Rinitele cronice: rinitele atrofice, tuberculoza nazala, sifilisul nazal, rinoscleromul

RINITELE CRONICE

Rinita cronica banala, este o afectiune des intalnita, fiind urmarea unor rinite acute frecvente, succesive, la care se adauga mentinerea unor conditii inflamatorii a unuia sau a mai multi factori favorizanti, cum ar fi: tratamente inadecvate ale rinitelor acute, infectii in vecinatate: sinuzite, amigdalita cronica, adenoidita cronica, iritatia cronica a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia, terenul deficitar (aviatminoze, hipertiroidismul, diabetul), afectiunile cardiace si circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor (vasoconstrictoare in exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale (praf), atmosfera excesiv de calda si uscata sau foarte rece si umeda.

Patogenia este reprezentata de o hiperemie cronica difuza a mucoasei nazale insotita de o infiltratie inflamatorie celulara, deseori edem. Se produce distrugerea cililor vibratil, concomitent cu aparitia d 757j98h e noi celule caliceale. La inceput aceste modificari sunt reversibile.

Simptomatologia este reprezentata de obstructia cailor aeriene" class="text">obstructia nazala, fluctuenta initial, alternand de la o fosa la alta, pentru ca in fazele avansate sa fie bilaterala si permanenta. Secretia nazala este mucoasa groasa, incolora si deseori purulenta in caz de infectii secundare. Catarul nazal deseori se manifesta printr-un hemaj permanent, deranjant, obligand in permanenta pacientul sa-si curete rinofaringele.Deseori aceasta simptomatologie se insoteste de rinolalie inchisa, epifora, dacriocistita secundara si faringita secundara. De cele mai multe ori bolnavul se simte obosit, cu presiune permanenta craniana, uneori cefalee, etc. Rinoscopia anterioara pune in evidenta o iritatie permanenta, congestia sau inflamatia mucoasei nazale, in special in jurul cornetelor, o hipertrofie a mucoasei, cu secretii mucoase ce se intind in panza, intre cornete si sept.

Diagnosticul, se bazeaza pe anamenza, examenul local al foselor nazale, ce evidentiaza o mucoasa pituitara hipertrofiata, congestionata, un lumen nazal ingust, sau o obstructie totala, care raspunde la decongestionantele nazale in cazul unei rinite cronice simple, dar nu reactioneaza in cazul rinitei cronice hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazala sufera treptat o transformare nodulara, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruanti, acestia dezvoltandu-se in special in jurul cornetului inferior. Uneori se constata o hipertrofie a cozilor de cornete, care se evidentiaza la rinoscopia posterioara, efectuata cu oglinda sau cu postrinoscopul.

Aceasta boala trebuie diferentiata de: o sinuzita, corpi straini nazali, infectii specifice nazale, adenoidita hipertrofica, alergia, granulomatoza Wegener, sau tumori nazale, care prezinta alta simptomatologie.

Tratamentul, poate fi conservativ si consta in eliminarea factorilor favorizanti, tratamentul afectiunilor endocrine, al bolilor dominante si administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%, aerosoli cu ape minerale sulfuroase, sau cu Propolis ( la persoanele nealergice), intermitent cu solutii cortizonice, vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit il prezinta cura heliomarina si sporturile care duc la calirea organismului.

Deseori se practica si interventii chirurgicale, care au rolul de a diminua obstructia nazala. Ele sunt axate in special pe cornetul inferior, incercand reducerea marimii acestuia prin turbinectomie,practicata fie cu bisturiul sau prin criocauterizare, agenti sclerozanti, Laser.

Rinita de sarcina se caracterizeaza printr-o obstructie nazala, congestia mucoasei si secretii nazale seroase sau seromucoase. Se instaleaza de obicei in partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza conditiilor in care apare, dar de obicei dispare dupa nastere.

