Definitie: boala meolica generala, caracterizata printr-o tulburare de mineralizare a osului, aparuta in perioada de crestere, in conditiile carentei de tamina D.
Cauza directa (imediata) a rahitismului carential (comun) este considerata carenta de tamina D, desi pentru multi autori aceasta afirmatie constituie o hipersimplificare a problemei. Carenta de tamina D trebuie corelata cu aportul de calciu si fosfor din
alimentatie si raportul Ca/P, care influenteaza absorbtia. Descris in urma cu 300 ani de Ambroise Pare,
rahitismul a fost denumit "morbus anglicus". Tratamentul corect cu tamina D a fost initiat in urma cu 50 de ani.
Vitamina D este alcatuita dintr-un grup de 10 compusi, dintre care ne intereseaza doua componente si anume:
1. Vitamina D2, ergosterol din te, care se gaseste in cantitati mici in unele alimente de origine vegetala.
2. Vitamina D3, colecalciferol, sintetizata la nivelul dennului, prin iradierea cu ultraolete a precursorului sau 7-dehidrocolesterol, furnizat de alimente de origine animala.
Meolismul taminei D: Absorbtia taminei D din sursele alimentare se face la nivelul
intestinului subtire, in prezenta acizilor biliari (tamina liposolubila). De aici este transportata de o
globulina specifica la ficat, unde sufera un proces hidroxilare sub actiunea enzimei hidrolaza
patica. Rezulta un meolit activ 25 OHD2 (25-hidroxicalciferol), cu actiune antirahitica superioara precursorului sau. Exista si o a doua treapta la nivelul rinichiului, unde tamina D este transportata de aceeasi a2-globulina. O hidroxilaza renala hidroxileaza produsul a2 la Ci si C24. Rezulta doua substante cu actiune antirahitica superioara precedentelor si anume: 1,25 OHD3 (1,25 hidroxicolecalciferol) si 24,25 OHD2 (24,25 hidroxicolecalciferol). Activarea enzimelor se face printr-un mecanism de feed-back realizat de nivelul seric al calciului si fosforului.
Dozarea taminei D se face in unitati internationale (U. I.) si miligrame (mg): 40 UI = 10 ug; 40.000 UI = 1 mg.
Nevoia zilnica de tamina D este de 400-800 UI cu o medie de 500 Ui/zi, indiferent de varsta, variind in functie de ritmul de crestere, regimul de insorire si un factor indidual (conditionat genetic) incomplet identificat, dar acceptat de toti autorii.
Sursele de tamina D sunt de doua tipuri:
1. Transformarea protaminei D din piele, sub actiunea razelor solare. Aceasta depinde de varsta, pigmentarea constitutionala, suprafata de tegument expusa, anotimp, latitudine.
2. Surse alimentare: alimentele de origine vegetala sunt destul de sarace, iar dintre alimentele de origine animala, unde se gaseste tamina D, se pot cita: ficatul de tel, galbenusul de ou, ficatul unor soiuri de pesti. A fost foarte populara untura de peste, ca sursa de tamina D. Laptele, alimentul de baza al sugarului, este in mod notoriu o sursa foarte saraca de tamina D. Laptele de vaca asigura 10-40 Ui/litru (mult sub necesarul taminic) si, desi contine o cantitate mare de calciu si fosfor, aceasta se afla intr-un raport neadecvat, care nu asigura o buna absorbtie si utilizare. Preparatele moderne de
lapte adaptat sunt imbogatite in tamina D, pentru a corecta aceasta deficienta. Laptele de femeie are actiune antirahitica edenta, nejustificata de continutul in tamia D liposolubila (15,7 UI/1). S-a demonstrat, in ultimii 20 de ani, ca
laptele acesta dispune in schimb de 850 UI/1 sulfat de tamina D, hidrosolubila, astfel ca un litru de lapte de mama asigura 865 UI/1 tamina D. in plus, laptele matern contine 7g% lactoza, care permite o mai buna absorbtie a taminei D. Desi este mai sarac in calciu si fosfor decit
laptele de vaca, acestea se gasesc intr-un raport considerat optim (Ca/ P = 1,7). in ansamblu, promovarea alimentatiei naturale asigura un aport adecvat de
minerale si tamina D, ceea ce scade incidenta rahitismului la sugarii care beneficiaza de ea. Nu este acceptata de toti autorii ideea de a nu mai face profilaxia rahitismului la sugarii alimentati natural, in ciuda avantajelor enuntate, de care ei beneficiaza.
