Termenul de pneumonie defineste din punct de dere morfologic un proces inflamator ce intereseaza in diferite proportii elementele ce compun parenchimul pulmonar, caile respiratorii inferioare (bronhiole respiratorii), canalele alolare, sacii alolari, alolele si interstitiul pulmonar.
Etiologia lor este cel mai adesea infectioasa, difuziunea procesului infectios/inflamator facandu-se de la nilul cailor respiratorii superioare spre cele inferioare. Raspunsul de tip inflamator va determina migrarea neutrofilelor, eliberarea mediatorilor reactiei inflamatorii si a enzimelor oxidati, transsudarea plasmei, pierderea surfactantului si in final disparitia aerului de la nil alolar, solidificarea tesuturilor si realizarea a ceea ce se numeste proces de "consolidare" sau de "condensare".
Pneumoniile pot fi clasificate in functie de etiologie, de varsta pacientului, de reactivitatea gazdei, de distributia anatomica a leziunilor (lobar, lobular = bronhopneumonie, interstitial). Nici una dintre clasificari nu poate fi perfecta, intrucat nu poate cuprinde toate aspectele ce caracterizeaza o pneumonie.

Frecnta
Din totalul infectiilor cailor respiratorii inferioare, pneumoniile reprezinta aproximativ 30%. Prin raportare la intreaga populatie infantila le revine o frecnta globala de 4-6 cazuri/100 copii/an.
Pneumoniile bacteriene reprezinta 10% pana la 50% din total, diferentele dintre studii fiind date de populatia infantila studiata.
grupa de varbla, mijloacele de diagnostic avute la dispozitie. Frecnta mai mare este inregistrata la varsta mica diminuandu-se apoi progresiv spre grupa de 9- 15 ani.
Printre factorii predispozanti se numara conditiile socio-economice precare, familiile numeroase, fumatul de catre parinti, prematurita-tea, mediul urban, hospitalismul si dirsele proceduri medicale [suportul ntilator, terapia imunosupresiva, interntii chirurgicale etc).

Patogenie si fiziopatologie
Patrunderea microorganismelor in parenchimul pulmonar se poate realiza pe mai multe cai: (1) prin inhalarea directa a particulelor aeriene ce contin si aceste microorganisme; (2) prin aspirarea secretiilor din caile respiratorii superioare si din bucofaringe; (3) pe cale hematogena, germenii pronind din focare situate la distanta; (4) prin contiguitate de la focare infectioase de cinatate sau prin patrunderea directa in parenchim cu ocazia unor traumatisme deschise.
Calea hematogena este putin importanta, doar 10-l5% dintre pneumoniile bacteriene la copil insotindu-se de bacteriemie. Cu exceptia virusurilor, transmisia aeriana directa prin inhalarea bacteriilor continute in picaturi de aerosoli este neobisnuita, in afara bacilului Koch. Aspirarea germenilor ce colonizeaza nazofaringele este considerata sursa cea mai frecnta a infectarii parenehimului. Flora microbiana normala din caile respiratorii superioare este o mixtura complexa a numeroase specii de germeni potential patogeni (unii saprofiti, altii comensali sau oportunisti), precum unele tulpini de streptococ, pneumococ, Branhamella (Moraxella) catarrhalis, specii de Neisseria, inclusiv N. meningitidis, stafilococi, Haemophilus injluenzae s.a. Alaturi de ei se pot afla si tulpini de anaerobi. Virusurile nu fac parte in mod normal din aceasta flora.
Antibioterapia, hospitalismul, manevrele invazi efectuate asupra cailor aeriene superioare pot duce la colonizarea acestora si cu alti germeni potential patogeni precum bacilii gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli s.a.).In mod normal plamanul si organismul in ansamblul sau dispun de mijloacele de protectie necesare asigurarii sterilitatii cailor aeriene inferioare si parenehimului in ciuda volumului foarte mare de aer hiculat si a contactului permanent cu mediul extern. Tocmai datorita eficientei deosebite a mecanismelor de aparare, infectia bacteriana primara a parenehimului pulmonar (pneumonia primara) este mai rara in atie cu infectiile secundare datorate tulburarii acestor mecanisme sau existentei unor factori favorizanti locali sau generali.
Ca urmare, producerea unei pneumonii este cel mai adesea consecinta si a prezentei unui deficit al mecanismelor de aparare ale gazdei. Cel mai adesea pot fi implicate:
- By-pass-ul cailor respiratorii superioare (CRS). CRS actioneaza ca un filtru pentru agentii infectiosi. Ele pot fi ocolite prin traheostomie, intubatie endotraheala, iar aerul nefiltrat ajunge direct in caile respiratorii inferioare si la parenchim.
- Deprimarea reflexului de tuse sau ineficienta acestuia (dirse sindroame neurologice, inhibarea farmacologica a tusei).
