Reducerea frecventei malnutritiei prin masuri profilactice reprezinta modalitatea cea mai sigura si eficienta:
- corsitoare in prevenirea carentelor nutritionale este
alimentatia naturala in primele 4-6 luni de viata, ce asigura un aport corespunzator cantitativ si calitativ, dublat de calitatile imunologice;
- o atentie deosebita pentru prevenirea abaterilor de la o
alimentatie corecta trebuie avuta la copin alimentati artificial, privind tipul de
lapte adect rstei si greutatii, dilutia, zahararea sau imbogatirea cu mucilagiu de orez;
- respectarea calendarului imunizarilor si tratarea corecta a infectiilor;
- asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu si sociale.
Tratamentul formelor usoare si medii MPC
trebuie facut in functie de bilantul nutritional individual; cele mai multe forme se corecteaza prin corectarea dietei si suplimentarea ratiei calorice cu 20-30 kcal/kg corp/zi.In practica se intilnesc urmatoarele situatii:In primele 6 luni:
a. alimentatia naturala
insuficienta (hipogalacua materna); daca toleranta digesti este buna, este indicata alimentatia mixta completandu-se alimentatia cu preparate de lapte adaptate (Similac - 13%, Humana 1 sau 2 -l4%) sau partial adaptate (Milumil) sau la nevoie lapte praf integral (Lacto-l0% sau Lactosan-l0% cu 5%
zahar in muculagiu de
orez 3% pina la 2 luni, ulterior lapte praf 13%). Daca toleranta digesti este scazuta initial, se pot folosi preparate dietetice speciale cu continut scazut in
lactoza (Humana H, Milupa HN25, Morinaga NL33, Nutrilon low lactose). Concomitent se regleaza orarul meselor, concentratia si tehnica alimentatiei. Introducerea alimentatiei artificiale respecta principiul progre-sivitatii, diversificarea incepe cu fainosul (faina de orez sau zeamil), apoi cu
supa de zarzat.
b. alimentatia mixta sau artificiala incorecta; se corecteaza deficitele cantitative ale dietei anterioare corespunzatoare numarului de mese, dilutiei necorespunzatoare).
c.
sugar 5-6 luni nediversificat; se incepe diversificarea corect.
Dupa 6 luni: prelungirea incorecta a alimentatiei exclusiv la sin. Este indicata diversificarea cu alimente corespunzatoare rstei copilului in ordinea: fainos cu lapte + 5% zahar,
fructe cu branza de ci plus biscuiti + 5% zahar sau miere, supa de zarzat cu fainoase, came cu piure de legume, lapte praf integral cu 5$ zahar in mucilagiu de orez 3% sau lapte adaptat "de continuare".
Tratamentul formelor severe de MPC se
parcurge in 3 etape:
Faza initiala - dominanta de dezechilibre! circulatorii, hidroelectrolitice, acido-bazice, prezente la internare, tratamentul complicatiilor infectioase. Se incepe cu echilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica (modulul 10).
Faza de reparare - dominata de terapie dietetica,
Conlescenta - urmareste resilirea compozitiei corporale si consolidarea vindecarii nutritionale, Recuperarea se realizeaza prin folosirea unui aport proteic si energetic care sa atinga lorile optime (raportat severitatii MPC), capabile sa determine accelerarea procesului de crestere dupa primele 2-3 saptamani de la initierea dietei. Nu este necesara restrictia de lichide, considerandu-se ca dupa ameliorarea tolerantei digestive alimentatia ad libitum favorizeaza recuperarea rapida (a nu se exagera!). Un tratament corect poate conduce la o recuperare clinica in 6-8 saptamani. Criteriile de recuperare constau in cresterea
greutatii si taliei in raport cu rsta cronologica. in mod normal necesarul proteic sub 1 an este de 1,5 g/kg/zi si peste 1 an de 1 g/kg/zi. Din loarea calorica totala a unei
diete normale
proteinele trebuie sa asigure 8-l0%,
lipidele 50%,
glucidele 42%.