Etiologia rahitismului recunoaste ca factor determinant un aport endogen si exogen de tamina D care nu este conform cu necesitatile sugarului, aceasta fiind posibila datorita surselor alimentare sarace in tamina D si unei expuneri la soare insuficiente (in special in anotimpul rece).
Factori favorizanti
Varsta. Rahitismul este o boala a perioadei de crestere, avand incidenta maxima intre 3-6 luni; exista forme mai tardive, intalnite pina la 2 ani.
Prematuritatea. Constituie un factor favorizant deoarece acesti copii au un ritm de crestere accelerat (si deci, nevoi crescute) si dispun de depozite sarace de calciu si fosfor in momentul nasterii. Chiar daca se suplimenteaza corect aportul de tamina D si nivelul seric de 1,25 hidroxicolecalciferol este normal, rahitismul se instaleaza la fostii prematuri, sugerand interventia unor factori asociati. Retentia de calciu si fosfor este proportionala cu ingestia; ori, preparatele umanizate destinate prematurilor sunt relativ sarace in calciu si fosfor. Doar suplimentarea cu calciu a formulelor de lapte hipoosmolare, destinate prematurilor, poate preveni aparitia modificarilor rahitice.
Regimul de insorire: anotimpul rece, zona temperata, nu permit o transformare eficienta a protaminei D din piele intr-un meolit activ cu actiune antirahitica;
Sindroamele de malabsorbtie - indiferent de etiologie, interferand absorbtia lipidelor, afecteaza absorbtia taminei D si a calciului la nivelul tubului digestiv, favorizand aparitia rahitismului.
Insuficienta renala cronica: suferinta renala cronica tulbura actitatea hidroxilazelor care induc formarea meolitilor acti de tamina D.
Corticoterapia indelungata, alterand matricea proteica a osului si absorbtia intestinala a calciului, constituie un factor favorizant pentru aparitia rahitismului.
Copin cu epilepsie, supusi unui tratament indelungat cu fenobarbital sau fenitoin fac demi-neralizari osoase rahitice, in ciuda unui aport adecvat de tamina D. Scade nivelul seric al 25-OHD3 (dar au nivele normale a 1,25 OHD). Aceasta pentru ca aceste anticonvulsivante stimuleaza actitatea enzimei hepatice citocrom P-450-hidroxilaza, care transforma 25-OHD3 intr-un meolit inactiv.
Copin cu atrezie biliara extrahepatica dezvolta rahitism, deoarece absenta sarurilor biliare impiedica o buna absorbtie intestinala a taminei D.
Rahitismul din acidozele
renale tubulare distale se explica prin aceea ca demineralizarea osoasa se produce deoarece, carbonatul de calciu din os este utilizat ca tampon pentru neutralizarea acidozei meolice, care rezulta din eliminarea excesiva a ionului bicarbinoc la nivelul tubului renal distal.
Mecanismul de actiune al taminei D
Vitamina D interne in principal asupra meolismului fosfo-calcic, avand trei organe tinta | (principale), unde isi exercita actiunea si anume; intestinul, tubul renal si osul (organul specializat).
Intestin: creste absortia intestinala a calciului | (independent de parathormon); creste permeabilitatea celulelor lumenului intestinal pentru calciu. In acest sens, stimuleaza o proteina transportoare de calciu, concentrata in marginea in perie a celulelor intestinale.
Rinichi: creste reabsorbtia tubulara a fosforului (reabsorbtia fosfatilor), avand la acest nivel actiunea antagonista cu parathormonul. Creste, de asemenea, reabsorbtia tubulara a aminoacizilor.
Osul: stimuleaza mineralizarea tesutului osteoid si depunerea de calciu si fosfor sub forma cristalelor de hidroxiapatita. La nivelul osului actiunea taminei D este antagonista cu cea parathormonului.
