Date generale
ITU reprezinta una dintre afectiunile importante cu care se confrunta practicianul pediatru, motivatiile fiind urmatoarele:
- morbiditate considerabila, care determina 20% din consultatii in cabinetele de pediatrie (prevalenta ITU simptomatice citata in literatura este de 1,4/1000 de nou-nascuti);
- dificultati, inca existente, in obtinerea urmilor sterile;
- recurente frecvente, in special la baieti in perioada neonatala si la fete mai ales, dupa primul an de viata;
- este adesea modelul clinic de prezentare pentru uropatia obstructiva si/sau pentru refluxul co-ureteral (RVU);
- afecteaza un organ in crestere (rinichiul), cu risc de sechele definitive dupa o singura pielonefrita (PNF) acuta;
- PNF cronica reprezinta una dintre cauzele majore de hipertensiune arteriala (HTA) si de insuficienta renala cronica terminala (ESRD) la adolescent si la adultul tanar;
- asocierea bacteriurie - RVU - PNF reprezinta o cauza previzibila de insuficienta renala cronica;
- este necesar un indice de suspiciune ridicat, atat pentru diagnosticul bolii, cat si pentru aplicarea unei scheme terapeutice precoce, in special la nou-nascut si la sugar.
Daca la inceputul secolului XX, ITU la sugar si la copilul mic era responsabila de o mortalitate de 20%, si alti 20% dintre copii dezltau hipertensiune arteriala (HTA) si insuficienta renala cronica la varsta mica si daca inaintea aparitiei chimioterapicelor eficiente pielonefrita era frecvent cauza de HTA si de boala renala in ultimul stadiu de elutie (ESRD) la femeia tanara, astazi HTA si ESRD sunt mai frecvent intalnite la copin cu reflux co-ureteral intrauterin si displazie renala, fata de cei care prezinta cicatrice renale ca rezultai al pielonefritelor neobslructive.

Etiologie
Germenele patogen cel mai frecvent intalnit la sugarul sau la copilul cu o prima ITU este E. coli, desi intr-o primoinfectie se pot intalni si Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas sau enterococ. in ITU recurente, in afara E. coli, se citeaza SGB la nou-nascut si SGA la sugar si copilul mic. Stafilococul saprofit (un stafilococ coagulazo-negativ) poate fi cauza de ITU la adolescente si la femeile tinere si este din ce in ce mai frecvent incriminat in etiologia ITU la copil.

Patogenia ITU (perspectiva istorica)

