Infectia tractului urinar (itu) - infectii urinare

Infectia traitului urinar prin etiologia sa variata, caracterele structurale si functionale ale aparatului reno-urinar, raspunsul diferit al organismului fata de agresiunea microbiana si multiplii factori favorizanti ce pot fi incriminati, se manifesta proteiform: simptomatic sau asimptomatic cu localizare in caile inferioare, superioare sau in intreg tractul urinar si cu evolutie acuta unica, recidivanta, persistenta sau cronica. Rezultatul invariabil al prezentei prelungite a germenilor in tractul urinar este deteriorarea ireversibila a parenchimului renal.
Se spune ca infectia urinara este boala cea mai insotita de erori de diagnostic in plus si in minus. La varstele mici cel mai adesea, prima infectie urinara ramane nediagnosticata, suferinta epuizandu-se sub alt diagnostic. ITU ar putea fi definita ca boala inflamatorie de origine infectioasa a cailor urinare si parenchimului renal, fiind a treia cauza de infectie localizata la copil (dupa infectiile respiratorii si digestive).

Etiologie. Factorii determinanti sunt germenii gram negati, 60-90% fiind reprezentati de E. coli, care dispune de prezenta unor antigene polizaharidice de suprafata, factori de penetranta si are proprietati speciale de aderenta de celulele uroepiteliale, la indizii care dispun de antigen PI al grupelor sanguine. Adezitatea variata a bacteriilor la uroteliu este un factor indidual. Se vorbeste de aderenta nespecifica (care tine de forte hidrofobe si/sau electrostatice) si aderenta specifica (dependenta de receptorii de suprafata ai celulelor uroepiteliale si factori specifici fiecarei bacterii (fimbrii). Ascensiunea infectiei este mai mare daca exista aderenta specifica pe celulele uroepiteliale. Bacteriile care produc infectii simptomatice adera mai mult de celulele uroepiteliale. Alti germeni gram negati sunt Klebsiella, Proteus, Aerobacter. Infectia cu Candida conditioneaza "piurie sterila" (daca nu se practica culturi pe medii speciale). Germenii gram poziti sunt rar intalniti. Infectia tuberculoasa nu este intalnita drept cauza de piurie la copil. Dintre infectiile rale, infectia cu adenorus produce cistita acuta hemoragica.

Patogenie. Infectarea rinichiului se face pe cale hematogena in infectia urinara la nou-nascut: pentru alte varste, refluxul co-ureteral si infectia ascendenta, constituie modalitatea comuna de infectare a cailor urinare si parenchimului renal, putandu-se vorbi de infectie urinara joasa (posibila numai la varstele mari) si infectie urinara inalta, pielonefrita acuta. Consecinta unor infectii urinare necunoscute sau incomplet tratate este pielonefrita cronica, care evolueaza invariabil spre insuficienta renala cronica. Asocierea malformatiilor urinare obstructive prin secventa binecunoscuta: staza urinara -> infectie -A calculi urinari, explica consecinta cvasi-constanta a acestor afectiuni. in absenta refluxului co-ureteral si a malformatiilor urinare cu staza, patogenia infectiei urinare este mai putin bine inteleasa, daca nu se accepta existenta unor factori favorizanti de care dispune organismul sau germenul (aderenta bacteriana de celulele uroepiteliale, secretia delgA).

Manifestari clinice. Forma acuta a bolii se prezinta cu semne si simptome variate, in cadrul aceleasi grupe de varsta si de la o varsta la alta. Aceasta face ca diagnosticul clinic al primei infectii urinare sa fie greu de formulat indeosebi la varste mici. La nou nascuti si sugari mici, cu imperfectiunea lor imunitara si arsenalul lor Restrans antitoxic si de epurare, afectiunea imbraca loul clinic al unei boli infectioase acute generale, cel mai adesea severe, prezentand unele sau toate din urmatoarele semne si simptome:
1. Semne generale: aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori teroase: febra neregulata cu debut brusc, cu ascensiuni mari, in general de scurta durata (ocazional poate fi mica sau sa lipseasca).
2. Fenomene gastro-intestinale: refuzul alimentatiei (aproape constant), varsaturi, diaree recidivanta, ileus paralitic. ,
3. Manifestari nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau iriilitate, hipotonie, tulburari de ritm respirator.
4. Manifestari de soc endotoxinic: colaps, coagulare diseminata intravasculara.
5. Sindrom de deshidratare: prin pierderi (insensibile, digestive, renale) si/sau lipsa de aport.