-Aspirarea continutului oral si/sau gastric. Daca este masiva ea poate depasi mecanismele de aparare.
- Deprimarea activitatii mucociliare si/sau discontinuitatea epiteliului, distrugerea unor celule mucociliare. Clearance-ul mucociliar poate fi inhibat de catre obstructia bronsica (exemplu: corp strain), infectia virala, expunerea la fumul de tigara sau la alti agenti inhalanti fizico-chimici.
- Deficitele imunitatii celulare sau umorale dobandite sau congenitale si imunosupresia predispun la producerea unor pneumonii avand si o etiologie mai deosebita.
- Modificarile din structura parenehimului pulmonar pot fi datorate unor anomalii anatomice (exemplu: sechestratia pulmonara), unei reactii inflamatorii de origine neinfectioasa (exemplu, aspiratia de continut gastric, pneumoniile cu mediere imuna), anomaliilor de flux sangvin pulmonar, edemului pulmonar.
Organizarea si evolutia reactiei inflamatorii la nilul ariei anatomice implicate se face pe parcursul a 1-2 saptamani si implica fenomene de degradare enzimatica si acumulare de leucocite. Produsii de degradare sunt preluati de catre macrofage, eliminati prin tuse sau reabsorbiti.
Cel mai adesea se reuseste restabilirea integritatii anatomice a parenehimului. in cazul evolutiilor nefavorabile se ajunge fie la formarea de abcese, de pneumatocele, fie la organizarea procesului inflamator cu fibrozarea leziunilor.
Inflamatia alolara si edemul interstitial duc la scaderea compliantei plamanului. Pentru a o compensa in scopul mentinerii unei ntilatii adecvate, copilul isi creste frecnta si amplitudinea miscarilor respiratorii. in cazurile sere ele conduc la obosirea copilului si la depasirea acestui mecanism compensator.
Ariile pulmonare nentilate raman adesea normal perfuzate. Ca urmare, raportul ntilatie/perfuzie scade, iar sangele mai prost oxigenat patrunde in circulatie generand hipoxemie. Aceasta poate fi detectata precoce inainte de aparitia clinica a cianozei prin pulso-ximetrie sau prin dozarea gazelor sangvine in sangele arterial.
Daca in ciuda cresterii efortului respirator ntilatia ramane ineficienta se produce si acumularea de C02. Estimarea clinica a hipoxemiei si a hipercarbiei nu se poate face in mod adecvat si, de aceea, in formele sere de pneumonie devine utila dozarea gazelor respiratorii si pulsoximetria.
Efortul respirator consuma energie, tahipneea si dispneea tulbura alimentatia copilului, mai ales a sugarului, ajungandu-se astfel si la un deficit caloric.

Etiologie
Abordarea cea mai importanta a pneumoniilor din punctul de dere al medicului practician ce urmareste o terapie cat mai adecvata si eficienta este cea etiologica. Clasificarea pneumoniilor pe criterii etiologice este cea mai utilizata, in ciuda dificultatilor legate de mijloacele de diagnostic disponibile, de valoarea informatiilor obtinute cu ajutorul lor, precum si de faptul ca aspectele clinico-radiologice nu permit afirmarea unei anume etiologii, decat cu un grad considerabil de aproximatie.
Etiologia infectioasa a pneumoniilor variaza cu varsta, staLusul imunologic al copilului si cu factorii de mediu. Virusurile respiratorii (virusul sincitial respirator-VSR, parainjluenza, injluenza, adeno-virusuri) au prevalenta cea mai mare indiferent de varsta. Principalele etiologii in functie de grupa de varsta in care se incadreaza un copil cu pneumonie sunt prezentate in tabelul 21.13.

La nou-nascut si la sugarul sub 3 luni pe langa virusurile respiratorii pot fi implicate si virusuri nonrespiratorii precum entero-virusurile, herpes simplex, citomegalovirus. Dupa varsta de 3 luni sunt izolate in mod frecnt aceleasi virusuri respiratorii, cu mentiunea ca VSR nu mai este atat de important dupa varsta de 5 ani.
Dintre bacterii la nou-nascut, primul loc este ocupat de Streptococcus grup B urmat de bacilii enterici gram-negativi si de Chlamydia (implicata si la grupa de 1 -3 luni). Recent s-au identificat tulpini de Chlamydia pneumoniae tip TWAR ce produc infectii acute de cai respiratorii si pneumonii la copii mai mari, peste varsta de 5 ani.In privinta bacteriilor, la grupa de varsta 3 luni-5/6 ani, cele mai importante sunt Streptococcus pneumoniae si Haemophilus injluenzae, iar peste aceasta varsta Mycoplasma pneumoniae si S. pneumoniae.In ultimii ani, la toate aceste etiologii, pentru tara noastra trebuie adaugata si infectia tuberculoasa ce a denit din nou o problema in discutia unor cazuri de pneumonie.
