Sindroamele rinologice: sindromul de obstructie nazala, secretor, senzitiv, senzorial

SINDROAMELE RINOLOGICE

Sindromul de obstructie nazala

Se manifesta clinic prin:

1) respiratie nazala dificila(uni- sau bilaterala), cu sau fara respiratie bucala ( daca obstructia este bilaterala);

2) hipo sau anosmie;

3) rinolalie inchisa (voce nazonata).

Sindromului de obstructie nazala se datoreaza fie unor afectiuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui.

In functie de varsta etiologia obstructiei nazale poate fi:

- la copil:

- malformatii congenitale nazale (atrezie narinara, coanala);

- rinitele acute (gonococica, luetica);

- adenoiditele acute;

- vegetatiile adenoide;

- traumatismele nazale;

- corpii straini nazali;

- rinitele cronice;

- alergia nazala;

- hemangioamele, limfangioamele nazale;

-fibromul nazofaringian dupa varsta de 10 ani.

Obstructia nazala, cand este indelungata, duce la deformarea faciesului, realizandu-se faciesul adenoidian.

- la adult:

- deviatia de sept nazal;

- rinitele acute sau cronice;

- alergia si polipoza nazala;

- sechele posttraumatice;

- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.

Sindromul secretor

Secretia nazala existenta in mod fiziologic, este mucoapoasa si in cantitate mica. In conditii patologice ea poate sa devina abundenta ( rinoree) sau sa-si schimbe consistenta.

Ea poate fi:

- apoasa fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatica sau dehiscenta lamei ciuruite etmoidale),

- seroasa (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),

- mucoasa (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),

- mucopurulenta (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc),

- sanguinolenta (traumatisme, corpi straini, afectiuni cronice, tumori),

- crustoasa (rinita atrofica, ozena).

Sindromul senzitiv

Durerea, poate fi provocata de afectiunile rinosinuzale si se proiecteaza de obicei, in zona superficiala corespunzatoare sinusului respectiv. In cazul sinusurilor posterioare ea se proiecteaza la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare in cadrul unor traumatisme, in corpii straini, in infectiile acute sau cronice acutizate sau in tumori. Uneori are un caracter esential (nevralgia trigeminala).

Hiperestezia mucoasei nazale se manifesta ca o senzatie neplacuta la inspiratie si apare de obicei in inflamatii;

Hipoestezia si anestezia apar de obicei in rinitele atrofice.

Sindromul senzorial

Olfactia poate fi perturbata atat cantitativ cat si calitativ. Astfel perturbarile cantitative sunt:

- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauza rinologica, (obstructia nazala), sau neurologica, cand epiteliul senzorial sau conducerea nervoasa sunt lezate, (cum se intampla in afectiunile virale ex. gripa ).

- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezinta un semn de boala (tumori medulo-suprarenale).

Perturbari calitative sunt:

- parosmia, perceperea denaturata a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent in anturaj. Apare la gravide in cadrul dizgravidiei precoce sau patologic, in epilepsie, isterie, etc.

- cacosmia reprezinta perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectiva, perceputa numai de bolnav (corpi straini, sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectiva, cand o percepe si anturajul (ozena, corpi straini, tumori de fosa nazala sau de mezo-sau suprastrutura,etc).

Sindromul vascular

La nivelul nasului acest sindrom se manifesta prin hiperemia mucoasei pituitare situatie intalnita in cadrul diferitelor afectiuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instaleaza de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale.

Epistaxisul reprezinta hemoragia avand punctul de plecare in fosa nazala. Se manifesta de obicei printr-o scurgere sanguina pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cand bolnavul sta in ortostatism sau prin orificiile coanale, cand pacientul se afla in clinostatism posterior, de unde sangele se poate elimina apoi pe gura sau poate fi inghitit, determinand o hematemeza sau un scaun melenic.

Respectand anatomia topografica a foselor nazale vom deosebi:

- epistaxisul anterior, adica hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent si cel mai adesea fara consecinte grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;

- epistaxisul posterior, cand hemoragia nazala provine din portiunea posterioara a foselor nazale si cand de cele mai multe ori este lezata ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidentierea vasului lezat este dificila, iar etiologia hemoragiei recunoaste in general afectiuni organice sau sistemice.

- epistaxisul difuz reprezinta hemoragia in panza a intregii mucoase pituitare si este grava, intrucat se instaleaza cel mai adesea in cadrul unei discrazii sanguine (leucoza acuta, trombocitopenie etc.)

Din punct de vedere etiologic deosebim:

1) Epistaxisul de cauza locala:

- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezinta o sangerare repetata, ce apare indeosebi la copii si adolescenti, datorita unei fragilitati vasculare constitutionale. Aceasta hemoragie este in general fara gravitate si se produce in circumstante foarte variate precum: expunerea indelungata la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare in general dupa varsta de 30 ani.

- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt in general usoare si se opresc in mod spontan.

- inflamatii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.

- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici si repetate.

- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului pot produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt insotite de hemoragie masiva grava, mai ales cand este lezata si carotida interna, situatie critica ce impune interventia de maxima urgenta pentru salvarea pacientului.

- corpii straini nazali produc intotdeauna o hemoragie unilaterala.

- tumori benigne (polipul sangerand al septului), tumorile maligne, cu localizare nazala sau sinuzala determina pe langa obstructie nazala, rinoree si epistaxis.

- perforatia trofica a septului nazal ( ulcerul Hajek).

- teleangiectazia familiara ( maladia Rendu-Osler).

- tumori ale rinofaringelui, in special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri si se manifesta prin hemoragii intermitente, in cantitate variabila.

2) Epistaxisul de cauza generala:

- infectiile, in special cele gripale, bolile infectioase ale copilariei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli in care de obicei hemoragia se instaleaza in mod insidios. Apare mai ales la copii si adolescenti.

-boli vasculare si circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arteriala" class="text">hipertensiunea arteriala, afectiuni cardiace decompensate, cand hemoragia este de obicei arteriala, pulsatila si in cantitate mare. Apare mai ales la varstnici.

- boli ale sangelui, tulburari de sangerare, de coagulare, precum trombopatii: purpura trombocitopenica, boala Werlhof sau purpura trombocitopenica idiopatica, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costitutionala;

- coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficienta de fibrina, de protrombina, de vitamina K si C, supradozajul de anticoagulante etc;

- vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein;

- uremia si afectiuni cronice hepatice;

- intoxicatii;

- afectiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se insoteste de hipertensiune arteriala datorita descarcarilor de catecolamine;

- teleangiectazia familiara Rendu-Osler, afectiune in care hemoragia este multifocala uneori insa manifestandu-se numai la nivelul septului.

Diagnosticul epistaxisului este evident in timpul sangerarii si este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:

1. anamneza;

2. localizarea:

anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioara, afectiuni infectioase etc.;

posterior: hipertensiune arteriala, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc;

difuze: diateza hemoragica, tulburari de coagulare, boala Osler etc.

3. masurarea tensiunii arteriale;

4. efectuarea coagulogramei;

5. posibil:

consultul internistului;

efectarea unei radiografii de nas, sinusuri sau baza de craniu, tomografii computerizate( daca se impune).

Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei;

- tratamentul socului hemoragic;

- tratamentul afectiunii cauzale.

Tratamentul simptomatic consta in:

- asigurarea unui mediu linistit;

- bolnavul este rugat sa respire pe gura, sa stea in pozitie sezanda, usor aplecat, cu fata in jos;

- comprese reci sunt puse pe dosul nasului si in regiunea occipitala;

- compresiune digitala pe regiunile alare de cateva minute (cel putin10-l2 minute).

Odata oprita hemoragia, se va recomanda pacientului sa evite efortul fizic, baile calde, aplecarea capului pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp.

Tratamentul local urmareste oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate in zona afectata. El se poate practica in conditii de cabinet. Dupa aprecierea starii generale si a bilantului circulator (masurarea tensiunii arteriale), se aseaza bolnavul pe scaunul de consulatie sau pe pat, daca are tendinta la lipotimie, dupa care este invitat sa-si sufle nasul deasupra unei tavite renale, fiecare nara in parte, eliberand astfel fosele nazale de cheaguri de sange. Dupa aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale si a stabili exact locul epistaxisului. Dupa anestezia si o vasoconstrictie locala cu Xilina 1-2 %, Efedrina 1% ( daca ne permite afectiunea pacientului) sau Xilocaina 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perla de nitrat de argint, sau solutie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.

La ora actuala oprirea hemoragiei se poate efectua si cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut insa in vedere ca nu este indicata cauterizarea acelorasi zone pe ambele fete ale septului, intrucat prin aceasta manopera defectuos aplicata se produc perforatiile septale.

Daca nu se obtine oprirea hemoragiei prin maneverele descrise, atunci trebuie aplicat tamponamentul anterior sau dupa caz tamponamentul posterior sau chiar alte manevre chirurgicale.