Rinitele atrofice

Rinita uscata anterioara (sicca anterior) se datoreaza unei fibroze periglandulare urmata de o metaplazie a epiteliului ciliat, avand drept urmare atrofia mucoasei, insosita de senzatia de uscaciune, iritatie si formarea de cruste care insa nu sunt mirositoare. Uneori pacientii prezinta si o mica hemoragie. Aceasta afectiune se instaleaza la persoanele expuse la diferente mari de temperatura, agenti chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite in exces,precum si in urma unor interventii chirurgicale.

Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul local nazal care evidentiaza fie o mucoasa palida, uscata, fie o mucoasa ingrosata, cu aspect granular, sau o perforatie de sept.

Tratamentul consta in aplicarea de picaturi uleioase (vitamina A), vaporizari cu ape iodurate, cura heliomarina si eventual interventii reparatorii (inchiderea perforatiei septale ).

Rinita atrofica si ozena

Sunt afectiuni in care pe langa atrofia mucoasei, se instaleaza si o atrofie a scheletului cornetelor. Diferenta intre cele doua entitati este aceea, ca la prima nu se constata prezenta mirosului dezagreabil, simptom intalnit in ozena.

Patogenia nu este bine cunoscuta,dar probabil este multifactoriala. Ea apare mai ales la sexul feminin, la pubertate si este mai frecventa la orientali fata de albi, fiind foarte rara la rasa neagra. Din punct de vedere geografic se constata o concentrare in estul Europei si in India.In aceasta afectiune, fosele nazale sunt foarte largi, datorita atrofiei mucoasei nazale si a scheletului nazal.Glandele si fibrele nervoase senzoriale degenereaza, epiteliul respirator sufera o metaplazie scuamoasa, iar sistemul mucociliar este distrus. Secretile nazale sunt descompuse de bacterii producatoare de enzime proteolitice.

Se cunosc drept factori care favorizeaza instalarea atrofiei ca fiind: alimentatia carentata din copilarie, profesiile care expun omul la factori toxici precum: sticla, lemn, asbest. Simptomatologia este caracterizata de prezenta unor cavitati nazale largi, pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maronii, care sunt foarte fetide si care, odata extrase, evidentiaza largimea foselor nazale.Mucoasa este atrofica, uscata (datorita fibrozei subepiteliale), iar cornetul inferior este atorfic.In ozena se gasesc secretii fetide si cruste.Mirosul dezagreabil provoaca degradarea contacului social.Dupa ce, intr-o prima faza, bolnavul prezinta o cacosmie subiectiva, mai tirziu aceasta devine obiectiva.Datorita anosmiei pacientul nu simte mirosul pe care il are, insa se ge de obstructie nazala.Boala se poate extinde la faringe si laringe, astfel incat crustele ce se aduna subglotic devin amenintatoare pentru viata.

Diagnosticul se bazeaza pe triada caracteristica ozenei: cruste galbene-verzui, fetide si care dupa detasare lasa niste fose nazale largi cu mucoasa atrofiata, concomitent cu atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici.

Aceasta boala trebuie diferentiata de: o sinuzita, corpi straini nazali, infectii specifice nazale, adenoidita hipertrofica, alergia, granulomatoza Wegener, sau tumori nazale, care prezinta alta simptomatologie.