Un alt mod de abordare a etiologiei prezumti a unei pneumonii pe langa cel legat de varsta pacientului, este cel ce tine cont de locul (mediul) in care s-a produs infectia si starea de reactivitate a organismului. Astfel, se poate vorbi de urmatoarele grupe etiologice:
- EtiologiaJbrmeior comune (obisnuite) de pneumonie, adica pneumonii dobandite in afara mediului spitalicesc, a unor colectivitati si in absenta unor factori favorizanti deosebiti: S. pneumoniae, H. in/luenzaetip B, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilia, S. aureus, Streptococcus grup A, Enterobacterii (Kleb-s iella pneumoniae s. a).
- Etiologia formelor comune atipice de pneumonie (cele fara un sindrom de condensare clasic): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilia, H. injluenzae, S. pneumoniae s.a.
Deci unii germeni pot genera ambele tipuri anatomice, clinice si radiologice de pneumonie.
- Etiologia pneumoniilor prin tulburari de deglutitie/aspiratie cuprinde: S. pneumoniae, H. injluenzae, enterobacterii, anaerobi (Bacteroi-des, Fusobacterium, Peptostreptococcus), Staphylococcus aureus.
- Etiologia pneumoniilor/bronhopneumoniilor nozocomiale, adica pneumonii "dobandite" in mediul spitalicesc in cursul internarii pentru o alta afectiune, complicand o infectie respiratorie initial virala, pneumonii aparute la bolnavi ntilati, imunodeprimati: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Pro-teus, Providencia, Acinetobacter, E. coli, S. aureus. S. pneumoniae.
- Pneumonii/bronhopneumonii nozocomiale aparute la bolnavii neutropenici: bacteriile de mai sus la care se adauga Pneumocystis carinii, Legionella, Candida, Aspergilus, Nocardia.

Manifestari clinice
Anamneza unui copil presupus a aa o infectie a cailor respiratorii inferioare va urmari o serie de elemente precum:
- prezenta tusei, caracterul ei si orarul, momentul debutului, entual si prezenta wheezing-ului;
- daca copilul are dificultati in a respira, daca respira cu efort insotit de retractii toracice sau daca are momente de oprire a respiratiei;
- daca starea copilului'este atat de afectata incat acesta devine prea slabit pentru a se mai juca, a se alimenta sau a primi lichide;
- daca anterior au fost prezente semne si sirnptome ce indica o afectare a cailor respiratorii superioare;
- daca copilul a prezentat sau nu convulsii ori daca sunt prezente simptomele sistemice precum febra, mialgii, apatie, varsaturi, diaree;
- existenta unei boli pulmonare subiacente (exemplu: hiperreactMtatea cailor aeriene, flbroza chistica, traheomalacia, displazia bronhopulmo-nara), a unei cardiopatii congenitale, a unei imunodeficiente;
- ne vom informa asupra entualelor tratamente pe care le mai face copilul, a vaccinarilor, a prezentei unei alergii medicamentoase si vom evalua situatia familiei in sensul de a aa acces la telefon, la un mijloc de transport auto, daca sunt capabili sa administreze un tratament la domiciliu si sa aprecieze corect evolutia copilului.
Examenul fizic va urmari prezenta semnelor si a simptomelor ce indica pneumonia si va aprecia seritatea ei. Aceste date depind mult de varsta copilului si de agentul etiologic. Cu cat varsta este mai mica cu atat semnele de condensare sunt mai putin relevante sau chiar lipsesc. Cooperarea cu copilul este mai dificila, peretele toracic subtire favorizeaza transmiterea usoara pana in periferie a sunetelor si zgomotelor respiratorii ce provin din caile respiratorii superioare, fiind un element ce poate genera usor confuzii. Este posibil un examen fizic aproape normal, dar cu modificari importante radiologice, precum si rersul situatiei.
Tusea este, cu exceptia perioadei neonatale, cel mai frecnt simptom pentru care se solicita consultul medical. Daca ea insoteste o infectie a cailor respiratorii superioare este mai ales nocturna si/sau matinala, aparuta imediat dupa scularea copilului. Poate fi productiva ca urmare a mucozitatilor acumulate in rino- si orofaringe, prin drenajul posterior al secretiilor, sau uscata si iritativa. Tusea din pneumonii este mai persistenta, este prezenta atat ziua, cat si noaptea, copilul tuseste spontan si in cursul examinarii. Este o tuse cel mai adesea productiva, dar copilul expectoreaza foarte rar. Are o durata mai mare, depasind 7-l0 zile. Cu cat copilul este mai mic, cu atat prezenta tusei indica o boala a cailor respiratorii inferioare (CRI).