Fiziopatologia rahitismului
Carenta endogena sau exogena de tamina D are ca efect scaderea absorbtiei de calciu la nivelul intestinului si tendinta de hipocalcemie. Calcemia este insa o homeostazie strict reglata si prin mecanism de "feed-back" intern masuri de "corectare", pentru mentinerea ei la nivel constant. Intra in joc hormonul paratiroidian, instalandu-se un hiperparatiroidism reactionai. Spre deosebire de majoritatea glandelor endocrine a caror secretie este superzata de hipofiza, secretia de parathormon depinde de nivelul calciului seric, paratiroidele comportandu-se ca un calciostat pentru mentinerea homeostaziei calcice.
Parathormonul actioneaza la aceleasi etaje ca si tamina D, cu care are actiuni sinergice sau antagoniste. Astfel, la nivelul intestinului, paramormonul stimuleaza absorbtia calciului (actiune sinergica) in contrast cu tubul renal, unde actioneaza antagonic (scade reabsorbtia de fosfor, crescand fosfaturia si deci, favorizand hipofosfatemia). in printa actiunii asupra ionului de calciu, parathormonul il economiseste la nivel renal, crescand reabsorbtia calciului si reducand calciuria la zero. Actiunea antagonica parathormon/tamina D este foarte edenta la nivelul osului, unde pentru mentinerea homeostaziei calcice, PTH scoate calciul din os, actionand atit pe timentul mineral, pe trama organica (depolimerizand substanta fundamentala), cit mai ales la nivel celular, unde stimuleaza atit actitatile osteoclastelor (favorizand scoaterea calciului din os), cit si actitatea osteoblastelor (ceea ce explica cresterea nivelului seric al fosfatazelor, sintetizate de dezvoltarea exuberanta a osteoblastelor).Intreaga fiziopatologie a rahitismului trebuie inteleasa prin prisma acestui hipoparatiroidism rectional, care guverneaza loul biologic al rahitismului, cu care se suprapune. Ca efect al carentei de tamina D si al hiperparatiroidismului reactionai, osul rahitic sufera urmatoarele alterari:
1. Insuficienta mineralizare a matricei cartilaginoase.
2. Formarea exuberanta a tesutului osteoid, care nu se mai mineralizeaza, in absenta taminei D.
3. Tesutul osteoid exuberant si matricea osoasa insuficient mineralizata nu au suficienta duritate si oasele se indoaie sub greutatea corpului. Osul isi pierde rigiditatea, extremitatile distale se latesc si pot apare fracturi, in formele grave de boala.
Tabloul clinic
Manifestarile clinice descrise in cartile clasice de pediatrie nu se mai intilnesc cu frecventa si severitatea caracteristica perioadei in care profilaxia rahitismului nu constituia o preocupare. Formele grave de
rahitism au devenit exceptionale. Tabloul clinic sugestiv se reduce la cranioes rahitic (inmuierea oaselor craniului, in special parietoocipital). Sub actiunea unei presiuni executate de degetele examinatorului, acestea "se infunda" ca o minge de ping-pong. Cranioesul rahitic se instaleaza dupa varsta de 2-3 luni. Se mai descriu bose frontale, frunte "olimpiana", plagicefalie.
Toracele rahitic se caracterizeaza prin prezenta mataniilor costale (proeminenta extremitatilor coastelor la nivelul jonctiunii condrocostale, datorata dezvoltarii j excesive a tesutului osteoid), precum si santul submamar (santul Harrison) rezultat din reactia toracica la nivelul de insertie a diafragmului, contractia acestui important muschi respirator, exercitata asupra coastelor demineralizate, determinand o modificare permanenti a cutiei toracice care are "baza evazata".
Membrele superioare prezinta "bratari rahitice" I (ingrosari ale extremitatilor distale a radiusului, ca o consecinta a dezvoltarii tesutului osteoid demineralizat).
