Rinologia (examenul nasului, foselor nazale si a sinusurilor paranazale)

RINOLOGIA

(EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE SI A SINUSURILOR PARANAZALE)

I. EXAMENUL SUBIECTIV, anamneza sau interogatoriul va pune in evidenta sindroamele rinologice.

a)     

Sindromul obstructiv, manifestat prin jena in respiratia nazala, respitatie bucala, anosmie si

voce nazonata.

b) Sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a proiectiei superficiale a sinusurilor anterioare ale fetei sau la baza craniului, in cazul sinusurilor posterioare. Durerile 232f57c pot iradia in diferite alte regiuni: tampla, ceafa, orbita, dinti. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (cand aerul mai rece determina senzatii neplacute in fose sau chiar durere), sau anestezie, cand se creaza impresia subiectiva de obstructie nazala, desi fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simtit de subiect.

c) Sindromul secretor, bolnavul poate acuza rinoree seroasa (alergie sau inflamatii virale), mucoasa (inflamatii cronice), mucopurulenta (cea mai frecventa), sanghinolenta (tumori, inflamatii), crustoasa (ozena) sau rinolicvoree (LCR scurs prin fistule congenitale sau traumatice).

d) Sindromul senzorial, consta in tulburari ale simtului olfactiv. Pot fi cantitative: hiposmia si anosmia (respiratorie in obstructia nazala, nervoasa in nevrite), hiperosmia (mai rara), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) si cacosmia (perceperea unui miros urat ce nu provine din exterior, subiectiva la cei cu sinuzite cronice si obiectiva la ozenosi).

e) Sindromul vascular, congestie in inflamatiile acute, cronice, staza; anemie dupa aplicarea de vasoconstrictoare. Epistaxisul, care se manifesta, ca o scurgere de sange pe orificiile narinare, uneori numai prin faringe, de unde sangele poate fi scuipat, inghitit sau aspirat.

II. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia se adreseaza atat piramidei nazale cat si fetei in general. Se inspecteaza regiunea atat in repaos cat si cerand bolnavului sa execute anumite miscari cu muschii mimicii, pentru a depista o paralizie faciala (sa se incrunte, sa ridice sprancenele, sa stranga pleoapele, sa arate dintii, sa fluiere, sa-si umfle obrajii). Piramida nazala poate avea forme diferite in raport de sex, rasa dar vom considera malformatii acele modificari care au un aspect inestetic: deviatii laterale, nasul in sa, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afectiuni intalnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice.

. 4 Examinarea nervului facial (VII)

2. Palparea : se palpeaza regiunea cu delicatete, pe rand pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatica , durere in punct fix, crepitatii gazoase in emfizemul subcutanat sau crepitatii osoase in fracturi. Mobilitatea anormala a piramidei in jumatatea sa superioara este semn sigur de fractura.

Proiectia superficiala a sinusurilor fetei poate deveni dureroasa la palpare in caz de sinuzita acuta. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de electie, unde durerea provocata este maxima. Astfel, sinusul frontal se palpeaza la nivelul unghiului supero-intern al orbitei si secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).

Celulele etmoidale anterioare se palpeaza in unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul maxilar sunt doua puncte: fosa canina (depresiunea situata imediat inapoia bosei canine, ce corespunde radacinii caninului superior) si orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior).

Tumorile sinusurilor pot provoca deformari ce se palpeaza ca senzatie de duritate.

. 5 Sinusurile anterioare ale fetei

Este utila cercetarea sensibilitatii cutanate la nivelul fetei, care se face cu ajutorul unei scame de vata ce se plimba pe tegument, cerand bolnavului (care are ochii inchisi) sa spuna ori de cate ori simte vata si sa faca atii intre puncte simetrice dreapta-stanga. Hipoestezia sau anestezia tegumentara poate fi determinata de afectiuni neurologice sau O.R.L., tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse in endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.

1. Examenul endocavitar

a) Narinoscopia este metoda prin care se examineaza vestibulul nazal. Acesta este partea cea mai anterioara si inferioara a foselor nazale si este captusit cu tegument care prezinta fire de par (vibrise) si glande sebacee.

. 6 Tehnica narinoscopiei

Tehnica: se proiecteaza lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor), mana medicului se sprijina cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridica varful piramidei nazale. Se observa astfel vestibulul nazal care comunica larg cu fosele nazale. In mod patologic putem vedea: atrezie (congenitala) sau stenoza (dobandita de obicei posttraumatic), corpi straini, secretii nazale, afectiuni dermatologice (foliculita, furunculi, eczeme, tumori), deviatia portiunii cartilaginoase a septului nazal.

b) Rinoscopia anterioara examineaza cavitatile foselor nazale.

Fosa nazala este o cavitate aplatizata in sagital. Peretele intern, septul nazal, este rareori si median, prezinta in partea antero-inferioara o zona bogat vascularizata, cu vase superficiala si fragile, pata vasculara Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal si neted. Peretele anterior este ingust, practic redus la un sant ce rezulta din unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele superior este si el ingust, santul olfactiv, corespunzator lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare galbuie si prezinta receptorii olfactivi. Peretele posterior are o portiune superioara ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal si o portiune inferioara ce comunica larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos si prezinta 3 formatiuni osteo-mucoase denumite cornete, inserate cu marginea externa de-a lungul fosei. Marginea lor interna este libera in lumenul fosei. Fata superioara priveste si intern si este convexa, cea inferioara este orientata si extern si este concava. Extremitatea anterioara a cornetelor este mai voluminoasa si se numeste cap, cea posterioara este mai mica si se numeste coada. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic.

Sub fiecare cornet exista un sant denumit meat. In meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal. In meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale fetei: sinusul frontal in partea cea mai anterioara a meatului, celulele etmoidale anterioare si sinusul maxilar. In meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale fetei, celulele etmoidale posterioare si sinusul sferoidal.