Geamatul expirator apare frecnt la sugarii si la copin mici cu boala a CRI precum pneumonia, bronsiolita. Este un mecanism adaptativ, apropierea corzilor vocale in expir duce la cresterea presiunii intrapulmonare in acest timp al respiratiei. Cresterea de presiune se va transmite retrograd spre CRI, prenind colabarea cailor aeriene si a alolelor interesate in procesul inflamator. Se amelioreaza astfel raportul ntilatie/perfuzie si oxigenarea arteriala. Acest mecanism biologic este similar ntilatiei asistate cu presiune pozitiva la sfarsitul expirului.
Durerea toracica. Pneumonia lobara se insoteste de durere toracica mai intensa, entual sub forma de junghi, daca procesul de condensare este situat langa pleura si determina iritatia acesteia. Iritatia pleurei diafragmatice se poate insoti de dureri abdominale acute ce pot sugera o urgenta chirurgicala. Condensarile pneumonice din lobii superiori pot determina meningism.
Tusea persistenta, de durata, insotita de contractii repetate ale musculaturii toracice poate determina copilul mare sa acuze dureri toracice sau abdominale difuze. Durerea retrostemala sugereaza in primul rand o traheita sau o esofagita prin reflux gastroesofagian, secundar tusei sere si persistente ce duce la cresterea presiunii intraabdominale. Acest fenomen poate fi si explicatia varsaturilor care apar dupa tuse, mai ales la sugarii si la copin mici ce au un sfincter esofagian inferior mai lax. Toti acesti copii sunt mai iritabili si se alimenteaza prost.
Tahipneea. Aprecierea numarului de respiratii pe minut este un element important de evaluare clinica. Daca aprecierea se face pentru un interval de timp mai mic de un minut, exista riscul subestimarii. Ideal, ea se face cu copilul in somn sau atunci cand este linistit, activitatea crescand frecnta respiratiilor chiar si la un copil sanatos. Definirea momentului in care putem spune tahipnee este destul de controrsata, ultimele date din literatura indicand drept patologice valorile de repaus ale numarului/minut ce depasesc 60 la sugarul sub 2 luni, 50 intre 2-l2 luni, 40 la grupa de 1-5 ani si la copin mari. Retracttile toracice ("tirajul"). Scaderea compliantei pulmonare (prin condensarea parenchimului, cresterea rezistentei la fluxul aerian la nilul cailor respiratorii sau hiperinflatia sera) impune din partea copilului generarea unei presiuni negati intratoracice mai mari pentru a creste amplitudinea miscarilor respiratorii si a asigura astfel o ntilatie eficienta. Efectul cresterii efortului respirator si presiunii negati consta in aparitia "refractiilor" la nilul spatiilor inter-costale, subdiafragmatic si unui asincronism intre miscarile toracelui si cele ale abdomenului (balansul toracoabdominal).In formele si mai sere refractiile intereseaza si fosele supraclavi-culare, ca urmare a participarii la efortul respirator si a muschilor sternocleidomastoidieni. Contractiile lor repetate pot genera acele miscari de "piston" ale gatului si capului copilului, miscari ce acompaniaza o boala pulmonara sera.

Asocierea tahipnee-retractii reprezinta cel mai sensibil semn al prezentei pneumoniei la copii.
Cianoza este rezultatul prezentei a cel putin 4-6g/dL de hemoglobina redusa (deoxigenata) in sangele capilar. Altfel spus, la un nil sangvin al hemoglobinei de 12 g/dL saturatia ei in oxigen (SaCh) atinge aproximativ 67%.
Ea poate lipsi la copilul anemic si nici nu este un semn precoce de pneumonie, intrucat multi copii au deja o hipoxemie semnificativa inaintea aparitiei clinice a cianozei. Este o cianoza de tip central, apreciata cel mai bine la nilul limbii si al mucoasei bucale. Cu toate limitele si posibilele erori, masurarea SaOaprin pulsoxiometrie a denit in unele tari si ar trebui sa devina si la noi o practica curenta si in ambulatoriu. Se pot face unele corelatii intre procentul SaCh si presiunea oxigenului in sangele arterial (PaCte masurata in mm Hg). Este propusa regula lui "40-50-60/70-80-90": adica o PaC"2 de 40 mm Hg corespunde la o SaC>2 de aproximativ 70%, PaCh de 50 mm Hg la SaC-2 de 80% s.a.m.d. in afara perioadei nonatale SaC>2 trebuie sa depaseasca 95%.

Examen fizic
Semnele clinice de condensare cuprind matitatea la percutia peretelui toracic, accentuarea transmiterii vocii la auscultatie sau prezenta chiar a suflului tubar. Aceste semne unilaterale, alaturi de celelalte semne clasice ale condensarii parenchimului, pot sa apara la copilul mare. La sugari si la copin mici ce respira rapid si superficial ele sunt mai greu de decelat. Au valoare o serie de semne aditionale precum prelungirea expirului, prezenta ralurilor crepitante si subcrepitante fine, a ralurilor sibilante si chiar a wheezing-ului.