Obiectivarea acestor modificari este mai bine facuta radiologie, radiografia de pumn demonstrand modificarile rahitice. Membrele inferioare (in special la copilul care se ridica si merge) prezinta modificari de forma aparuta din cauza lipsei de fermitate a oaselor insuficient mineralizate. Gambele au curburi in O (genu varus) sau in X (genu valgus). in fine, in descrierea rahitismului florid se vorbeste de o rezistenta mai redusa la infectii, de posibila asociere a unei
anemii carentiale precum si de notiunea de pulmon rahitic. S-a convenit sa se denumeasca pulmon rahitic ansamblul modificarilor anatomice si functionale legate de rahitism, care agraveaza dispneea afectiunilor respiratorii, consecinta intricarii factorului infectios si rahitic. Rahitismul interne in special mecanic, alterand dinamica respiratorie. Factorul osos (ramolirea extrema a arcurilor costale si dezvoltarea enorma a mataniilor costale) ca si factorul muscular (hipotonia musculara rahitica) intern si tulbura cinetica respiratorie. Se adauga la aceasta bronhomalacia rahitica si scaderea rezistentei la infectii (conditionata de scaderea fagocitozei in rahitism). Toti acesti factori actioneaza negativ asupra evolutiei si prognosticului bolilor infectioase respiratorii, care evolueaza la
sugarul din al doilea semestru de ata, care sufera de rahitism carential grav.
Sindromul biologic din rahitism. Calcemia./ (normal 9-l1 mg%) este normala (consecinta interventiei hormonului parotidian), sau scazuta (daca exista o depletie calcica severa a osului). Fosfatemia (normal 4,5-6,5 mg%) scade remarcabil, de obicei sub 3 mg% (consecinta actiunii parathormonului la tubii renali), in timp ce fosfatazele alcaline serice (normal 5-l5 U. Bodanski, sau 200 Ul/dl), enzime secretate de osteoblasti, cresc dramatic. Determinarea radioimuna a parathormonului (N: 4-8 mg/ml) obiectiveaza reactia hiperparatiroidiana secundara. Prin metode radioimune se poate determina nivelul seric al 25-(OH) colecalciferolului 24, 25-hidroxicalciferol. Valorile serice normale ale acestor meoliti acti ai taminei D (scazute mult in rahitism) sunt de 17,5 A 1,9 ng/ml pentru 25-(OH)D3 si de 1,95A0,32 ng/ml pentru 24, 25-(OH)D3. Biochimia urinei este consecinta exclusiva a acestui hiperparatiroidism reactionai si consta din hiperfosfaturie, hiperamino-acidurie si absenta calciului urinar (reactia Sulcowitch negativa).
Modificarile radiologice osoase se datoresc tulburarii osificarii encondrale a cartilagiilor de crestere. Din cauza hipotaminozei, calcifierea tesutului cartilaginos este insuficienta. Capilarele invadeaza cartilagiul, conferindu-i un aspect franjurat la limita diafizo-epifizara (poate fi obiectivat radiologie). Zonele de cartilagiu de la nivelul cartilajelor de crestere sunt latite, au o deformare "in cupa", cu franjurarea liniei metafizo-epifizare si intarzierea de osificare a nucleilor. Diafiza oaselor lungi si coastele sunt slab mineralizate (radiotransparente) si adesea sunt zibile fracturi.
Calusul se formeaza lent. Metodele de investigare moderna permit aprecierea mineralizarii osului prin metode radiodensitometrice sau absorbtiometrie fotonica.
Profilaxia rahitismului este obligatorie si, in masura in care aceasta nu se aplica cu constiinciozitate, existenta cazurilor de rahitism trebuie interpretate ca o patologie iatrogena. Profilaxia antenatala presupune administrarea calciului si taminei D femeii grade, in special in ultimile luni de
sarcina si etarea nasterilor premature.
Profilaxia postnataia se face eficient, asigurand expunerea la soare a copilului, in anotimpul insorit, prin promovarea alimentatiei naturale si mai ales prin administrarea medicamentoasa a taminei D, care sa suplimenteze carentele alimentare de tamina. Exista doua scheme de tratament profilactic recomandate si acceptate:
Administrarea zilnica de doze orale, fractionate (egale cu nevoia zilnica de tamina D).
Se va avea in vedere ca preparatele adaptate de lapte sunt imbogatite cu tamina D, de obicei cu 325-400 Ui/litru de lapte reconstituit (nevoile medii ale sugarului). Parerile sunt impartite, dar majoritatea pediatrilor din tara noastra impartasesc ideea aplicarii profilaxiei rahitismului, indiferent de felul alimenta-pei, (ceea ce recomanda si scoala daneza). Atitudinea comuna este administrarea de 800.000-l.200.000 UI ca doza totala anuala, in prize fractionate, la interval de 6-8 saptamani. Dozele depozit sunt recomadate pina la 18 luni. Preparatele medicamentoase de tamina D2 sau D3 au aceeasi actitate antirahitica, cu precizarea ca pentru preparatele de administrare orala, tamina D3 este hidrodispersabila si dispune de oabsortie mai rapida.