Tratamentul, poate fi conservativ, cand se practica curatarea foselor nazale prin spalaturi nazale(cu apa de mare, apa sarata), cu stilete cu vata imbibate in solutii uleioase sau instilatii uleioase(solutie de glucoza 25% glicerinata, vitamina A uleioasa), toate acestea avand rolul de a elimina crustele urat mirositoare.S-au mai incercat, pentru cresterea activitatii glandelor mucoase, administrarea de iodura de potasiu, hormono-terapie (stilbestrol), local si general, vitamino-terapia locala, vaccinoterapia sau pensulatii ale mucoasei nazale cu substante iritante(Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescenta tranzitorie a mucoasei nazale si astfel a incetini procesul atrofic instalat la nivelulo pituitarei.Chirurgical, tratamentul ozenei consta in recalibrarea foselor nazale, fie prin practicarea unor procedee chirurgicale de impingere a mucoasei nazale de pe peretii laterali spre lumenul fosei nazale (prin autogrefe sau homogrefe cu cartilaj, ombilic, ciment de oase sau utilizand diferite materiale precum acrilatul, siliconul), fie prin interventi chirurgicale de deplasare a peretilor laterali printr-o rotatie interna spre sept (tehnicile Lautenschlger, Udrescu-Firica).Multitudinea atitudinilor terapeutice demonstreaza imposibilitatea vindecarii bolii, reusind numai ameliorarea simptomatologiei.

Rinitele cronice specifice

Tuberculoza nazala

Etiologia este reprezentata de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu virulenta scazuta, insamantat prin grataj nazal, iar sursa de infectie poate fi un membru al familiei suferind de tuberculoza pulmonara.

Patogenia este reprezentata de celule mari mononucleare ale sistemului reticulo-endotelial care se agluineaza in jurul bacilului formand o celula giganta multinucleara. Mai multe asemenea celule vor forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera, pentru ca mai apoi sa se acopere ede cruste. Fiind avascular in centru se poate produce necroza, care va da nastere la cazeum.

Tuberculoza nazala se poate manifesta sub mai multe forme clinice:

Lupusul vulgar care reprezinta o infectie tuberculoasa in prezenta unui organism rezistent imunologic (forma proliferativa). Simptomatologia este caracterizata de prezenta unor noduli rosietici localizati in vestibulul nazal, aspect de vestibulita, infectie intalnita mai ales la tineri, aspect granulomatos sau de ulceratie pe cornete, perforatia septului.Vindecarea se realizeaza prin aparitia unui tesut granulomatos care in final poate duce la aparitia unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor cartilaginoase, orificiul nazal stenozandu-se. Sechelele necesita chirurgie plastica.

Tuberculomul este o pseudotumora, bacilul fiind mai agresiv iar leziunile sunt predominant productive.

Tuberculoza ulcero-cazeoasa apare ca si forma precedenta la persoane cu tuberculoza pulmonara, germenii avand o virulenta crescuta si actionand pe un teren tarat. Ulceratiile afecteaza regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt distructive si au o evolutie grava.

Tuberculoza osoasa nazala se manifesta ca o forma extrapulmonara si duce la fistule cronice.

Diagnosticul anamneza, examinarea clinica, examinarile bacteriologice si biopsie.

Tratamentul tuberculozei se face in colaborare cu ftiziologul, iar medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul, Pirazinamida, Streptomicina , administrate in diferite scheme. Mediudo-tumora, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile sunt predominant productive;

Medicul ORL-ist supravegheaza vindecarea afectiunilor si eventual efectueaza interventii chirurgicale cu rol in asigurarea permeabilitatii foselor nazale.

Sifilisul nazal

La nivelul nasului apar doua forme:

a)      forma congenitala descrisa la rinitele copilului;

b)      forma dobandita, care se poate prezenta in toate cele trei stadii:

-stadiul I care se instaleaza la 3-6 saptamani de la contagiune si se manifesta sub forma sancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroasa, care se ulcereaza fara a fi dureroasa. Ganglionii submandibulari si preauriculari sunt hipertrofiati. Afectiunea se poate instala in urma maltratarii instrumentale a tegumentului si mucoasei nazale;

-stadiul II se manifesta la 6-9 saptamani de la contagiune sub forma unui catar prelungit, ce determina fisuri narinare, iar pacientul prezinta la rinoscopie niste placi mucoase, ca niste membrane opaline pe fond congestionat. Acelasi aspect il intalnim si in cavitatea bucala sau faringe. Concomitent bolnavul prezinta adenopatie generalizata si eruptie rozeoliforma.