Evaluarea diagnostica si abordarea terapeutica a copilului cu ITU au eluat spectaculos in ultimii 30 de ani, in parte datorita noilor medicatii si tehnologii utilizate, dar in primul rand datorita noilor explicatii aparute in patogenia injuriilor renale observate la copilul cu ITU.
a) Plecand de la observatiile lui Hutch care remarca relatia dintre refluxul co-ureteral (RVU) si hidronefroza la bolnavii cu ca neurogena, cistoureterografia (cistografia mictionala), devine o rrietada larg utilizata in evaluarea radiologica a bolnavilor cu hidronefroze inexplicate si a celor cu ITU ( si RVU). Se observa imediat prezenta frecventa a RVU la copin cu ITU. Spre sfarsitul anilor '60, RVU nu mai este privit exclusiv ca rezultat al obstructiei de col cal, asa cum se intampla frecvent cu zece ani mai devreme, pentru ca atentia se indreapta catre anatomia jonctiunii co-ureterale si se ajunge la concluzia ca RVU neobstructiv este in marea majoritate a cazurilor rezultatul anomaliilor congenitale existente la nivelul acesteia.In 1968 Hodson face o observatie remarcabila care va conduce la explicatii noi in patogenia pielonefritei la copin cu ITU si RVU.In timpul unei cistograme el noteaza reflux intrarenal (RIR); prezenta fluxului urinar dinspre bazinet spre tubii uriniferi, in profunzimea rinichiului.
Studiile de morfologie papilara ale lui Ransley si Risdon arata ca papilele renale compuse (concave) localizate in special la polii superior si inferior ai rinichiului permit refluxul intrarenal. in acest context explicativ, pana la jumatatea anilor '70, tratamentul bolnavilor cu ITU fara substrat obstructiv se baza pe teoria relatiei cauza-efect intre ITU, RVU si dezltarea cicatricelor renale. Consecintele ITU, la care se asociaza RVU si RIR, sunt reunite in 1973 de Bailey sub numele de nefropatie de reflux (pielonefrita focala).
Acest concept patogenic a fost ilustrat de Smellie si colaboratorii pe un siudiu retrospectiv, si de Winberg si colaboratori pe un studiu prospectiv, care au urmarit cateva sute de copii cu ITU simptomatice ce asociau sau nu RVU, in scopul depistarii injuriilor renale consecutive. Concluziile acestor studii demonstreaza prezenta cicatricelor renale si in situatii de ITU care nu asociau RVU.
b) Este momentul in care atentia se indreapta catre virulenta bac-teriana si rezistenta gazdei, pentru a creiona un al doilea mecanism patogenic in explicarea injuriilor renale la copin cu ITU documentate si se identifica astfel factorii de virulenta existenti la nivelul E. coli uropatogen.
La nivelul unor tulpini de E. coli s-a descris o serie de structuri asemanatoare firelor de par, numite fimbrii sau pili, care faciliteaza legarea bacteriilor de receptorii specifici carbohidrati existenti la suprafata celulelor uroepiteliale.
Anumite tipuri de fimbrii, P-fimbriile, sunt mai frecvente la nivelul tulpinilor de E. coli care cauzeaza pielonefrite, fata de cele responsabile de cistite sau de bacteriurie asimptomatica. Alti factori de virulenta sunt: antigenele capsulare, aerobactinul, hemolizina, coli-cina V.
Ca rezultat al adeziunii bacteriene la nivelul celulelor epiteliale se declanseaza un raspuns inflamator la gazda, cu doua consecinte: pe de o parte este impiedicata actiunea de limpezire a urinei, deci sunt facilitate colonizarea bacteriana a cii urinare si ascensiunea infectiei cu E. coli continand P-fimbrii, iar pe de alta parte se declanseaza infectia ureterala din cauza unui flux urinar turbulent sau prin RVU.
Modificarile structurale sau endotoxinele afecteaza peristaltica ureterala, crescand presiunea de perfuzie in ureter si in pelvisul renal.
Ascensiunea pielotubulara a urmii continand bacterii virulente devine, deci, responsabila de o inflamatie acuta, chiar in absenta unui RVU.
Rolul E. coli cu P-fimbrii in aparitia injuriilor renale depistate in absenta RVU a fost demonstrat de Roberts intr-un studiu pe maimute, sustinut de Dominique care noteaza ca tulpinile de E. coli dotate cu fimbrii sunt de obicei patogene si la pacientii care nu sunt predispusi la infectii.
Pe de alta parte, Lomberg observa ca bolnavii cu RVU dezlta mai frecvent cicatrice renale, chiar in cazul ITU cu tulpini de E. coli mai putin virulente sau cu alti germeni.In urma acestor observatii, la sfarsitul anilor ('80 se ajunge la concluzia ca injuriile renale (cicatrice) la copin cu ITU au doua explicatii clare:
1. RVU semnificativ si RIR.
2. Infectiile cu E. coli uropatogen care afecteaza functia ureterala (de la tulburari de peristaltica pana la atonie), permitand difuzia profunda, pielotubulara a urinii.