Vor fi cautate entualele semne de suferinta cardiaca precum: un ritm cardiac neregulat, ritm de galop, suflu. Va fi palpat si percutat ficatul, hepatomegalia sugerand insuficienta cardiaca congestiva.
Absenta zgomotelor intestinale poate sugera un ileus, acesta putand insoti formele sere de pneumonie.
Mortalitatea este mai mare la copin ce sunt hipoxici si au si bacteriemie. De aceea vor trebui apreciate atent semnele clinice ce traduc aceste aspecte. Hipoxemia se caracterizeaza prin: tahipnee, refractii toracice, batai preinspiratorii ale aripilor nazale, cianoza centrala, letargie. Semnele ce sugereaza bacteriemia sunt: febra indicata peste 39AC, alterarea starii de constienta suficient de mult, astfel incat copilul sa nu se mai poata alimenta normal, sa-si reduca activitatea la stimulii din jur, inclusiv la prezenta parintilor. Prezenta convulsiilor poate sugera o bacteriemie sau o meningita.

Examen radiologic
Este si in prezent o examinare esentiala in diagnosticul pneumoniilor, permitand totodata si un diagnostic diferential al diferitelor forme clinico-radiologice de pneumonie cu: atelectazia, pleureziile, malformatiile pulmonare, tumori, insuficienta cardiaca, tuberculoza pulmonara s.a.
Din punct de dere radiologie, in infectiile parenchimului pulmonar se pot realiza trei tablouri principale: (a) boala alolara (infiltrat alolar) sau a spatiilor aerice cu realizarea unui proces de consolidare avand o distributie lobulara sau segmentara; (b) boala interstitiala (infiltrate interstitiale); (c) tip bronhopneumonic, cu distributie lobulara a leziunilor. Prin urmare, putem vorbi in practica clinica curenta de: pneumonii lobulare (segmentare), pneumonii lobulare (bronho-pneumonie) si de pneumonii interstitiale.
Infiltratele interstitiale asociate deseori cu hiperinflatie indica in special o infectie virala. Consolidarile alolare importante, lobare si segmentare sugereaza etiologia bacteriana. Exista si suprapuneri, mai ales cand infiltratul alolar este micronodular. Cu exceptia unor situatii clare cu modificari nete de un tip sau altul, examenul radiologie este doar sugestiv pentru o anume etiologic
Modificari inflamatorii sere alolare sau interstitiale pot chiar lipsi pe radiografiile efectuate precoce, copin cu semne si simptome sere avand o prima radiografie normala. in formele clinice usoare de boala la un copil cu un aspect linistitor, examenul radiologie nu este necesar, el neputand influenta intr-un mod decisiv nici diagnosticul, nici decizia terapeutica.
Se recomanda efectuarea lui precoce la sugarii si copin ce nu arata bine din punct de dere clinic pentru a aa si un termen de atie in aprecierea evolutiei, precum si in cazurile considerate initial usoare/moderate, tratate cu antibiotice oral si care nu se amelioreaza dupa primele 2-3 zile.
Pe langa modificarile orientati descrise, mai sunt o serie de aspecte radiolo^ice ce pot sugera o anume etiologic Fara a fi exclusiva, adenopatia hilara insoteste mai frecnt pneumonia cu H. influenzae, S. aureus si mult mai rar pe cea cu S. pneumoniae.
Alte boli asociate cu adenopatia hilara sunt tuberculoza, histo-plasmoza, limfoamele, sarcoidoza. Prezenta abceselor si/sau a pneumatocelelor sugereaza etiologia stafilococica, ele fiind insa intalnite in special in faza de stare si apoi spre convalescenta bolii. Acelasi aspect radiologie il pot produce si bacteriile gram-negati, in special Klebsiella si mult mai rar H. injluenzae si S. pneumoniae. Prezenta pleureziei sugereaza si ea infectia bacteriana, insotind adesea pneumoniile produse de S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus.

In cazurile cu consolidare lobara si cu evolutie favorabila clinic se recomanda efectuarea unei noi radiografii abia dupa4-6 saptamani, pentru a putea astfel documenta rezolutia infectiei si a elimina o entuala anomalie pulmonara subiacenta. Nu este necesara repetarea examenului radiologie in convalescenta, cu exceptia situatiilor in care evolutia clinica nu este favorabila, se produce o complicatie (pneu-motorax, abcese, pneumatocele etc] sau la copin ce au un factor favorizant notabil (exemplu: malformatie, imunosupresie etc). in general, aspectul radirlogic se normalizeaza in3-4 saptamani in 80% din cazuri, iar restul in cel mult 3-4 luni.