Ratia proteica necesara recuperarii malnutritiei este de 4-5 g/kg/zi. Se incepe cu 1-l,5 grame proteina/kg/ zi, crescandu-se progresiv in functie de acoperirea calorica (alti autori recomanda direct inceperea cu 5 g/kg/zi + 150 kcal/kg/zi, in functie de toleranta digesti, daca suporta sau nu zahararea 7 sau 10%, adaosul de orez sau lipide). in ultimii ani se | vehiculeaza notiunea de nocivitate a regimurilor hiperproteice (peste 6 g/kg/zi) exprimata prin: perturbari meolice cu hiperamoniemie (solicitare hepatica), nivele crescute ale ureei sanguine, acidoza meolica sau deshidratare prin dirijarea apei extracelulare catre filtrul renal pentru eliminarea incarcaturii osmotice (daca proteinele ajung la 17% din ratia calorica cu un aport lichid de 150 ml/kg/zi ureea sanguina poate ajunge la loride 90 mg%).
Relatia optima (Fomon, Suskind) intre aportul proteic si caloric este de 35-40 kcal pentru 1 g proteina; nu se incepe tratamentul recuperator cu
regim hiperproteic daca nu exista toleranta digesti capabila sa asigure un aport energic (din
glucide sau lipide), pentru ca acesta reprezinta un regim de slabire, tinand cont de actiunea dinamica specifica a proteinelor (se consuma calorii pentru
digestia proteinelor).
Pentru intelegerea principiilor tratamentului
dietetic in MPC, este necesar sa recapitulam cite notiuni clasice.
Digestia si absorbtia in malnutritie
Proteinele: se absorb la
intestin sub forma de aminoacizi si peptide mici.
Degradarea peptidelor mari in di- si tripeptide se produce in marginea in perie subefectul peptidelor si citosolul enterocitului. Aceste forme asigura o absorbtie mai buna a proteinelor decit daca s-ar administra solutii de aminoacizi (se dezvolta competitie intraluminala intre situsurile de transport, solutiile de aminoacizi au o osmolaritate foarte mare). in malnutritiafara diaree, absorbtia proteinelor este cel mai putin afectata; doar in formele severe exista un deficit de meolizare a fenilalaninei, a histidinei si triptofanului, prin scaderea unor enzime si a depletiei unor
vitamine cu rol de coenzima. Excesul de hidrocarbonate inhiba transportul de aminoacizi intestinali. Se recomanda in
dietele recuperatoare folosirea proteinelor cu loare biologica inalta (lapte, carne).
Lipidele: la o
dieta normala, acestea asigura 50% din aportul caloric. in MPC exista malabsorbtia lipidelor, explicata prin urmatoarele mecanisme:
- atrofia vilozitara scade suprafata de absorbtie;
- scaderea lipazei pancreatice prin depletia enzimatica;
- concentratii inadecte de acizi biliari necesari solubilizarii si absorbtiei lipidelor.
Din aceste motive, sunt necesare preparate dietetice partial degresate (au antajul unei cantitati scazute de acizi grasi nesaturati). Trigliceridele cu lant mediu (MCT) nu se recomanda decit in cazurile cu steatoree; absorbtia lor nu necesita prezenta lipazei pancreatice, se absorb direct in circulatia porta.
Dezantajele MCT:
- nu reprezinta sursa de acizi grasi polinesaturati (esentiali dezvoltarii SNC);
- nu sunt meolizati in organism in acizi grasi esentiali;
- folosite indelung pot da fibroza hepatica; Lipidele, sursa energetica importanta, se introducInitial ca
ulei vegetal (floarea soarelui, masline, soia). Prin meolizare, principiile alimentare au urmatorul echilent caloric:
1 g
lipide = 9 kcal;
1 g glucide = 4,1 kcal.
Lipidele vegetale se introduc dupa 10-l4 zile de la inceperea tratamentului (uneori mai devreme in functie de toleranta digesti) pornind de la 0,5 g/zi crescand pina la 1-3% (1 ml ulei = 12 picaturi Liprocilul are 50 /ml).
Glucidele: in MPC exista malabsorbtia dizjaha-ridelor datorita atrofiei vilozitare, mai ales a lactozei (lactaza este situata superficial, in marginea "in perie"). Neabsorbita, ramasa in lumenul intestinal, lactoza exercita un puternic efect osmotic, iar la nivelul colonului reprezinta substrat pentru flora microbiana, ducand la procese de fermentatie, cu aparitia scaunelor acide, spumoase si a eritemului fesier. in MPC, exista uneori o toleranta "cu prag" la lactoza, diferita de la un copil la altul. Toleranta la lactoza se cistiga in timpul tratamentului dietetic recuperator dupa cite saptamani pana la 3-4 luni de la inceputul dietei. De aceea dupa dietele speciale se incepe cu lapturi partial sau total delactozate (Humana H, Milupa HN25, AL110, Nutrilon low lactose, Morinaga NL33).