DiagnosticulIntr-o ITU diagnosticul se bazeaza pe lou clinic si bacteriurie semnificativa.
Tabloul clinic intr-o ITU ofera semne si simptome specifice fiecarei categorii de varsta.
La nou-nascut si la sugarul mic, sub 3 luni, se noteaza semne clinice, adesea inselatoare: anorexie, varsaturi, stagnare ponderala (chiar esecul cresterii) frecvent in context febril, persistenta sau reaparitia unui icter spre a treia saptamana de viata (legat de afectarea directa de catre toxinele eliberate de E. coli uropatogen a cailor biliare);
La sugar si la copilul sub 18 luni, febra este frecventa, poate fi izolata sau in pusee recidivante, frecvent etichetata ca fiind in context viral. Tulburarile digestive sunt adesea pe prim si apar o serie de semne urinare: urini tulburi, murdare, fetide, hematurie (adesea pe scutec), poliurie insipida (prin defect de concentratie urinara, la originea unei deshidratari). Este categoria de varsta la care ITU este adesea revelatoare pentru o uropatie obstructiva tpal-formativa sau pentru un RVU in 45% din cazuri la baieti si in 20% din cazuri la fete.
La copilul mare si la adolescent loul clinic poate fi al unei ITU joase (cistita acuta) cu sau fara febra: boala de departe mai frecvent intalnita la fete, este dominata de semne cale (simptomatologie mictionala) care includ: disurie, urgenta mictionala, dureri abdominale joase si incontinenta urinara "acum instalata". Vor fi atent cercetate o serie de cauze farizante care se pot asocia cu tulburari de mictiune, cum ar fi: vulvaginita la fetite, oxiuraza si uretrita sau balanita insotita de fimoza la baieti.
Vulvaginita la fetitele prepubere poate sa se asocieze cu tulburari de mictiune, pruruit si scurgeri vaginale. La examenul clinic se observa eritem si escoriatii vulvare. Infestatiile cu paraziti (oxiuraza) pot cuprinde si vaginul, asociaza pruruit si au drept rezultat escoriatii si arsuri la nivelul perineului.
De mentionat ca tulburarile de mictiune pot avea si cauze nein-fectioase, cum ar fi: dermatita de scutece, baile cu spuma, utilizarea unei lenjerii iritante (adolescente). Disuria asociata cu urgenta la mictiune si cu polachiurie se intalneste si la copin cu hipercalciu-rie si cu ca urinara insila sau poate fi secundara iritatiei locale cauzate de persistenta lenjeriei umede.
ITU inalta (PNF acuta) se manifesta la copilul mare prin: febra de 39-40AC, frison, alterarea starii generale, dureri abdominale, nu intotdeauna resimtite ca lombare, putand orienta catre o patologie digestiva.
Este imperios necesar ca toti medicii care acorda asistenta primara in pediatrie sa recomande efectuarea unui examen citobacte-riologic de urina in fiecare dintre urmatoarele situatii oricarui sugar cu semne de boala generalizata febrila sau nu, oricarui sugar cu febra, oricarui sugar cu enterocolita trenanta sau recidivanta rebela in ciuda unei conduite terapeutice corecte, oricarui copil fara semne clare de apartenenta de organ a unei boli acute, oricarui copil cu febra de cauza inexplicabila sau oricarui copil cu semne clinice de ITU. Orice anomalie mictionala: jet urinar slab, intrerupt sau deviat la baiat, urinarea cu picatura, tipatul care insoteste mictiunea, prezenta unei hematurii sau proteinurii, palparea unei formatiuni tumorale abdominale, prezenta unui glob cal, spina bifida, piciorul stramb congenital, semnele clinice ale unui sindrom piramidal, obliga de asemeni, la efectuarea unui examen citobacteriologic al urinii si/sau la investigatii uroradiologice suplimentare.
Factorii principali responsabili in timp de afectarea structurala si functionala in iTU sunt: prezenta obstructiei, prezenta RVU, dezltarea unei PNF in primul an de viata, virulenta factorilor bacte-rieni, intarzierea initierii tratamentului antibiotic, ca si sensibilitatea individuala.