6. Icter.

Boala se poate prezenta ca o septicemie (cu care poate coexista), ca o gastro-enterita acuta cu deshidratare severa, ca o meningo-encefalita, sau ca o boala febrila acuta careia cel mai adesea i se pune eticheta de infectie respiratorie acuta sau de sindrom febril prelungit. Netratata, in formele grave, boala poate avea un sfarsit letal in 1-2 saptamani, dar in majoritatea cazurilor, infectia tractului urinar isi atenueaza manifestarile in 10-l4 zile si poate evolua in continuare mai silentios. in aceasta perioada, caracteristica ar fidistrofierea progresiva a unui sugar corect ingrijit, fara do de suferinta in alte organe, mai ales pe seama unui apetit deficitar si, insotita adesea de paloare teroasa si uneori de intermitente scaune "colitice", varsaturi cu program neregulat, etichetate eventual drept habituale. Sugarii sunt si afebrili, sau pot prezenta intermitent scurte crosete febrile neexplicate.
Pe masura ce sugarul avanseaza in varsta, loul clinic al primei infectii urmare acute isi pierde din gratate, mentinandu-si totusi aspectul proteiform.

Se afirma ca semnele si simptomele "de aparat" j apar numai la bolnai de varste mai mari. Un observator atent le poate descoperi mult mai devreme. Dintre acestea, mirosul "ofensiv" (fetid si/sau amoniacal) al urinei proaspete si aspectul ei tulbure la emisiune (prin pricipitarea fosfatului amorf intr-o urina alcalinizata de germeni ce scindeaza ureea), pot aparea la toate varstele; examinarea caracterului jetului urinar, fara de care examenul aparatului uro-genital este incomplet, poate depista obstructiuni pe tractul cailor urinare inferioare totdeauna asociate cu infectii urinare.
O problema dificila este precizarea localizarii procesului infectios. Aceasta este adesea greu de facut pe baza semnelor si simptomelor prezentate de bolnav si a examenelor paraclinice curente. Exista totusi unele criterii clinice ce sugereaza afectarea inalta a tractului urinar (pielonefrita).

Dintre criteriile clinice, mentionam:

1. Prezenta simptomelor de infectie generalizata, la orice varsta, ele sunt aproape constant prezente in infectiile urinare la nou-nascuti, cand de obicei rinichiul este insamantat pe cale hematogena, in cadrul unei bacteriemii sau septicemii. La sugari, concomitenta bacteriuriei cu febra, stare alterata, fenomene digestive si/sau nervoase, este foarte sugestiva pentru diagnosticul de pielonefrita. La prescolari, varsta in care majoritatea infectiilor tractului urinar insotesc malformatii ale aparatului reno-urinar si/sau reflux, febra in cadrul bolii se gaseste mai frecvent decat la copin mai mari. S-a spus ca febra din cursul infectiilor este o puternica indicatie ca pacientul are reflux co-ureteral sau alta uropatie semnificativa (care se asociaza de obicei cu infectii in parenchimul renal). La copin mai mari, in acelasi context, se noteaza febra, frisonul, starea generala alterata.
2. Jetul urinar anormal sugereaza malformatii obstructive ale tractului urinar inferior, totdeauna asociate cu reflux sever bilateral si pielonefrita.
3. Durerea locala, lombalgia, prezenta in pielonefrite la copii mari, mai greu de definit la prescolari.
4. Modificari ale ritmului mictiunilor: polakiurie (a I nu se confunda cu frecventa urinara din cistite), ; nicturia edentiata uneori prin enurezis aparut dupa
o perioada de control al sfincterului cal (prin pierderea capacitatii de concentrare a urinii).
5. Raspunsul mai slab la tratament, totdeauna prezent in pielonefrite.