Laborator

Desi exista unele studii recente ce pun sub semnul intrebarii valoarea predictiva a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), a numaratorii de leucocite si a proteinei C-reacti in diferentierea intre o pneumonie virala si una bacteriana, ele continua a fi larg utilizate.
VSH-ul si proteina C-reactiva sunt indicatori nespecifici ai unei inflamatii, putand fi insa utili in pneumoniile cronice (exemplu: fibroza chistica, TBC) in care permit diferentierea intre o acutizare si evolutia de fond a bolii cronice.
Numaratoarea de leucocite nu este un test screening specific, leucocitoza putand insoti si o boala virala, o administrare de adre-nergice. Ea trebuie facuta la copin febrili (peste 38AC la sugari si peste 39AC la copilul mare) care apar ca fiind bolnavi sau sunt spitalizati. Valori peste 20.000/mm3 cu neutrofilie si prezenta de forme tinere pe frotiu sugereaza etiologia bacteriana si deci cazurile susceptibile de a aa un raspuns bun la antibiotice din primele 48 de ore de tratament.
Hemoculturile pot fi poziti in 10-l5% din cazuri, mai ales la copilul mic si in special in pneumoniile produse de H. influenzae, S. aureussi S. pneumoniae. Vor fi efectuate precoce, anterior inceperii antibioterapiei la sugarii si la copin cu febra mare ce apar ca fiind serios bolnavi sau la cei ce au necesitat internarea ca urmare a formei clinice de boala.
Nu se fac de rutina culturi din nazo- si bucofaringe, intrucat germenii ce se izoleaza nu se coreleaza intr-un mod consistent cu bacteriile ce pot ajunge in caile respiratorii inferioare. Daca tusea este productiva si copilul stie sa expectoreze, se poate face examinarea sputei. Pentru a aa valoare, pe specimenul examinat cu un ocular microscopic de mare putere trebuie sa se gaseasca peste 25 polimorfonucleare/camp si mai putin de 25 celule epiteliale/camp.
Daca se suspecteaza etiologia virala, pot fi efectuate culturi din spalatura nazofaringiana, detectarea antigenelor virale prin imuno-fluorescenta sau ELISA, reactii de latex-aglutinare in urina si determinari de anticorpi specifici in ser. Nu se fac de rutina, ci numai in cazul unor studii epidemiologice, al controlului infectiilor nozocomiale sau daca se are in dere instituirea unui tratament antiviral specific cu ribavirin, amantadina sau cu imunoglobuline specifice.
S-a pus la punct si o serie de teste rapide pentru detectarea antigenelor polizaharidice bacteriene bazate pe tehnica contra-imunoelectroforezei si pe latex-aglutinare. Ele pot fi practicate in ser, urina, lichid pleural, lichid cefalorahidian. Sensibilitatea si specificitatea cea mai mare este atinsa de testele pentru H. influenzae, Streptococus, urmate de cele pentru S. pneumoniae si N. meningilidis.
Bronhoscopia insotita de lavaj si periaj bronsic, urmata, in cazurile in care nu a fost concludenta pentru diagnostic, de biopsie pulmonara pe cale endobronsica, devine necesara in urmatoarele situatii: copin cu forme sere de boala la care un diagnostic etiologic rapid este esential, copin cu un raspuns terapeutic prost a caror boala progreseaza sau in cazurile de imunodeficienta, cand o antibioterapie empirica cu spectru larg devine hazardata din cauza riscului unei suprainfectii cu flora selectionata si a altor efecte adrse.
Prezenta lichidului pleural la un copil cu pneumonie este foarte sugestiva pentru etiologia bacteriana. Empiemul pleural este mai frecnt sub varsta de 2 ani. Germenii cel mai adesea implicati in astfel de situatii sunt S. aureus (mai ales la sugarii sub 6 luni), H. influenzae si S. aureus intre 7-24 luni, S. pneumoniae si S. aureus peste varsta de 2 ani. Anaerobii sunt mult mai rar intalniti la copii decat la adulti.
Daca lichidul pleural obtinut prin punctie este purulent, etiologia bacteriana este clara, ea urmand a fi elucidata cu ajutorul frotiurilor si al culturilor. Daca lichidul nu este, insa purulent (serocitrin, serosangvinolent) prima etapa trebuie sa faca diferentierea intre un exsudat (contine proteine peste 3 g/dL) si transsudat (sub 3 g/dL). Pentru exsudatele de origine bacteriana mai sunt sugesti: nilul glucozei sub 40 mg/dL, lactic-dehidrogenazele peste 1.000 UI/L, pH-ul sub 7,20.
Urmeaza si in aceste cazuri examinarea frotiurilor, efectuarea de culturi entual si pe medii speciale pentru fungi, anaerobi, bacii Koch.