-stadiul III se manifesta la 1-5 ani dupa contagiune si imbraca aspectul de goma. De obicei afectiunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcereaza producand perforatia septului. Deseori sunt afectate si restul oaselor de la baza nasului producandu-se un crater aton care se vindeca greu si cu cicatrici dezastroase datorita prabusirii piramidei osoase, nasul luand aspectul de nas in sa. Cand sunt afectate si cartilagile alare, columella, buza superioara deformandu-se, nasul poate fi distrus complet.

Goma palatului dur duce la comunicare intre fosele nazale si cavitatea bucala, iar leziuni anatomice si functionale grave se pot instala in formele sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, inconjurate de tesut scleros.

Secretia nazala mucopurulenta insotita de obstructie nazala si cefaleea sunt simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii.

Diagnosticul pozitiv consta in identificarea Treponemei pallidum in primele doua stadii, teste serologice ( negative in primul stadiu), biopsie sau proba terapeutica

Tratamentul este de competenta dermato-venerologului si consta in penicilioterapie sistemica si tratament local nazal ( indicatia ORL-stului).

Sarcoidoza, boala Besnier-Boeck- Schaumann se manifesta ca niste noduli rosi-albastrii care afecteaza mucoasa nazala, uneori maronii insotiti de infiltrarea pielii nasului si a fetei. Din punct de vedere histologic se aseamana cu tuberculoza, diferenta fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali sunt afectati, fiind mariti de volum. Leziuni asemanatoare prezinta si mucoasa uveala, faringiana, laringiana, traheala, prezinta granulatii rosii- palide pe zone. Ochii, glandele lacrimale si salivare sunt afectate in 5-25% din cazuri.

Patogenia este incerta si pare a fi o reactie granulomatoasa a celulelor epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar.

Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim care este pozitiv in 80% din cazuri, in timp ce testele la tuberculina sunt negative si a examenul histologic al ganglionilor prelevati chirurgical. Trebuie diferentiata de tuberculoza.

Tratamentul consta in administrare de steroizi, dar trebuie condus de internist.

Rinoscleromul este o afectiune ce se intalneste mai ales in estul Europei, nordul Africii, America centrala si de sud si Asia.

Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscuta si ca bacilul Frisch. Boala se manifesta ca o rinita atipica cu secretii purulente si cruste, dupa care apar niste infiltrate nodulare, care cresc, ingustand treptat fosele nazale datorita hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afectiunea se poate extinde si la faringe si laringe, periclitand viata pacientului. Nasul pacientului se deformeaza luand un aspect tapiroid.

Diagnosticul se pune pe baza biopsiei si a examinarilor microbiologice. Afectiunea trebuie diferentiata de tuberculoza, sifilis, sarcoidoza, micoze si boala Hodgkin.

Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel mai adesea se administreaza Rifampicina.

Lepra este o boala ce exista mai ales in tarile tropicale si subtropicale si care se manifesta prin ingrosarea nodulara a vestibulului nazal, existenta crustelor, secretii fetide, ulceratii care sunt urmate de lichefierea structurilor de sustinere, faciesul pacientului luand un aspect leonin.

Afectiunea este provocata de Mycobacterium leprae ( Hansen).

Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, existenta si a altor zone afectate, precum si leziuni neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile si reactia la lepromina, fac parte din investigatii.

Tratamentul este de lunga durata si consta in administrarea de diaminodiphenylsulfone si tuberculostatice.

Rolul medicului de familie sau generalist este:

a indruma pacientul la medicul specialist ORL pentru stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice;

a efectua tratamentul specific recomandat de medicul ORL;

a supraveghea evolutia pacientului in timpul tratamentului;

a propune eventual la indicatia medicului ORL, schimbarea conditiilor de mediu de la domiciliu si locul de munca a pacientului, factori care pot intretine sau agrava evolutia bolii.