Examene paraclinice. Chiar in prezenta unei simptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic. Exista mai multe metode ce pot demonstra bacteriuria, cu coeficiente mici, variabile, de eroare. Cea mai importanta ramane urocultura cantitativa, test diagnostic si ghid in conduita terapeutica. Metoda cea mai des intalnita pentru obtinerea esantionului de urina, este recoltarea sterila din mijlocul jetului urinar. Este aplicabila la sugar si copii cooperanti. Se face toaleta riguroasa a organelor genitale externe, dezinfectie ulterioara si limpezire cu apa sterila si uscare cu compresa sterila. Daca in jumatate de ora de la dezinfectie copilul nu a urinat, toaleta se repeta. Se recolteaza din mijlocul jetului urinar si se insamanteaza in jumatate de ora, sau se pastreaza la frigider la +4AC. (Se poate mentine esantionul de urina 24 de ore in frigider). Rezultatele fals negative se pot obtine din urini prea diluate, prea acide, prin contactul urinii emise cu dezinfectantul aplicat, prin tehnici defectoase de laborator, sau infectii cu agenti rali (de exemplu cu adenorus). Rezultatele fals pozitive sunt mai frecvente si rezulta din urini suprainfectate prin toaleta defectuoasa sau insamantarea tardiva. Fidelitatea acestei tehnici este de 85-90% pentru un rezultat pozitiv si de 95% pentru doua rezultate pozitive consecutive. Tehnica de recoltare prin punctie suprapubiana, necesara la nou-nascuti, usor aplicabila la sugari, folosita de unii si in programe de depistare in masa, necesita cunoasterea orei ultimei mictiuni (se efectueaza la 1-l,5 ore de la ultima mictiune). Colectarea urinei in _ pungi sterile de plastic, aplicate dupa prealabila dezinfectie locala, este o metoda cu coeficient descurajam de eroare si este de etat.
Interpretare: in 1956, Kass introduce in practica urocultura cantitativa si termenul de bacteriurie semnificativa, dat de numaratoarea de IO5 colonii de germeni pe mJ. Numaratori intre IO4 si IO5 se considera ca reprezinta cazuri dubioase si necesita repetarea probelor, iar valori sub IO4, sunt date de suprainfectii. Ulterior, prin anii '70, s-a gasit ca infectile persistente si cronice pot avea un numar redus de germeni si deci, numaratori de IO3 sau numai estimari calitative, pot induce deciderea unui tratament antiinfectios. Rezulta ca o bacteriurie semnificativa (IO5), in conditii de recoltare corecta, reprezinta cu certitudine infectie, ca valori inferioare acesteia nu pot s-o excluda intr-un context de date clinice si paraclinice sugestive si absenta unei bacteriurii semnificative, in sensul clasic al cuvantului, nu exclude diagnosticul si inceperea tratamentului. Se apreciaza ca in cazurile neclare sunt necesare 2 uroculturi sugestive pozitive cu aceleasi germene si acelasi tip, cand recoltarea se face din mijlocul jetului urinar, iar cand esantionul se obtine prin aspirarea din ca urinara, se admite in general ca o numaratorare de 200 germeni/ml, este sugestiva pentru diagnostic. Unele forme de infectii urinare, de obicei cronice, inalte, pot descarca germenii intermitent sau sa prezinte uroculturi sterile perioade mai lungi de timp (infectii urinare "urologice" cu obstructii unilaterale inalte). In astfel de cazuri, urocultura negativa nu poate exclude boala, in context clinic si / sau radiologie edent.