Examenul citobacteriologic al urinii
Examenul citologic al urinii poate fi sugestiv pentru diagnostic si permite initierea prompta a tratamentului, dar diagnosticul se bazeaza pe urocultura cantitativa.
Examenul microscopic citologic negativ al urinii pentru bacili, coci sau leucocite nu exclude o ITU.
Cu ajutorul examenului microscopic al frotiurilor colorate Gram se poate diagnostica prezumtiv o ITU daca exista 10-l5 col./mL de bacili Gram-negativi sau coci Gram-pozitivi si mai rar coci Gram-negatM.
Exista o serie de teste orientative, rapide, care se efectueaza cu ajutorul unor bandelete "dipstick".
Testul la nitriti: detecteaza nitritii rezultati din procesul de reducere al nitritilor din dieta de catre bacterii (E. coli, Klebsiella, Pro-teus) prezente in urina. Testul pozitiv este virtual diagnostic de bacteriurie. Exista si teste fals-negative in caz de: dieta inadecvata in nitrati, lum urinar prea mare, timp insuficient pentru conversia nitratilor in nitriti.
Testul esterazelor leucocitare: detecteaza esterazele eliberate de catre leucocite prin distrugerea acestora, fiind deci un test indirect pentru leucociturie.
Diagnosticul de ITU se bazeaza pe culturi de urina adecvat recoltate.
La sugar si la copilul fara control sfincterian, urina ar trebui recoltata prin cateterism cal sau prin aspiratie suprapubiana.In caz de control sfincterian prezent, urina va fi recoltata de la jumatatea jetului, prin cateterizare sau aspiratie suprapubiana.
Urina recoltata intr-un colector este considerata sterila daca nu cresc germeni, daca se izoleaza 10.000 col./mL sau daca se izoleaza germeni uzuali.
Interpretarea diagnosticului de ITU in functie de rezultatul uroculturii este prezentata in elul 24.4.
Desi nu foarte bine documentata, experienta clinica sugereaza ca tratamentul incomplet sau inadecvat al unei ITU poate avea drept consecinta un numar redus de colonii bacteriene in prezenta unui puseu infectios in plina activitate.

Evaluarea imagistica a sugarului si a copilului cu ITU

Orice sugar si copil mic trebuie investigat radiologie de la prima ITU documentata. <
Ultrasonografia (US) poate fi efectuata din primele zile de viata si este obligatorie pentru orice nou-nascut la care ultrasonografia fetala indica posibilitatea existentei unei dilatatii pieloureterale. US este metoda imagistica aproape universal disponibila, nu expune la iradiere si este foarte utila in identificarea leziunilor obstructive responsabile de dilatatii la nivelul tractului urinar. Cu ajutorul US poate fi urmarita in timp cresterea rinichiului, dar metoda nu este diagnostica pentru refluxul co-ureteral.

Cistografia mictionala va fi efectuata oricarui sugar sau copil sub varsta de 4-5 ani diagnosticat cu o ITU si oricarui copil la care s-a diagnosticat o PNF acuta sau care prezinta tulburari mictionale. Pareri diferite exista in privinta momentului efectuarii cistografiei mictionale standard (presupune cateterism cal).
Ea poate fi efectuata imediat ce urocultura este sterila si tulburarile de mictiune au disparut, sau poate fi decalata in timp cu 3-6 saptamani fata de momentul diagnosticului ITU. in aceasta ultima situatie, copilul va primi profilaxie antibacteriana pe durata celor 3-6 saptamani de asteptare.
Cistografia mictionala poate fi efectuata si in timpul unei ITU, daca copilul este corect tratat cu un antibiotic parenteral cu cateva zile inainte de efectuarea acesteia (Ka, Merill).
Alti autori recomanda cistografia mictionala o data cu disparitia bacteriuriei, chiar daca leucocituria este inca prezenta.
Exista o categorie de bolnavi care prezinta RVU numai in timpul unei ITU; acest aspect important de documentat cistografic justifica initierea unui tratament profilactic antibacterian.
Copilul mare cu US normala si fara istoric de disfunctionalitate mictionala nu necesita cistografie mictionala. Aceasta recomandare pleaca de la observatiile numeroase dupa care dezltarea de cicatrice renale noi dupa varsta de 5 ani este rara, chiar daca RVU este prezent.
Unii clinicieni si radiologi substituie cistograma nucleara cistografiei mictionale standard in cazul fetelor care nu au istoric de tulburari mictionale.
Cistograma izotopica (nucleara) reprezinta un studiu excelent pentru urmarirea bolnavilor cu RVU, iar iradierea este minima. Ea nu permite insa silirea gradelor de reflux si evaluarea anatomica a cii urinare si a uretrei.

