fungice, parazitare;
- in cazul suspiciunii unei boli pulmonare restrictive, se va recurge la evaluarea functiei pulmonare;
- evaluarea maselor mediastinale include efectuarea unei tomografii computerizate toracice si a unui consult chirurgical pentru toracotomie sau mediastinoscopie;
- pentru evaluarea maselor pulmonare se va efectua tomografie computerizata, fluoroscopie, teste cutanate, bronhoscopie, angio-grafie;
- in cazul in care prin radiografia toracica se edentiaza deatie traheala, infiltrat localizat sau hiperinflatie localizata, se va lua in considerare oportunitatea bronhoscopiei.

Tratament
Mijloacele de tratament disponibile sunt reprezentate in elul 21.21.

Tratamentul tusei cronice

I. Antihistaminice:

Generatia I:

- Alkilamine: clorfeniramina, bronfeniramina, triprolidina;

- Etanolamine: difenhidramina, carbinoxamina, clemastin;

- Piperidine: ciproheptadina, azatadina;

- Fenotiazine: prometazina.

Generatia a Il-a: terfenadina, astemizol, loratidina cetirizina;

II. Antituslve centrale

- Opioide: codeina, hidrocodon;

- Nonopioide: dextrometorfan;

III. Expectorante

- Guaifenesin, N-acetilcisteina

1. Antihistaminicele sunt eficiente in tratamentul tusei prin efectul anticolinergic, determinand astfel reducerea rinoreei, a scurgerii post-nazale de secretii si implicit a tusei.
Difenhidrarnina pare a avea un efect direct asupra centrului tusei, deprimand reflexul de tuse.
2. Antitusivele. intrucat tusea este determinata frecvent de scurgerea de secretii din caile respiratorii sau de astm bronsic, antitusivele centrale sunt rareori indicate; in scurgerea postnazala de secretii sunt mai utile antihistaminicele.
Agentii supresori ai tusei pot fi administrati seara copilului cu tuse productiva, daca tusea este nocturna si impiedica somnul.
Daca tusea este rezultatul hiperreactitatii cailor respiratorii se recomanda administrarea de bronhodilatatoare.
3. Expectorantele fluidifica secretiile respiratorii, facilitand eliminarea acestora prin tuse.