Tamponamentul anterior se practica in mod optim cu ajutorul unei pense lungi, in cioc de barza (tip Lubet-Barbon), introducand in fosa o mesa de tifon imbibata in oleu eucaliptolat sau gomenolat 1%.Mesa trebuie sa aiba 70 cm lungime si 1cm latime. Se confectioneaza din tifon indoit in 2-3 straturi de-a lungul mesei.Introducerea in fosa efectuata sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal (rinoscopie anterioara), trebuie inceputa cat mai posterior si superior, apoi posterior si inferior si de acolo se progreseaza anterior, sub forma de armonica, pana cand se ajunge la narine. Pentru a impiedica caderea capatului mesei in faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capatul, ci o bucla, deci mesa va fi prinsa in pensa prima data la aproximativ 10 cm de capat. Dupa efectuarea tamponamentului se controleaza faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea ca epistaxisul s-a oprit si nu continua posterior. Daca insa dupa 5-l0 min hemoragia continua in faringe, tamponamentul trebuie refacut cu introducerea mesei mai posterior. Tamponamentul se termina prin aplicarea la narine a unui capastru (prastie), confectionat din fasa, ce inconjoara craniul si se leaga posterior, avand sub narine un cosulet cu vata, executat prin efectuarea a doua noduri la distanta de 5 cm unul de altul. Tamponamentul se mentine 48 ore, dupa care se indeparteaza. Daca hemoragia se reproduce si dureaza peste 15 minute, este necesara retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, intrucat exista riscul de aparitie a unei sinuzite sau otite.

Daca tamponamentul anterior corect facut nu a reusit sa opreasca hemoragia este necesara efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil si are indicatii rare. El consta in introducerea unui tampon de tifon in rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale si face oficiul de dop la acest nivel. Tamponul este confectionat dintr-o bucata de tifon impaturita pana la dimensiunile cavumului (un cub cu latura de 3 cm), legat cu o mesa de tamponament anterior la mijlocul ei. Pentru tamponare se introduce o sonda subtire de cauciuc (Nlaton) pe fosa sangeranda, se prinde capatul ei cu pensa in momentul aparitiei in faringe si se scoate pe gura. Se leaga de acest capat, cu ata, extremitatile mesei ce inconjoara tamponul si se trage sonda inapoi. Tamponul va patrunde in cavitatea bucala, apoi va trebui condus in cavum cu ajutorul degetului medicului. In mod obisnuit el va agata valul si-l va impinge in rinofaringe, unde risca sa se necrozeze (accident grav). Din acest motiv, medicul va introduce degetul inapoia valului si-l va trage inainte, astfel ca tamponul sa alunece posterior de val pana in rinofaringe. Se va fixa in aceasta pozitie prin legarea capetelor de mesa intre ele, pe deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca sa nu poata patrunde in narina. Celelalte indicatii sunt intocmai ca la tamponamentul anterior.

Intrucat aceste manevre hemostatice sunt dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat si asa intr-o stare psihica deosebita, s-a incercat gasirea altor modalitati de oprire a hemoragiei, mai putin traumatizante si astfel se poate utiliza cu succes in hemoragiile medii, buretele de fibrina sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonasele hemostatice umflate sau umplute cu apa. Actualmente se utilizeaza Merocelul, un burete higroscopic, care prin imbibarea cu ser fiziologic se destinde si produce hemostaza prin compresiune fara a provoca necrozarea mucoasei.Tamponamentul anterior se mentine 48-72 ore, perioada in care nu se produce alterarea mucoasei nazale.

In epistaxisurile grave care nu pot fi stapanite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior si unde viata pacientului este in pericol, se poate practica ligatura vasculara. In functie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne in fosa pterigopalatina sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidean, deasupra emergentei arterei linguale.

In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler, deseori tratamentul local si general este insuficient datorita multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandata, acolo unde hemoragia persista, excizia mucoasei sangerande si efectuarea unui transt cutanat, utilizandu-se tehnica lamboului liber (dermoplastia tip Saunder).

In teritoriu, la nivelul cabinetului medical se recomanda:

a) in cazul hemoragiilor usoare:

toaleta fosei nazale prin evacuarea chegurilor de sange( suflatul nasului pana la eliminarea acestora si reluarea tranzitului aerian nazal;

compresiunea narinei hemoragice pana la oprirea sangerarii( in conditii normale, cand nu exista tulburari de coagulare, aproximativ 10 min;

administrarea de hemostatice;

recomandari privind regimul de viata in urmatoarele 48-72 ore.

b) in cazul hemoragiilor medii:

toaleta fosei nazale hemoragice;

tamponament nazal cu vata, fragmente de Gelfoam, fibrina, mesa de tifon sau fragment de Merocel;

indrumarea pacientului spre cel mai apropiat cabinet medical ORL, centrul de diagnostic sau sectie ORL;

c) in cazul hemoragiilor grave:

se asigura o hemostaza printr-un tamponament nazal provizoriu;

se prinde o cale venoasa pentru a asigura posibilitatea unei perfuzii sau transfuzii, in cazul unui soc hipovolemic;

se transporta ( ambulanta) pacientul de urgenta intr-o unitate spitaliceasca, pentru tratament de specialitate, adica oprirea epistaxisului.