Glucoza. Absorbtia ei poate fi perturbata in diareile cronice; neabsorbita, prin osmolaritatea pe care o exercita la nivelul tubului digestiv, determinind retentie hidrica intraluminala, cu aparitia diareei apoase. De obicei este insa bine tolerata si se recomanda sa se foloseasca concentratii de maximum 10-l5 g/kg/zi.
Fructoza are antajul absorbtiei pasive la nivelul intestinului subtire, este folosita in locul sau impreuna cu glucoza in concentratie de maximum 7-8 g/kg/zi. Mierea de albine reprezinta un amestec de glucoza cu fructoza (contraindicata in cazurile cu atopie). Nevoile de calorii pentru recuperarea malnutritiei se calculeaza dupa formula:
Dupa SUSKIE, formula dietetica ideala a repartitiei principiilor nutritive si calorice pentru recuperarea malnutritiei este:
- calorii = 175-200 kcal/kg/zi;
- proteine = 4 g/kg/zi;
- lipide = 9,5 g/kg/zi;
- glucide = 18,3 g/kg/zi;
Aceste ratii calorice crescute se mentin pe perioade scurte de timp (1-2 saptamani), apoi se recomanda scaderea ratiei calorice la 180-l60 kcal/kg/zi. in momentul in care se ajunge la IP = 0,8 sunt suficiente 140-l50 kcal/kg/zi (de obicei apetitul
sugarului regleaza aceste aporturi).
Tratament MPC. MPC severa se trateaza numai in spital si primele secvente terapeutice au loc in sectia de terapie intensi.
Schemele de recuperare ale MPC utilizate curent in tara noastra reprezinta o sinteza intre principiile stiintifice ale recuperarii nutritionale (expuse anterior) si posibilitatile tehnice limitate ale majoritatii spitalelor de pediatrie.
Dupa realizarea reechilibrarii hidro-electrolitice si acido-bazice (utilizand principiile expuse in Cap. X) precum si dupa tratamentul viguros al infectiilor asociate (totdeauna prezente), atunci cand problema supravietuirii a fost rezolta, se pune problema tratamentului recuperator al MPC. Exista o aderata "prapastie" intre necesarul proteic si caloric si posibilitatile de digestie/absorbtie ale principiilor nutritive pe cale enterala. in primele zile se poate utiliza doar alimentatia parenterala, cu conditia sa poata fi condusa competent si riguros concordant cu regulile acestei tehnici greu de realizat in practica. Este putin utilizata in tara noastra tehnica nutritiei enterale pe sonda cu debit constant, care presupune utilizarea de solutii speciale hipercalorice si hiperproteice scumpe si greu de procurat inca.In practica, se fac tentative de alimentare orala cit mai precoce, cu preparate dietetice de tipul dietei elementale (Pepti Junior) sau hidrolizat de cazeina (Nutramigen, Progestemil) care respecta deficientele functionale digestive ale sugarului atrepsic. Se pastreaza in paralel un aport parenteral de glucide, hidrolizat proteic sau plasma, eventual solutii de lipide (Lipofundin) care sa creasca aportul proteic si caloric. Preparatele dietetice administrate pe cale orala trebuie sa nu contina lactoza, lipidele sa fie sub forma de trigliceride cu lanturi medii, iar ca sursa de proteine se accepta laptele, soia, hidrolizatul de cazeina. in multe cazuri aceasta conduita dietetica este salutara, daca se trateaza concomitent infectiile, hipopro-teinemia, anemia, carenta plurivitaminica. Exista insa situatii clinice in care aceasta formula dietetica nu da satisfactie,
diareea continua si nu se obtine rezultatul scontat. in aceasta eventualitate limita exista in tara noastra experinta unor diete controlate, care administrate doar la inceputul tratamentului recuperator, s-au soldat cu rezultate bune. Aceasta dieta asigura initial numai aport proteic (sursa:
carne sau branza de ca) si aport caloric si hidric. Aportul caloric este asigurat prin glucoza sau fructoza, iar lichidul in care se face resuspendarea proteinelor si glucidelor mentionate este supa de
morcov 30-50% sau mucilagiu de orez. Cantitatile administrate oral se calculeaza astfel:
Cantitate de lichide: supa de morcov 150-200 m]/ kg (nedepasind 1000 ml/zi) adica nevoia de
lichide pentru rsta. Ca alternati se poate recomanda mucilagiu de orez in acelas volum;
Glucidele: glucoza in concentratie de 5%, 7%, 10% si chiar 15%, asigurand un necesar caloric de 35-40 kcal pentru 1 g de proteina;
Proteinele se obtin din carne mixata (100 g carne de ca = 20 g proteine, 100 g carne de pui = 17 % proteine). Cantitatea de proteine se creste progresiv pina la obtinerea unui necesar de 4 g/kg/zi.