Urografia intravenoasa este utila in detectarea cicatricelor renale, ofera informatii despre functia renala si diagnosticheaza leziunile obstructive jonctionale pielo- si co-ureterale.

Scintigrama renala cu 99mTc-DMSA (acid dimercaptosuccinic) sau 99mTc glucoheptanat MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) este diagnostica pentru o pielonefrita acuta, pentru depistarea cicatricelor renale secundare infectiilor antecedente, ca si pentru aprecierea functiei glomerulare. Scintigrama renala cu 99mTc-DTPA (acid dietilentri-aminpentaacetic) si diureza procata cu furosemid, reprezinta un studiu extrem de util in diagnosticul obiectiv al unei uropatii obstructive (de exemplu: o ureterohidronefroza cu RVU absent este de obicei consecinta unui obstacol la nivelul jonctiunii co-ure-terale).

Tomografia axiala computerizata (CAT) detecteaza cu mare exactitate (ca si corticoscintigrama renala) zone cicatriceale corticale mici care pot scapa diagnosticului US sau punti de ingrosare corti-cala sugestive pentru o PNF acuta. Sunt de asemeni vizualizate anomalii de tract superior, cum ar fi absenta unui rinichi sau un rinichi chistic displazic.

Tratamentul ITU
ITU complicata (pielonefrita acuta) este una dintre cele mai frecvente imbolnaviri diagnosticate la sugarul febril care se prezinta cu sau fara o sursa evidenta de infectie. Prevalenta ITU intr-o stare febrila (>38AC, rectal) sau cu febra inalta (>39AC, rectal) este intre 4,1-7,5%. Decurge de aici importanta initierii tratamentului precoce la grupa de varsta 0-3 ani, avand in vedere riscul crescut de afectare renala (cicatrice corticale definitive). intarzierea tratamentului intr-o PNF acuta creste riscul injuriilor renale, avand in vedere diagnosticul foarte dificil la aceasta varsta.
Obligativitatea diagnosticului prezumtiv de PNF acuta apare in situatii de febra fara cauza aparenta, in care se impun un istoric minutios al bolii si un examen fizic atent sau in conditiile in care examenul citologic al urinii ofera semne sugestive de ITU (elul 24.5).In aceste situatii se r recolta culturi de sange si de urina si se va institui un tratament antibacterian eficient, avand drept scop minimalizarea cicatricelor parenchimatoase secundare infectiei.
- in cazul in care culturile nu confirma diagnosticul, trebuie gandita o alta explicatie a bolii febrile si nu r fi facute studii imagistice.
- in prezenta febrei si a examenelor de urina patologice se impune

ultrasonografia renocala.

Sugarii mai mici de 2-3 luni diagnosticati cu ITU si sugarii sub varsta de 1 an diagnosticati cu ITU febrila r fi tratati in spital.
Locul si tipul tratamentului pentru copilul mai mare va fi silit in functie de urmatorii parametri de apreciere a gravitatii:
- ITU complicate (febra inalta >39AC, copilul pare bolnav, "toxic", prezinta frisoane, varsaturi persistente, semne de deshidratare, com-plianta slaba in respectarea tratamentului) r fi tratate in spital;
- ITU necomplicate (desi febril, copilul nu pare bolnav, poate ingera lichide si primeste medicatia pe gura, nu este deshidratat sau prezinta semne minime de deshidratare, complianta buna anticipata) pot fi tratate ambulatoriu.