Examinarea directa a urinii proaspete, necolorate sau a sedimentului urinar necentrifugat, poate edentia bacterii care se coreleaza bine cu bacteri-uriile cantitative. Absenta bacteriilor sau prezenta a mai putin de 10 germeni pe campul microscopic echivaleaza cu o bacteriurie cantitativa de sub IO3: 15-20 sau mai multe bacterii, corespund unei uroculturi de IO5 colonii/ml.
Examenul urinei aduce elemente folositoare diagnosticului. Aspectul ei poate fi clar sau tulbure la emisiune, uneori hematuric (in unele cistite). pH-ul urinei poate fi mai putin acid sau alcalin (prin actiunea bacteriilor urinare, sau in pielonefrita cronica). Proteinuria poate lipsi: cand exista, este discreta, notata ca "urme slabe"; se gaseste mai frecvent in infectiile inalte, fara a fi patognomonica.
Sedimentul urinar este variabil. Sloganul piurie + bacteriurie = infectie, nu mai are greutatea pe care o avea in trecut. Poate lipsi la varste mici, in primele 2-3 zile ale unei pielonefrite acute si in formele persistente sau recurente (in 50% din cazuri, cand descarcarea de leucocite este de regula intermitenta). Piuriaper se, nu este suficienta pentru diagnosticul de infectie a tractului urinar, ea reprezentand inflamatia si nu infectie, survenind si in alte stari ca: deshidratarea severa, traumatism, febra, inflamatie chimica etc. Atunci cand exista, reprezinta un adjuvant al diagnosticului si trebuie apreciata cantitativ, prin numaratoare minutata cu testul Addis (normal sub 1.500 leucocite/minut; peste 10.000 leucocite/minut = piurie certa), sau prin numaratoare pe mm3; (testul Stanfeid Webb pozitiv, cand se gasesc peste 10 leucocite/mm3. Sursa de eroare in aprecierea leucocituriei poate fi prezenta secretiilor vaginale, care trebuie etate prin toaleta locala riguroasa). Cilindrii leucocitari sunt puternic sugesti de infectie intrarenala. Leucocitele grupate si cele alterate, sugereaza piurie, nefiind patognomonice. Hematuria nu este patognomonica; poate exista macroscopic si trecator, insotind debutul unei cistite; hematuria microscopica nu este frecventa, se gaseste mai ales in infectiile urinare ce insotesc malformatii obstructive ale tractului urinar. Examenul sedimentului urinar trebuie efectuat pe urina proaspata de dimineata.
Precizam mai jos cateva criterii clinice si para-clinice de pielonefrita acuta, unele dintre ele silite in ultimii ani:
1. Capacitatea de concentrare a urinei, scazuta 22 mm/ora).
7. Leucocitoza cu neutrofilie si deere la stanga a formulei leucocitare, anemie intrainfectioasa.