Astfel, un sugar cu atrepsie in rsta de 8 luni sil greutate 5 kg primi zilnic 1000 ml supa de
morcov 30-50% + 100 g carne mixata + 100-l50 g glucoza. Aceasta cantitate de alimente fi divizata in 7 mese egale. Desi in rsta de 8 luni,
sugarul cu MPC nu necesita alimentatie "riata". Calculul caloriilor pentru exemplu dat: 1000 ml supa morcov = 220 kcal, 100 g carne (20 g proteine) = 80 kcal, 100 g glucoza= 400 kcal. Se realizeaza astfel un total de 700 kcal, adica 140 kcal/kg. Adausul de lipide (ulei) completeaza necesarul caloric. Se obtine normalizarea scaunelor si la sfarsitul primei saptamani se poate adauga ulei vegetal 0,5-l ml pentru intreaga cantitate de alimente. Cantitatea de ulei fi crescuta progresiv pina la 3-4 ml/zi. Acest regim carentat nu poate fi administrat in exclusivitate timp indelungat. Dupa 10-l5 zile se vor face treptat urmatoarele modificari: una, apoi doua mese se inlocuiesc cu orez pasat cu branza de ci si 5-l0% glucoza. Dupa 10 zile este posibil ca o noua masa sa fie inlocuita progresiv cu un preparat < dietetic de lapte delactozat din grupul formulelor de lapte, soia, hidrolizat de cazeina sau dieta elementala (Cap. X). Dupa 4-6 saptamani, sugarul, care a inceput intre timp sa creasca, primeste deja 2-3 mese de lapte dietetic, 2 mese de orez pasat cu branza de ci si o -supa de morcov cu carne mixata. Masa de pranz poate fi imbogatita cu 1/2 galbenus de ou fiert, dupa 3-4 saptamani de la debutul tratamentului, dar administrarea unor fainuri care contin gluten este prudent sa fie amanata pana la recuperarea totala. Deoarece toleranta la zaharoza se redobandeste inaintea tolerantei la lactoza, se tatona, in I saptamana a 3-a sau a 4-a, inlocuirea glucozei cu zahar. Resilirea tolerantei la lactoza necesita uneori un timp indelungat (3-4 luni), pina ce copilul putea primi un preparat de lapte adaptat rstei, dar sunt cazuri in care intoleranta la lactoza se prelungeste pina dupa rsta de 1 an.
Criterii de urmarire a recuperarii nutritionale
- normalizarea aspectului scaunelor (cantitate sub 100-l50 g/zi);
- curba ponderala se reia lent dupa 2-3 saptamani de la refacerea tolerantei digestive si atingerea lorii optime ale ratiei calorice si proteice (la inceputul tratamentului dietetic este posibila o scadere a curbei ponderale datorita refacerii echilibrului hidroelectrolitic, dupa disparitia edemelor);
- se vor evita posturile prelungite (risc de hipo-glicemie);
- redresare imunitara dupa 25-30 zile de la initierea terapiei dietetice;
- normalizarea histochimica a mucoasei intestinale dupa 3-4 luni;
Prognosticul depinde de rsta de instalare, marasmul la sugar and un prognostic bun (1-2% mortalitate), iar la copilul mare prognosticul fiind mai rezert.