Tratamentul in spital al PNF (ITU febrile, complicate)

a) administrare parenterala de lichide in cantitate de 1,5 ori superioara normalului;

b) antibioterapia (elul 24.6).

Cefalosporinele sunt eficiente in infectii cu bacili enterici Gram-negativL; pentru enterococi (ocazional responsabili de o prima ITU si mai frecvent incriminati in ITU recurente) se asociaza ampicilina in doza de 200 mg/kg/zi. Cunoscuta fiind rezistenta cocilor la cefa-losporine, pana la rezultatul culturilor m utiliza, deci, o combinatie antibiotica cefalosporina-ampicilina.
Ceftriaxona este drogul de electie utilizat in tratamentul parenteral al ITU severe (PNF), avand in vedere durata lunga de injumatatire, dar va fi evitata la nou-nascut si la bolnavii cu icter, deoarece deplaseaza bilirubina de pe albumina si produce staza biliara cu posibilitatea aparitiei unei pseudolitiaze.
Gentamicina in doza de 5-7,5 mg/kg/zi, administrata la flecare 8 ore, poate fi recomandata copiilor alergici la cefalosporine, sub controlul nivelurilor sanguine si al functiei renale.
c) Rezultatul culturilor de urina este de obicei obtinut la 48 de ore de la recoltare si de la initierea tratamentului parenteral: daca sensibilitatea germenului se confirma, tratamentul va fi continuat in acelasi mod pana la instalarea unei perioade de 24-36 de ore de afebrilitate. Din acest moment se va continua cu un antibiotic administrat pe cale orala (conform sensibilitatii germenului) timp de 10 zile (elul 24.7).
d) Initierea tratamentului profilactic antimicrobian (elul 24.8) difera in functie de localizarea, frecventa si substratul malformativ (sau nu) al ITU.

Tratamentul ambulatoriu al ITU necomplicate
a) Antibioticele parenterale asigura stoparea prompta a proliferarii bacteriene la nivelul tesutului renal; in aceste conditii, drogul initial pentru bolnavii care nu sunt alergici la cefalosporine este ceftriaxona in doza de 50-75 mg/kg sau in caz de alergie la cefalosporine, gentamicina 2,5 mg/kg - doza unica, administrata IV sau IM (dupa recoltarea culturilor de urina si/sau de sange).
b) Tratamentul pe cale orala va fi initiat in urmatoarele 12-24 de ore; poate fi utilizata combinatia trimetoprim/sulfametoxazol, la care este de obicei sensibil E. coli, sau poate fi utilizat oricare alt drog mentionat in elul 24.7.
c) Elutia clinica nefarabila sau culturi de sange pozitive obliga la spitalizarea copilului:
Elutia clinica farabila in prezenta unor culturi de urina cu sensibilitate adecvata la unul dintre drogurile recomandate, permite continuarea schemei terapeutice ambulatoriu, pana la completarea celor 10 zile de tratament.
d) Este recomandata efectuarea unei ultrasonografii renale imediat dupa silirea diagnosticului de ITU, iar profilaxia antimicro-biana va fi inceputa dupa cele 10 zile de tratament initial, in functie de particularitatile fiecarui caz.