8. Urocultura cu bacteriurie semnificativa >105.

9. Febra.

Examenele radiologice ale aparatului urinar sunt reprezentate de urografie excretorie, cistografie mictionala, ca si celelalte metode imagistice -ultrasonografia, scintigrama izotopica. CT va fi recomandata in toate situatiile clinice in care se suspecteaza malformatii obstructive ale aparatului urinar, reflux co-ureteral primar sau secundar, calculi pielo-caliceali.
Frecventa si secventa in care se recurge la acestea variaza mult cu experienta medicului. in cursul infectiei acute febrile, echografia renala poate-exclude hidronefroza sau un abces perirenal; se mai recomanda atunci cand raspunsul terapeutic nu este prompt, iar evolutia pare grava (toxica) si cand valorile serice ale creatininei raman ridicate.
Dupa 3 saptamani de la sterilizarea urinei se recomanda cistografie mictionala tuturor baietilor sau la fetite mai mici de 5 ani la primul episod de infectie urinara, pentru excluderea refluxului co-ureteral. Pentru fetitele mai mari de 5 ani, aceasta investigatie va fi practicata abia cu ocazia celui de al doilea episod de ITU. Daca exista reflux co-ureteral semnificativ se recomanda urografie excretorie. Orice infectie urinara recurenta obliga la investigatie urologica.
Unul din modurile de manifestare a bofii este bacteriuria semnificativa asimptomatica, prilej de multe controverse si studii asupra etiopatogeniei ei, cat si a sanctiunii terapeutice. Termenul se refera la descoperirea la'indizi aparent sanatosi, fara istorie de infectie urinara, a unei bacteriurii semnificative, cu ocazia depistarii in masa. in populatia infantila, ea a fost gasita la toate varstele, incepand cu cea de nou-nascut, atat la baieti cat si la fete, in proportie de I pana la 5%. Bacteriuria la sugar este mai frecventa ca la alte varste, deoarece expunerea la germeni de origine fecala este mai mare in primul an, cand sugarul este in scutece. in trecut nu se cunosteau mecanismele care determinau lipsa simptomelor in astfel de cazuri. Actualmente exista do care atesta ca germenii patogeni gasiti in urinile copiilor bacteriurici asimptomatici, difera de cei aflati la bolna simptomatici, ca tulpinile de E. coli de la copin asimptomatici, sunt mai sensibile la efectul bactericid al serului, ca ele prezinta o aderenta mai scazuta la celulele epiteliale ale cii urinare, decat cele izolate de la simptomatici. S-a demonstrat ca serotipurile "D" ale E. coli comune in infectia urinara (1,2,4,6,7,18, 75) se gaseau mult mai frecvent la simptomatici decat la asimptomatici (in 79,8% din pielonefrite, in 55,7% din cistite si numai in 31,3% din bacteriuriile asimptomatice). S-a aratat de asemenea ca aglutinarea spontana a germenilor din urina se produce mult mai frecvent la asimptomatici decat la simptomatici (in 45% din bacteriuriile asimptomatice si numai in 6% din cistite si 1,7% din pielonefrite). Se considera ca tulpinile din bacteriuria asimptomalica ar avea probabil membrana celulara alterata. Ar fi deci, diferente in inlerrelatia gazda - germen ce pot influenta evolutia naturala de lunga durata. Se crede ca tratarea bacteriurilor asimptomatice poate tulbura toleranta subiectilor pentru E. coli infectant si poate predispune catre infectia simptomatica.