Dupa aceste doze de tamina D, la care se recomanda asociarea unui supliment de calciu de 0,5-l g/zi (calciu lactic contine 13% calciu elemental, calciu gluconic 9%, calciu elemental) se asteapta ndecarea rahitismului "in trepte". In 7-l0 zile se normalizeaza modificarile biochimice, calciul si fosforul seric, fosfatazele alcaline se mentin la valori crescute, atit timp cit se mentin modificarile radiologice. Vindecarea radiologica incepe dupa 2-3 saptamani, in timp ce semnele clinice osoase pot persista 1-2 luni, ceea ce nu justifica reluarea unei scheme terapeutice cu doze mari de tamina D. Daca normalizarea biologica si semnele de ndecare radiologice nu s-au instalat dupa patru saptamani, este justificat sa se ridice problema unui rahitism taminorezistent conditionat genetic.
Vindecarea radiologica a rahitismului, zibila pe radiografia de pumn este nuantata de aparitia unei linii de calcificare distala numita in pediatria clasica "linie de doliu".
Zona de calcificare aparuta sub actiunea taminei D este mai opaca si distincta de zona necalcificatainca a tesutului osteoid exuberant. Pe masura ce calcifierea se amelioreaza, scade distanta dintre limita distala a osului si limita de calcifiere, cu care in cele din urma se uneste. Datorita proceselor de remaniere osoasa, dupa citeva luni, nu se mai remarca nici un fel de modificari radiologice la oasele care au prezentat semne de rahitism.
Prognosticul rahitismului carential este bun. Dupa administrarea dozei curative de tamina D si influentarea terapeutica a factorilor favorizanti asociati, se asteapta ndecarea sigura, dar lenta a rahitismului. Semnele osoase dispar dupa luni sau chiar 1-2 ani de la inceputul tratamentului. Rahitismul, prin el insusi nu este o boala fatala, dar este asociat adesea altor boli carentiale (malnutritia, anemia), care favorizeaza
infectiile si sfarsitul letal al unor cazuri.
Hipertaminoza D a fost sesizata doar dupa ce profilaxia rahitismului a inceput sa se practice pe scara larga si s-a incercat imbogatirea preparatelor de lapte praf cu tamina D (anii '50 in Anglia). S-a constatat ca dozele recomandate de tamina D sunt optime pentru majoritatea indizilor, dar pentru un numar mic sunt insuficiente, permitand instalarea unor semne moderate de rahitism. Pentru unii copii care au hipersensibilitate la tamina D (conditionata genetic), aceste doze au condus la hipertaminoza D. Administrarea accidentala sau iatrogena a unor doze mai mari de tamina D decit cele recomandate (si mai ales tratarea excesiva a unor cazuri presupuse de rahitism florid, al caror diagnostic nu este suficient de bine documentat) permite instalarea hipertaminozei D, accident regreil, care se trateaza cu dificultate. Simptomele se dezvolta dupa 1-3 luni de la supradozajul taminic si constau in
anorexie severa si rebela, hipotonie, constipatie, paloare, poliurile si polidipsie. Biologic domina hipercalcemia, hipercalciuria, proteinuria si retentia azotata. Daca se continua administrarea excesiva de tamina D, apar calcificari renale metastatice si osteoscleroza. Tratamentul este foarte dificil, rezultatele terapeutice se obtin greu. Se cere oprirea imediata a administrarii taminei D (usor de realizat daca s-au administrat doze orale fractionate si imposibil de realizat daca s-au administrat doze mari, parenteral), scaderea aportului de calciu din alimentatie, perfuzii
diuretice care sa permita "spalarea " organismului de cantitatile mari de calciu cu efecte nedorite. Pentru scaderea absorbtiei intestinale a calciului, se recomanda chelatori de calciu si cortizon. Tratamentul hipertaminozei D se confunda cu tratamentul hipercalcemiei.