Tratamentul cistitei acute

Este de retinut faptul ca urgenta mictionala diminueaza timpul de incubatie al bacteriilor in ca urinara; in aceste conditii, un numar >10.000 col./mL este diagnostic pentru o ITU.
a) Bolnavii r primi un tratament cu durata de 5-7 zile utilizand unul dintre antibioticele de administrare orala mentionate in elul 24.7.
b) Este benefica asocierea bailor calde de sezut timp de 20-30 de minute, repetate de 3-4 ori/zi.
c) Se recomanda analgezie cu acetaminofen (paracetamol) in dozele uzuale si/sau fenazopiridin-hidroclorid in doza de 12 mg/kg/zi (la copin intre 6-l2 ani). De retinut coloratia orange a urinii dupa administrarea acestui drog. Tratamentul nu va depasi 48 de ore, avandu-se in vedere riscurile de methemoglobinemie si anemie hemolitica. Copiilor cu disconfort mictional sever, incapabili sa inghita lete, li se r prescrie supozitoare cu Belladona timp de 24-48 de ore.
La copilul peste 5 ani cu cistite sau bacteriurii asimptomatice recurente se recomanda efectuarea unei cistografii mictionale.

Profilaxia antimicrobiana a ITU
Pentru toate categoriile de varsta, profilaxia antibacteriana se face in doza unica, seara, utilizandu-se unul dintre agentii antimicrobieni recomandati in elul 24.5. Pentru sugarii sub varsta de 6 saptamani se recomanda doze mici de cefalosporine de generatia I-a, cum ar fi cefalexin (keflex) 10 mg/kg/zi sau amoxicilina 50 mg/kg/zi.

Profilaxia antibacteriana se va efectua in urmatoarele situatii:
a) Nou-nascutii suspectati prin ultrasonografie fetala de dilatatii localizate la nivelul sistemului ureteropielocaliceal r primi incepand din prima zi de viata profilaxie antimicrobiana, avand drept scop evitarea primei ITU. Aceasta conduita reprezinta cel mai eficace mijloc de prevenire a complicatiilor cunoscute ale RVU. Profilaxia antibacteriana reduce si incidenta cicatricelor renale depistate in momentul diagnosticului. Profilaxia antibacteriana va fi efectuata pana la confirmarea sau infirmarea unui RVU prin cistografie mictionala.
b) Diagnosticul de RVU primar presupune profilaxie antibacteriana pana la incetarea acestuia sau pana in momentul corectiei chirurgicale.
Varsta acceptata pentru stoparea profilaxiei in cazul RVU difera in functie de autori, insa majoritatea acestora propune limita de 6-8 ani.
c) Dupa un episod de PNF acuta la sugar si la copilul mic, se propune profilaxie antibacteriana timp de 6 luni, chiar in absenta RVU, din cauza riscului de recurenta cunoscut la aceste categorii de varsta.
d) Afectarea renala documentata imagistic prin ultrasonografie, urografie sau scintigrafie renala (subtierea corticalei renale, cicatrice renale, rinichi mici pentru varsta) rezultat al ITU recurente, reprezinta o indicatie de profilaxie antibacteriana indiferent de prezenta sau absenta RVU.
e) in cistitele sau bacteriuriile asimptomatice recurente, profilaxia antibacteriana este recomandata chiar in absenta unei afectari renale argumentate. in aceste situatii tulburarile mictionale r fi atent investigate; depistarea cauzei acestora poate in multe cazuri diminua sau elimina recurenta ITU.

Educatie sanitara

1. Ingestia zilnica de lichide la copin cu ITU trebuie suplimentata si incurajata.
2. Tehnicile de mentinere a unei igiene corecte la nivelul perineu-lui trebuie explicate si demonstrate. Parintii si copin mai mari r fi instruiti asupra anatomiei tractului urinar si a mecanismelor prin care apar inocularea cu germeni si infectia tractului urinar.
3. Vor fi discutate impreuna cu parintii indicatiile si importanta examenelor radiologice cu substanta de contrast.
4. Parintii trebuie sa inteleaga necesitatea urmaririi in timp a copiilor cu ITU documentate. Va fi subliniata importanta efecttJfirii viitoarelor examene citobacteriologice de urina.
Prima urocultura care ar trebui sa fie sterila va fi recoltata la 3 zile de la instituirea terapiei;
Culturile de urina r fi repetate saptamanal in primele 3 saptamani, la fiecare 3 luni in urmatoarele 9 luni si la fiecare 6 luni in urmatorul an.