Mucoasa care captuseste fosele nazale este rosie, umeda, avand structura de mucoasa respiratorie, cilindric-ciliata cu multe glande mucoase.

. 7 Cornetele nazale (sectiune sagitala) . 8 Riniscopie anterioara

Tehnica : se proiecteaza lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mana stanga a medicului este asezata pe capul bolnavului pentru a-l fixa, in mana dreapta medicul tine speculul nazal ale carui valve le introduce in vestibul dupa care deschide valvele prin apropierea usoara a manerelor. Dupa directia luminii si a privirii deosebim 2 incidente:

Incidenta orizontala, cand speculul trebuie sa ridice putin varful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferioara a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea in meatul inferior, seul fosei si portiunea inferioara a septului.

Incidenta oblica, care se obtine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, partial meatul mijlociu si portiunea corespunzatoare a septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se gaseste etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi vazut la rinoscopie, intrucat marginea libera a cornetului mijlociu se aprpie de sept, lasand un spatiu ingust (fanta olfactiva), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.

. 9 Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidenta orizontala si oblica)

In mod patologic, fosa nazala poate prezenta un calibru prea stramt (deviatii de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor in rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia mucoasei (inflamatii), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi straini, secretii seroase, mucoase, mucopurulente, sange proaspat sau cheaguri, cruste, polipi, tumori.

Uneori rinoscopia anterioara este dificila din cauza secretiilor: vom cere bolnavului sa-si sufle nasul sau vom aspira secretiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este atat de importanta incat nu putem vedea decat partea anterioara a fosei; se vor aplica mese de vata sau stilete cu vata imbibata in vasoconstrictoare ( Adrenalina 1/1000, Efedrina 1-2%, Cocaina 5%) si dupa cateva minute fosele devin vizibile.

c) Rinoscopia posterioara : examineaza fosele nazale privindu-le dinspre faringe. Tehnica se descrie odata cu metodele de examinare ale faringelui.

d) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce in sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, in meatul inferior, intocmai ca la punctia sinusului maxilar. Sinusoscopul are o sursa de lumina puternica (bec cu halogen) tansmisa prin fibra de sticla pana in sinus. Alaturi de calea luminii exista o cale optica, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toti peretii sinusului si putem recolta fragmente de mucoasa pentru biopsie.

Chiar punctia sinusului maxilar, trepano-punctia sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezinta metode de explorare sinusala.

III. EXAMENUL FUNCTIONAL :

1. Functia respiratorie este explorata in practica prin rinohigrometrie. Se aseaza sub narinele bolnavului un apasator de limba, bolnavul expira deasupra acestuia. Se observa diametrele petelor de condens de pe suprafata acestuia precum si diferentele eventuale intre cele doua pete. Oglinda lui Glatzel a fost conceputa pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativa. Pentru date precise se pot folosi metode de exceptie ca: rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.

2. Functia olfactiva se exploreaza in mod uzual intreband bolnavul daca percepe mirosul de parfum, sapun, flori, alimente alterate, afumate, benzina si nu acizi, alcool care impresioneaza si terminatiile senzitive. Pentru expertiza sau cercetare exista aparate denumite olfactometre care pot aprecia acuitatea olfactiva in mod cantitativ. Hipo si anosmiile apar cel mai frecvent in afectiuni ce determina obstructia nazala dar si in nevrite olfactive (dupa gripa sau alte neuroviroze) ce au un prognostic functional rezervat.

. 10 Explorarea functiei olfactive

IV. EXAMINARILE DE LABORATOR SPECIALE :

1. Examenul radiologic

a)      Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze moi unde se cauta existenta fracturilor.

b)      Fosele nazale nu se apreciaza radiologic datorita complexitatii lor anatomice.

c)      Pentru sinusurile anterioare ale fetei, incidenta cea mai utilizata este menton-nas-placa, bolnavul fiind asezat cu fata in jos, cu gura deschisa, peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile trebuie sa aiba in mod normal o transparenta asemanatoare orbitei. Se pot vedea voalari (in sinuzite), distrugeri osoase (in tumori), linii de fractura, corpi straini radioopaci. Pentru sinusul frontal exista o incidenta speciala frunte-nas-placa.

d)      Pentru sinusurile posterioare se practica incidenta axiala a craniului Hirtz pe care apare baza craniului in intregime, inclusiv etmoidul posterior si sinusurile sfenoidale.

e)      Tomografiile efectuate in incidentele precedente aduc adesea pretioase detalii de structura osoasa, mai ales in efectuarea bilantului lezional in caz de tumora rinosinusala.

f)       Radiografiile de profil, radiografiile cu substanta de contrast introdusa in sinusuri (Lipiodol), sunt indicate in cazuri speciale. In ultimii ani a fost introdusa tomodensitometria computerizata si RMN.

. 11 - Sinuzita maxilara (imagine RMN)

2. Examenul bacteriologic :

Se preleveaza secretie nazala sau lichid de spalatura sinusala, se trimite la laborator pentru examen bacteriologic si antibiograma. In caz de sinuzita maxilara cronica, este bine a se cere si insamantarea pentru anaerobi. Secretia nazala se poate colecta dupa o provocare cu Iodura de potasiu pentru cautarea bacilului Hansen, in caz de suspiciune de lepra nazala.

3. Examenul citologic :

Se poate cerceta prezenta eozinofilelor in secretia nazala, ca un test pentru alergia nazala. Se pot sauta celule neoplazice in suspiciunea de cancer.

4. Biopsia :

Se poate executa din formatiuni tumorale nazale, din mucoasa nazala, dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de punctie, punctie-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat in solutie de Formol 10%.