Prin coroborarea datelor prezentate, in functie de seritatea manifestarilor, copin cu pneumonie pot fi impartiti in trei grupe:
- Pneumonii forme moderate: au tahipnee, dar nu au si tiraj, nu au semne de deshidratare, primesc bine aportul oral, starea de constienta este normala, iar Sa02 este si ea normala. Acesti copii pot fi tratati la domiciliu cu antibiotice orale. Toate aceste lucruri sunt valabile in special pentru copin peste 6 luni.
- Pneumonii sere. Sunt pneumoniile aparuLe la copin cu risc mai ridicat, aceasta insemnand prematurii in primele 3 luni de viata, copin cu cardiopatii congenitale, boli pulmonare cronice, boli neuro-musculare sau imunodeficiente. Tot aici sunt cuprinsi copin din familiile ce nu au acces rapid la un telefon sau la un mijloc auto de transport. La aceste elemente se adauga tahipneea, prezenta refractiilor toracice importante, a geamatului. Este inca absenta cianoza, desi Sa02 este sub 94%. Copilul inca poate primi lichide pe gura. Acesti copii se trateaza in spital, posibil si cu antibiotice pe cale orala.
- Pneumonii foarte sere. Apare cianoza centrala, schimburile gazoase se diminueaza ca urmare a epuizarii copilului, acesta nu mai poate primi nimic pe gura. Poate sa apara apneea sau chiar stopul respirator, cianoza se mentine si sub aport suplimentar de oxigen, iar Pa02 nu poate fi mentinuta peste 50 mm Hg. Apar semnele de deshidratare, de alterare a senzoriului si de soc. Radiologie sunt prezente semne de pneumonie complicata, adica o pneumonie insotita de pleurezie masiva, abcese, pneumatocele sau o pneumonie masiva extensiva.

Tratament
Manifestarile clinice variate fac ca nici o constelatie de semne si simptome sa nu fie specifica unei anume etiologii bacteriene sau virale. Nici mijloacele uzuale de instigatie nu pot asigura in unele cazuri distinctia clara intre aceste doua mari grupe etiologice, iar identificarea unui anume agent etiologic ramane deseori o problema. Ca urmare, judecata clinica a medicului practician se va indrepta spre stabilirea gradului de seritate a pneumoniei, spre identificarea factorilor de risc, aprecierea locului unde poate fi tratat copilul, iar daca acest lucru se face la domiciliu, spre stabilirea mijloacelor terapeutice.
Desi tratamentul etiologic cat mai adecvat ramane principalul deziderat, el este de cele mai multe ori instituit pe criterii de probabilitate spre care orienteaza: grupa de varsta a copilului, aspectul clinic si entual radiologie, statusul biologic al gazdei (terenul), contextul epidemiologie.
Ca urmare, schemele de tratament nu sunt foarte bine standardizate. Un mod de abordare terapeutica aformelor comune de pneumonie in practica curenta este prezentat in urile 21.3, 21.4 si 21.5.
In orice caz, toti copin la care se opteaza pentru un tratament la domiciliu vor fi evaluati zilnic pana la disparitia simptomelor, pentru a aa certitudinea ca nu se dezvolta o forma clinica mai sera, nu apar complicatii sau ca, intr-o boala foarte probabil initial virala, nu se adauga o infectie bacteriana secundara.

Nevoia de a interna un copil cu pneumonie tine de varsta acestuia, de forma clinica de boala, deci de gradul detresei respiratorii si al semnelor infectioase si, nu in ultimul rand, de calitatea ingrijirii pe care o pot asigura parintii. Acestia vor fi avizati asupra simptomelor ce indica o agravare a detresei respiratorii, asupra unei entuale reaparitii a febrei si a altor momente in care trebuie sa fie capabili sa solicite si sa aiba acces rapid la ajutorul medical.
Pe langa antibioterapie, tratamentul la domiciliu mai cuprinde in principal mijloacele antitermice, dezobstructia cailor respiratorii superioare, fluidifiante ale secretiilor si entual antitusi ( si "Tusea cronica").In situatiile in care se impune spitalizarea, un loc central este ocupat de corectarea hipoxiei prin administrarea suplimentara de oxigen, la nevoie chiar prin ntilatie mecanica. Se adauga mijloacele specifice de tratament intensiv si administrarea antibioticelor pe cale IV. Se prefera cefuroximul, ceftriaxona sau ceftazidimul, asociate entual cu un aminoglicozid sau cu oxacilina. Se vor face modificari in functie de evolutie, diagnostic etiologic si entuale complicatii.