Evolutia ITU. Evolutia naturala a infectiilor urinare asimptomatice la copii este urmatoarea:
1. La 36% din fetele de 4-l2 ani cu bacteriurie, urinile se sterilizeaza spontan in intervalul unui an de la inceputul studiului.
2. Persistenta bacteriuriei asimptomatice este mai obisnuita la copin cu reflux. (Depistarea persistentei ar fi o dovada indirecta neinvaziva a prezentei refluxului). Primii 4 ani de urmarire fara tratament nu au depistat alterari renale la copin asimptomatici studiati.
Recurenta infectiilor tractului urinar este un fapt obisnuit si este definita ca recidiva de bacteriurie si eventual piurie, cu sau fara simptome aparute dupa sterilizarea urinei la o saptamana de la sistarea tratamentului. Se poate produce la 25-50% din cazuri, cu incidenta cea mai mare in primele 6 luni si cu cel putin o recadere in primii 3 ani. Este semnificativ mai frecventa in infectiile cu alti germeni decat E. coli. 80% din recurente in cazurile necomplicate sunt cauzate de alti germeni decat cei ce au produs infectia precendenta. Riscul recurentelor creste cu numarul lor si invers proportional cu timpul scurs de la infectia anterioara; este mai mare la sexul feminin, care are perioade de risc crescut de recurenta la pubertate, si o data cu prima sarcina. S-au citat cazuri de fete care au avut o singura infectie urinara la varsta de sugar si nu au prezentat nici o recidiva pana la una din aceste perioade de risc.
Se estimeaza ca recurenta nu este legata de prezenta sau absenta anomaliilor radiologice (poate apare la indemni), nu este dependenta de varsta, de simptomatologie si durata infectiei initiale, de durata terapiei. Marimea reziduului cal este in directa relatie cu frecventa recurentelor. Refluxul sever ar fi factor de risc pentru recurente; sunt autori care neaga acest lucru, considerand ca refluxul precipita doar alterarea rinichiului pielo-nefritic. Este demonstrat ca corectarea chirurgicala nu exclude recurentele;
exista insa observatii care atesta ca recurentele produse dupa corectare, nu mai afecteaza parenchimul renal.
Infectiile urinare persistente insotesc adesea malformatii ale tractului urinar, sau nu au vreo cauza edenta si in acest caz, ar putea fi luat in discutie conceptul persistentei protoplastilor sau formelor "L", sau sunt in legatura cu nerespectarea indicatiilor terapeutice. Simptomatologia este variabila, dar este un lucru silit ca, cu cat infectia este mai veche, cu atat simptomele sunt mai atenuate, asa incat, numai corecta supraveghere a pacientilor poate contrazice falsa idee de ndecare. Germenii gasiti in uroculturi sunt cel mai adesea aceeasi, desi pot varia in timp.
Pielonefrita cronica este stadiul final al infectiei urinare cronice inalte netratate sau tratate fara succes.
Factorii de risc in aparitia pielonefritei cronice sunt reprezentati de:
a. varsta mica - rinichiul in dezvoltare fiind mai succeptibil de cicatrizare retractila, cu diminuarea parenchimului renal;
b. agentul patogen (infectiile urinare cronice cu Klebsiella, dau o proportie crescuta de pielonefrite cronice);
c. refluxul co-ureteral sever si mai ales, refluxul intrarenal.
Prognosticul infectiilor acute ale tractului urinar este bun, cu foarte rare exceptii; cel al bacteriuriei asimptomatice, este de asemenea bun, cu conditia ca bolnavul sa nu fie in risc renal; infectiile urinare persistente si recurente fara malformatii obstructive si/sau reflux, au prognostic bun; nu se cunosc cazuri de insuficiente renale decelabile in copilarie, recoltate din loturi de astfel de bolna, si exista date ca recurentele ce se manifesta in tractul inferior la adulti, au de asemenea un prognostic bun. Infectiile urinare ce insotesc malformatiile obstructive si refluxul co-ureteral au un prognostic rezervat, dependent de posibilitatile corectarii chirurgicale si ale tratamentului antiinfectios, in scopul de a preveni sau intarzia instalarea pielonefritei cronice. Prognosticul acesteia din urma este functie de intinderea zonei cicatriceale. Forma bilaterala are prognostic sumbru, necesitand transt renal in cativa ani de la debut. Pielonefrita cronica este cea mai frecventa cauza de insuficienta renala cronica la copil.

Tratament

Principii fundamentale: silirea corecta a diagnosticului; silirea sediului ITU (inalta, joasa); silirea etiologiei si a sensibilitatii in tro a germenului.
Medicamentele antiinfectioase folosite sunt antibiotice "generale" cu concentratii mari in sange si parenchimul renal, in asociere cu chimioterapice urinare cu concentrare urinara ridicata.
Alegerea medicatiei se face in functie de agentul etiologic si sensibilitatea teoretica la antibiotice, toxicitate si pret.
Indicatiile generale in: alegerea medicatiei antiifectioasa:
- antibioticele generale sunt indicate in ITU din septicemii, pielonefrita acuta, pusee acute ale pielonefritei cronice;
- chimioterapice "urinare" se folosesc in formele usoare cu localizare joasa, sau pentru profilaxia recidivelor.
Asocieri medicamentoase posibile:
- antibiotice generale + chimioterapice urinare in terapie initiala.
Durata tratamentului:

- tratamentul de atac: 10-l4 zile pana la 21 zile;

- profilaxia recidivelor: 3-6 luni. Administarea medicatiei se poate face i.v., i.m.,
p.o.
Controlul eficacitatii terapeutice in cursul tratamentul se face prin uroculturi de control la 48-72 ore, la sfarsitul tratamentului si la 15-30 zile in cursul tratamentului de intretinere.

Masuri terapeutice secundare:

- asigurarea unei diureze abundente seara;

- acidifierea urmilor alcaline cu tamina C p.o. 1-2 g/zi.

Tratamentul de atac: in formele grave de pielonefrita acuta se asociaza antibiotice generale cu chimioterapice urinare. Agentul antimicrobian de electie este ales in functie de sensibilitatea teoretica a germenului cauzal, inainte de antibiograma.
E. coli este sensibil la Ampicilina, Colistin, Kanamicina, Nitrofurantoin, Negram, Cotrimoxasol (Biseptol).
Klebsiella este sensibila la Colimicina, Negram, Nitrofurantoin, Ciprofloxacina, Norfloxacina.
Bacilul Piocianic este sensibil la Carbenicilina (i.v.), Gentamicina, Cefalosporine gen. a III-a.
Stafilococul este sensibil la Oxacilina, Cefalosporine, Gentamicina.
Enterococul este sensibil la: Gentamicina, Cefalosporine, Eritromicina.
Tratamentul de atac dureaza 10-l4 zile in primul puseu pentru infectiile joase si 14-21 zile pentru infectiile inalte. in pielonefrita cronica si ITU obstructive cronice, tratamentul dureaza pana la sterilizarea urmii, sau cand sterilizarea nu se obtine, pana la ameliorare.
Tratamentul de consolidare are ca scop intretinerea si profilaxia recidivelor.
Indicatia chimioprofilaxiei recidivelor:

- reinfectii urinare frecvente mai mult de 3 pusee pe an;

- reflux co-ureteral;

- malformatii obstructive;

- examinari urologice la cei cu ITU recidivante sau cronice.
Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice, care modifica cel mai putin flora intestinala si la care rezistenta germenilor se instaleaza greu. in practica se face monoterapie sau terapie combinata; se folosesc cate 10 zile prin rotatie.
Chimioterapice urinare. Cele mai utilizate sunt biseptol, nitrofurantoin, acid nalidixic, utilizate alternativ, in doze minime active (1/4 -l/2 din doza de atac).

Durata de administrare:

- 3-6 luni in ITU recidivante neobstructive sau puseu de pielonefrita acuta;
-6-l2 luni sau pana in momentul rezolvarii chirurgicale in: pielonefrita cronica, ITU obstructive;
- toata ata in malformatiile neoperabile. Controlul se face prin examene de urina si
uroculturi efectuate trimestrial. Foarte controversata este tratarea bacteriuriei asimptomatice la fetitele de varsta scolara. Tratarea lor duce la scaderea uroculturilor pozitive, dar nesemnificativ in atie cu grupul netratat cu chimioterapice. Pielonefrita cronica apare rar, cu sau fara tratament. Chimioterapia acestor cazuri nu pare necesara.
Dispensarizarea. Datorita recidivelor posibile, ITU se dispensarizeaza dupa primul puseu. Este obligatorie dispensarizarea ITU recidivante sau cronice. Durata dispensarizarii:

- ITU recidivante neobstructive: 3-6 luni

- pielonefrita acuta 3-6 luni;
- ITU obstructive recidivante 6-l2 luni sau pana la rezolvarea chirurgicala;
- pielonefrita cronica: toata ata. Tratamentul ITU se face in functie de forma
clinica:
- ITU necomplicata, fara afectarea anatomica sau functionala renala: E. coli, alte Entero-bacteriaceae.
- ITU complicata/recidivanta Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.
1. Cistita acuta: Amoxicilina (30 mg/kg/zi); alternativ Cotrimoxazol 6 mg/kg/TMP. Durata: 7-l0 zile dupa sterilizarea uroculturii.
2. Pielonefrita acuta. Cotrimoxazol oral (ca mai sus) + tratament general ca in septicemie: cefalosporine de generatia II/III + aminoglicozid.
3. Profilaxia de lunga durata. Cotrimoxazol - 2 mg/kg TMP sau cefalosporina orala sau Amoxicilina. Recomandabil in formele recidivante sau la bolna cu reflux co-uretral de gradul 3 si 4.