Vom mai prezenta unele consideratii asupra principalelor grupe de copii cu pneumonie ce pot fi tratati la domiciliu. Aici pot fi cuprinsi:
a) Sugarii afebrili si cu stare generala buna. Debutul se face cu semne de infectie a CRS, dificultati in alimentatie, tuse uscata, adesea paroxistica, tahipnee. Clinic apar ronchusuri si raluri suberepitante, retractii costale moderate. Sugarul este vioi, se joaca si primeste bine aportul oral. Radiologie apar hiperinflatie, infiltrate interstitiale si posibil atelectazii.
Etiologic, intra in discutie Chlamydia trachomatis (mai ales in primele trei luni de viata), Ureaplasma urealyticum, virusurile respiratorii si citomegalovirusul. Este posibila si infectia cu Bordetella pertussis, pe clinic aparand tusea paroxistica, trenanta, entual in quintele caracteristice. Aceasta ultima etiologie trebuie suspectata la toti sugarii ce prezinta tuse paroxistica sera urmata de varsaturi.
Desi cele mai multe imbolnaviri sunt virale, pentru a acoperi infectia cu Chlamydia sau cu B. pertussis se recomanda utilizarea unei eritromicine orale sau a TMP-SMX.
b) Copin intre 1 si 5 ani, afebrili si cu stare generala buna. Cel mai adesea si la ei debutul este cu semne si simptome de infectie a CRS, cu tuse predominant nocturna, uneori emetizanta. Tusea este initial uscata denind apoi umeda, copilul este subfebril sau afebril, iar la examenul fizic gasim frecnt ronchusuri, raluri fine crepitante si/sau suberepitante, posibil un expir mai alungit sau chiar wheezing. Cele mai multe cazuri sunt de origine virala sau produse de M. pneumoniae. in evaluarea acestor copii examenul radiologie nu este esential.In majoritatea situatiilor antibioterapia nu se justifica, dar in practica curenta se recurge frecnt la ea. Se poate utiliza un macrolid (eritromicina), amoxieilina, TMP-SMX sau o cefalosporina orala.

c) Copin peste 5 ani si scolarii afebrili sau cu febra modera ta si cu stare generala buna. loul clinico-radiologic este in aceste situatii de tip pneumonie atipica, cele mai multe cazuri fiind produse de M. pneumoniae, iar recent s-au id entificat st tuLpini de Chlamydia pneumoniae. Nu exista nici un semn caracteristic clinic sau radiologie.In prodrome intalnim cefalee, dureri abdominale, posibil varsaturi, entual disfagie si chiar otalgii. Febra in general mode rata insoteste tusea uscata si apoi productiva. Copilul poate acuza si dureri toracice. Clinic sunt prezente raluri fine crepitante suberepitante, iar palparea traheei poate declansa un paroxism de tuse. Radiologie apar infiltrate interstitiale, dar este posibil si aspectul de infiltrat lobar sau cel de tip lobular (bronhopneumonic), precum si o reactie pleurala.In tratament se utilizeaza eritromiciria, dar ea poate fi uneori prost tolerata. La copin peste 8-9 ani mai pot fi folosite tetraciclina (25-50 mg/kg/zi in 4 prize) si doxiciclina (2-4 mg/kg/zi in 2 prize). Se mai utilizeaza, fiind insa mai scumpe, amoxicilina-acid clavulanic, cefa-losporine orale, clarithromicina.
O problema ce poate sa apara in practica este lipsa unui raspuns adecvat la tratament. in general, cu o antibioterapie corecta pneumoniile bacteriene nu se complica, simptomele se diminueaza semnificativ in 48-72 de ore, iar evolutia este favorabila in aproximativ 10 zile de tratament. Modificari minime radiologice mai pot persista pana la 6 saptamani.
Pneumoniile virale si cele cu M. pneumoniae au o evolutie si o rezolutie a leziunilor mai lente. Pot persista chiar luni de zile infiltratele interstitiale si cele peribronsice, dar ele nu trebuie sa devina o sursa de neliniste daca copilul este asimptomatic.
Alte cauze ale prezentei unor infiltrate pulmonare persistente pot fi: aspiratia recurenta, pneumonia virala cronica (exemplu: cu citomegalovirus), pneumoniile interstitiale neinfectioase (limfocitara, descuamativa). Infiltratele lobare sau segmentare ce persista peste 6 saptamani aduc in discutie: aspiratia de corp strain, bronsiectazia postinfectioasa, sechestratia pulmonara, malformatia chistica adenomatoida anomalin traheobronhice (atrezii, stenoze, malpozitii).
Persistenta semnelor si a simptomelor respiratorii, precum si a unor anomalii radiologice, impune si instigarea altor cauze, precum: anomalii ale mecanismelor de aparare (exemplu: imuno-deficiente), diskinezia ciliara, astmul, fibroza chistica, hemosideroza pulmonara, s.a.In toate situatiile enumerate se impune internarea copilului si efectuarea unor instigatii aprofundate.